摘要
输尿管结石是我国最常见的泌尿外科疾病之一。药物排石作为一种非侵入性、无创性的治疗手段，其有效性和安全性被患者广泛接受，是输尿管小结石的主要治疗方法。祖国传统医药中研制的治疗输尿管小结石的中成药，因其具有多靶点药理治疗和整体调节作用，在促进结石排出、缓解症状及预防复发方面具有良好的临床疗效。本文就近年来中成药在治疗输尿管小结石中的临床应用与研究进展，按辨证分型将其分为清热利湿通淋类、理气活血排石类、补肾化石类及通淋止痛类四大分型，分别阐述其代表药物的作用机制及临床疗效，旨在为临床合理使用中成药排石提供参考和诊疗依据。
泌尿系结石是尿液中晶体物质与有机基质异常沉积所形成的病理性产物，是全球常见的泌尿系统疾病。据统计，欧美地区泌尿系结石的发病率为1%~20%，我国发病率约为1%~5%，南方地区可高达5%~10%[1]。输尿管结石是引发肾积水、肾功能损害的主要原因之一。直径小于6 mm的输尿管小结石，通常采用药物排石、增加饮水量及适度运动等非手术方式治疗。其中，中成药因其整体调节、不良反应小、疗效确切等优势，在促进结石排出、缓解症状及预防复发方面发挥着重要作用[2]。中医药治疗泌尿系结石历史悠久，现代中成药通过制药工艺优化传统方剂，结合药理学研究，逐步明确其在抗炎、利尿、解痉、抑制结晶形成等方面的作用机制[3]。目前，临床治疗输尿管小结石的中成药种类繁杂，作用机制与疗效存在差异，需系统梳理为临床应用提供依据。本文旨在综述当前中成药在输尿管小结石治疗的应用现状与研究进展，为临床提供科学参考。
1 中医对泌尿系结石的认识
中医学将泌尿系结石归为“淋证”范畴，其中以“石淋”“砂淋”最为相关，“石淋”及治疗记载最早见于《神农本草经》。魏晋时期石淋治疗以单方为主，至唐代逐步发展为复方制剂，孙思邈在《千金要方》中记载的石韦汤奠定了中医治疗结石的方剂基础。
现代中医学家普遍认同“肾虚为本，湿热蕴结下焦为标”的核心病机。《诸病源候论·石淋候》明确提出：“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客沙石。肾虚为热所乘，热则成淋。”结石形成的关键在于肾虚失养、湿热内蕴；结石作为有形实邪，又会进一步阻滞气机、影响气血运行，导致瘀血内生，加重腰腹疼痛、肾积水等症状。
中医药治疗输尿管结石强调辨病与辨证相结合，依据临床证型分为肾虚湿热证、湿热下注证（湿热蕴结证）、气滞血瘀证、脾肾气虚证（肾阳虚证）四类，对应清热利湿通淋、活血化瘀行气、健脾益肾消石等治疗法则，并注重个体化辨证论治。本文基于上述证型分类，系统阐述各类证型代表性中成药的作用及机制。
2 中成药在输尿管小结石中的应用
基于中医辨证论治理论，结合临床用药实践，可将治疗输尿管小结石的常用中成药分为清热利湿通淋类、理气活血排石类、补肾化石类及通淋止痛类，针对不同证型特点发挥协同治疗作用，以下分述其代表药物的临床应用及机制研究结果。
2.1 清热利湿通淋类
该类药物主要针对肾虚湿热证与湿热下注证，具有清利下焦湿热、利尿通淋的功效，适用于结石伴尿频尿急、尿道灼热、小便黄赤、舌红苔黄腻等症状。代表药物有排石颗粒、广金钱草总黄酮胶囊。
排石颗粒由连钱草、车前子、关木通等多味中药组成，具有清热除湿、通淋排石之效，临床常用于治疗腰腹疼痛、排尿不畅或伴血尿的输尿管结石患者。临床研究证实，体外震波碎石术后14 d，单用坦索罗辛患者的结石排净率仅为16%，而排石颗粒联合坦索罗辛治疗组的结石排净率达34%，显著提高清除效果，同时缩短血尿持续时间，降低刺激性疼痛及血清C反应蛋白（CRP）、白细胞介素（IL）-6等炎性因子水平[4]。研究显示，即使单药应用，排石颗粒也表现出明确疗效：输尿管软镜碎石术后单用排石颗粒的患者，残余结石清除率从55.56%提升至95.56%，且腹部绞痛、血尿等症状及肾积水、恶心呕吐等并发症发生率均显著降低[5]。
广金钱草总黄酮胶囊是以广金钱草提取物为核心成分，具有清热祛湿、利水通淋排石功效，适用于中医辨证属湿热蕴结证的患者。研究显示，广金钱草提取物可降低肾结石模型大鼠的血清尿素氮、血肌酐水平，抑制肾组织草酸钙结晶沉积，保护肾小管细胞；通过升高还原型谷胱甘肽、超氧化物歧化酶含量，降低丙二醛水平，减轻肾间质慢性炎症，从而实现肾功能保护作用[6]。随机对照研究表明，使用广金钱草总黄酮胶囊的试验组28 d排石率达52.8%，显著高于对照组的22.2%，其在改善尿道灼热、腰痛、血尿等中医证候方面优势明显[7]，机制与其抗炎、镇痛及抗菌作用密切相关[8]。
药理学研究揭示了该类药物的作用机制：连钱草可缓解输尿管痉挛、实现碱性溶石，并抑制草酸钙晶体生长聚集；广金钱草总黄酮能促进利尿，与尿液钙离子结合降低尿钙浓度，抑制一水草酸钙结晶生成[9]，还可通过增加尿液中凝血酶原片段-1含量抑制结石形成[10]；车前子可减少草酸钙晶体形成并保护肾功能；忍冬藤减轻炎症损伤；木通促进电解质排泄增强利尿效果；甘草则通过解痉镇痛、抑制致痛及炎症因子发挥协同作用[11-12]；石韦可增加大鼠尿中草酸钙结晶排泄，加速结石排出[13]。
2.2 理气活血排石类
该类药物针对气滞血瘀证，以疏肝理气、活血消癥为核心作用，适用于结石久滞体内、症状反复发作，影像学提示结石表面粗糙或伴炎性包裹，患者的常见临床表现为腰部刺痛、血尿、舌质紫暗、脉弦涩。代表药物有肾石通颗粒、尿石通丸。
肾石通颗粒由金钱草、王不留行、丹参等组成，兼具化石排石、消炎解痉、活血止痛功效，尤其适用于输尿管小结石伴肾积水或结石局部粘连者。动物实验证实，该药物能够改善草酸钙结石模型大鼠的肾脏组织损伤，降低血清肌酐、尿素氮水平及尿液草酸、钙离子浓度，升高尿液pH值，从而发挥明确的治疗作用[14]。临床病例观察显示，肾石通颗粒治疗输尿管结石的疗效显著且无明显不良反应[15]。单用肾石通颗粒治疗输尿管下段结石2周，排石率为62.37%；而与坦索罗辛联用后排石率提升至89.58%，同时还能缩短排石时间，降低肾绞痛发生率[16]。此外，该药物对碎石术后肾损伤具有保护作用，可显著降低血清同型半胱氨酸、β2-微球蛋白水平，术后肾功能异常率及复发率均显著低于对照组[17-18]。
尿石通丸含广金钱草、海金沙、枳实等成分，通过强化输尿管蠕动、增加尿量缓解尿痛血尿症状，对输尿管下段结石及体外震波碎石术后辅助排石效果显著。研究显示，体外震波碎石术后使用尿石通丸患者的结石排净率达92.11%，显著高于无药物辅助组的71.05%；同时肾绞痛发生率及膀胱刺激征发生率均明显降低[19]，提示其在缓解排石过程中炎症反应的重要作用。
该类药物的作用机制与组方特点密切相关：在广金钱草利尿通淋的基础上，加入牛膝、瞿麦等活血通瘀成分。牛膝总皂苷可利水通淋、活血通经，显著减轻急性炎症反应并改善血液流变性[20]。枳实通过降低脾组织中IL-1β和肿瘤坏死因子（TNF）-α水平调控炎症反应，减轻细胞损伤[21]。丝瓜络则可降低组织肿胀及肉芽肿形成，发挥抗炎效果[22]，多成分协同实现活血通瘀、利尿通淋的排石作用。
2.3 补肾化石类
该类药物针对脾肾气虚证，以补肾益气、温阳化石为核心功效，适用于泌尿系结石久不排出、肾功能轻度减退或体外碎石后残余碎片的患者，尤其适合老年及体虚人群，常见症状为结石反复发作、腰膝酸软、畏寒肢冷、夜尿频多、舌淡苔白。代表药物有五淋化石丸、补肾化石汤。
中医理论对肾虚与结石形成的关联早有论述。《中藏经》记载：“砂淋者，此由肾气弱、虚伤其气、邪热渐强、结聚成砂。益肾者水也，咸归于肾，咸积于肾、水留于下、虚热日甚、煎结而生”，《诸病源候论》亦强调“肾主水，水结则化为石”，均指出肾虚是结石形成的根本病机之一。
五淋化石丸由广金钱草、海金沙、琥珀等组成，兼具脾肾双补、化石止痛功效。随机对照研究显示，输尿管结石碎石术后使用五淋化石丸的治疗组总有效率达92.5%，高于枸橼酸氢钾钠对照组的75.0%，在缓解肾绞痛、发热、血尿等并发症方面优势显著[23-24]。机制研究表明，该药物可增加尿流量升高结石上部流体静压，促进输尿管平滑肌收缩蠕动，加速结石排出；其中琥珀成分发挥镇痛作用，金钱草、海金沙等则通过清热利湿改善症状[25]。
补肾化石汤以核桃仁、鳖甲为君药补肾固本，配伍鸡内金、海金砂等通淋排石。研究显示，该药物治疗输尿管微小结石的排出率及症状体征消失总有效率高达98.33%，对腰腹疼痛、尿血等症状的改善率达88.0%~96.7%[26-27]。药理学研究证实，补肾化石汤可通过调节雌激素信号通路，改善肾脏氧化应激及肾小管上皮细胞凋亡，调控雌激素受体2、红细胞沉降率、B淋巴细胞淋巴瘤-2（Bcl-2）、Bcl-2相关X蛋白（Bax）等基因和蛋白的异常表达，发挥抗结石形成作用[28]。
该类药物的组方思路紧扣“肾虚为本”的病机，在利尿通淋基础上强化补肾护肾作用：五淋化石丸中鸡内金可抑制氧化应激，减轻肾小管上皮细胞损伤，降低肌酐、尿素氮水平保护肾功能[29]；黄芪中的胆碱和甜菜碱能兴奋中枢神经，改善肾脏血液循环增强排泄功能[30]。补肾化滞颗粒中胡桃仁、鳖甲发挥核心补肾作用，药理研究证实，核桃仁等成分可提高阳虚小鼠抗寒能力及机体兴奋性[31]；鳖甲则通过下调肾间质纤维化相关蛋白及mRNA表达，促进间质细胞凋亡、抑制增殖，实现肾脏保护[32]，形成“活血补肾、利水通淋”的协同治疗效应。
2.4 通淋止痛类
该类药物兼具利尿通淋与解痉止痛双重功效，主要用于肾虚湿热证、湿热下注证及气滞血瘀证合并疼痛的患者，核心作用为缓解上尿路结石引发的疼痛症状。代表药物有双金颗粒、宁泌泰胶囊。
双金颗粒由金钱草、海金沙、石燕等组成，具有清热利湿、活血散瘀、通淋排石功效，适用于输尿管结石伴局部压痛、叩击痛、腰腹痛及恶心呕吐的患者。药理学研究显示，该药物含129种活性成分，可作用于TNF、血管内皮生长因子（VEGF）、核因子E2相关因子2（Nrf2）等核心靶点，通过调控氧化应激及炎症相关通路发挥抗结石作用[33]。临床应用中，体外震波碎石术后联合双金颗粒与α受体阻滞剂治疗，可通过增加排石动力、减少输尿管阻力提高排净率，同时发挥抗炎消肿、调节免疫及修复损伤作用，降低并发症发生率[34]。
宁泌泰胶囊由四季红、三颗针、木芙蓉叶等组成，以清热解毒、利湿通淋为主要功效，常用于小便不利、淋漓涩痛、血尿及尿路感染的治疗[35]。进一步研究显示，该药物用于上尿路结石术后残余结石治疗时，4周结石排净率达91.6%，高于对照组的68.2%，12周总有效率达99.5%，高于对照组的89.4%，同时提高术后疼痛缓解率及白细胞转阴率[36]，为术后残余结石治疗提供有效方案。
该类药物的止痛功效源于特定成分的药理作用：双金颗粒中蒲黄提取物对物理及化学刺激引发的疼痛具有镇痛效果，其活性成分黄酮苷类、香蒲新苷发挥核心作用[37]；虎杖提取物则通过抑制丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）和细胞外信号调节激酶异常升高，抑制小胶质细胞活化实现镇痛[38]。宁泌泰胶囊中木芙蓉叶可有效缓解非特异性炎症引起的红、肿、热、痛，木芙蓉叶抗炎有效组分MFR-C作用最为突出[39]，镇痛与排石功效协同促进结石排出。
3 小结与展望
药物有效排石是输尿管结石治疗的重点与难点，中成药在该领域占据重要地位，辨证用药是提高排石率与治疗有效性的关键。中医上尿路结石的四类证型用药各有所侧重，同时临床应用中存在明显的药物交叉重叠特点。本文在系统梳理常用中成药时，可以看到排石组方多以广金钱草等清热利湿通淋类药物为核心，配伍清热药、活血化瘀药及补虚药，这与“石淋”理论相符合，并且与既往临床分型及用药规律一致。
目前我国临床治疗输尿管小结石的核心方案之一为中成药联合西医治疗，中成药常与α受体阻滞剂等西药协同，或与碎石术联用，可显著提高排石率、缩短排石时间，降低疼痛、血尿、感染等并发症发生率，减少结石复发[40-41]。药物的作用机制聚焦于抗炎抑菌、抑制结石晶体形成与聚集、促进输尿管蠕动及保护肾功能等方面，体现了多靶点、多途径的治疗优势。
中医药治疗结石历史悠久，中成药因疗效确切、使用方便、患者依从性好等优势具有广阔应用前景。随着现代药理学与临床研究的介入，中成药治疗泌尿系结石的理论基础、疗效及机制均得到进一步证实。然而，研究方案参差不齐、药物种类与剂量标准不统一等问题，也亟需高质量循证医学证据支撑。本文通过归纳四类核心中成药的研究数据与作用机制，为临床用药提供参考，未来研究应进一步明确中成药的临床定位，深入探索作用机理，为组方优化及临床规范化应用提供更可靠的依据。