摘要
目的：探讨自拟柴桂通脉方治疗下肢动脉硬化闭塞症（LEASO）寒凝血瘀证的有效性及安全性。方法：选取本院在2022年10月—2024年10月收治的LEASO患者120例，采用随机数字表法分为西药组和中药组，每组60例。西药组患者给与贝前列素钠片治疗，中药组患者采用自拟柴桂通脉方治疗。比较两组患者治疗后的临床疗效、血液流变学指标、纤维蛋白原（FIB）、6-酮前列腺素F1α（6-Keto-PGF1α）水平，踝肱指数（ABI）、中医证候积分、安全性评价。结果：治疗后，中药组临床总有效率为95.00%（57/60），高于西药组的78.33%（47/60），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、血浆黏度（PV）、FIB水平、中医证候积分较治疗前降低，中药组低于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的ABI、6-Keto-PGF1α水平升高，中药组高于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐和尿素氮水平差异无统计学意义（P>0.05）。结论：采用自拟柴桂通脉方治疗LEASO寒凝血瘀证，能够提高患者的临床效果，改善血液流变学指标，具有较高的安全性。
Abstract
Objective To explore the effectiveness and security of self-formulated Chaigui Tongmai formula in treating lower limb arteriosclerosis obliterans (LEASO) with cold coagulation and blood stasis syndrome. Methods From October 2022 to October 2024, 120 LEASO patients who visited our hospital were recruited and assigned into western drug group (60 cases) and Formula group (60 cases) via random number table. The western drug group adopted bepronil sodium tablets, while the Formula group adopted self-designed Chaigui Tongmai formula. The clinical efficacy, hemorheology, fibrinogen, 6-keto-prostaglandin F1α (6-Keto-PGF1α), ankle brachial index (ABI), TCM syndrome score, and security were evaluated. Results The Formula group had a total clinical effective rate of 95.00% (57/60), and was conspicuously higher than western drug group, which was 78.33% (47/60) (P<0.05). Both groups showed clear reductions in whole blood high shear viscosity, whole blood low shear viscosity, erythrocyte rigidity index, erythrocyte aggregation index, plasma viscosity (PV), fibrinogen (FIB), and TCM syndrome scores after treatment (P<0.05), with the Formula group being clearly lower than the western drug group (P<0.05). Both groups showed a conspicuous increase in ankle brachial index (ABI) and level of 6-Keto-PGF1α, with the Formula group being conspicuously higher than the western drug group (P<0.05). The alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), creatinine, and urea nitrogen between Formula group and western drug group (P>0.05). Conclusion The self-designed Chaigui Tongmai formula can improve the clinical efficacy of LEASO with cold coagulation and blood stasis syndrome, improve hemorheological indicators, and has high security.
下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO）主要由下肢动脉粥样硬化斑块形成，导致血管闭塞，导致肢体血液供应不足，引起疼痛、间歇性跛行等症状，严重影响患者的生活质量。LEASO一般多发生于中老年人，糖尿病、高脂血症、高血压病是LEASO的危险因素。动脉粥样硬化是LEASO的主要病因，临床表现为下肢间歇性跛行、疼痛等，严重影响患者的日常生活[1]。目前临床治疗下肢LEASO以西医为主，包括药物治疗和手术治疗等，但存在不良反应，导致患者疗效不佳[2]。随着中医药的发展，越来越多的中医方法被用于LEASO治疗，中医药具有多靶点性、不良反应小等优点。LEASO属中医“脱疽”“脉痹”“痹证”等范畴，病机主要为脉络瘀阻、阳气虚衰，治疗以通脉活血、益气温阳为主。自拟柴桂通脉方是由柴胡桂枝干姜汤、甘草干姜茯苓白术汤和麻黄细辛附子汤、黄芪桂枝五物汤加减化裁而成，具有温阳健脾、化瘀利湿之效。目前有关自拟柴桂通脉方治疗LEASO寒凝血瘀证的研究报道较少，本研究探究探讨自拟柴桂通脉方治疗LEASO寒凝血瘀证的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年10月—2024年10月我院收治的LEASO患者120例，随机分为西药组和中药组，每组60例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准（批准号：CZX2022-KY-015.1）。
表1两组LEASO患者的一般资料比较
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：1）西医诊断参考《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[3]，中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》中寒凝血瘀证[4]，主症为肢体疼痛、麻木、冷感、间歇性跛行，次症为患趾怕冷、颜色苍白冰凉、患趾肤色由苍白转为暗红等，舌质暗红、有瘀斑、苔白，脉沉涩。2）年龄>50岁；3）患者自愿参与并签署知情同意书。排除标准：1）肢体软组织感染者；2）腹主动脉及髂动脉闭塞等闭塞位置高者；3）肝、肾器官功能损伤患者；4）精神疾病患者。
1.3 治疗方法
两组患者均给予基础治疗，控制血压、血脂及血糖。均口服阿司匹林肠溶片（云南白药集团，国药准字H53021845）25 mg/次，3次/d。西药组：给予贝前列素钠片（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20083589，规格40 μg），40 μg/次，3次/d。中药组：给予自拟柴桂通脉方（柴胡18 g，桂枝12 g，黄芩12 g，天花粉12 g，炮姜12 g，淡附片12 g，细辛15 g，苍术12 g，桃仁10 g，当归10 g，茯苓12 g，黄芪60 g）治疗。由本院中药房煎药机统一煎药，1剂/d，分两次早晚饭后口服，每次200 mL。两组均连续治疗21 d。
1.4 研究指标
1.4.1 血液流变学指标及纤维蛋白原
使用全自动血液流变仪检测两组患者治疗前后的全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、血浆黏度（plasma viscosity，PV）及纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。
1.4.2 6-酮前列腺素F1α
采集患者晨起空腹静脉血5 mL，以3500 r/min离心10 min后取上清液，采用酶联免疫吸附法检测患者6-酮前列腺素F1α（6-Keto-prostaglandin F1α，6-Keto-PGF1α）水平。
1.4.3 踝肱指数（ankle brachial index，ABI）
用超声多普勒检测仪测量两组患者治疗前后的ABI。
1.4.4 中医证候积分
参照《中药新药临床研究指导原则》[5]评价患者治疗前后四种主要证候（肢体疼痛、麻木、冷感、间歇性跛行）评分，分值越高提示症状越严重。
1.4.5 临床疗效
参考文献[6]制定疗效评价标准，痊愈：中医证候积分减少率≥90%，临床症状，体征消失或基本消失；显效：70%≤证候积分减少率＜90%，临床症状，体征明显改善；有效：30%≤证候积分减少率＜70%，临床症状，体征均有好转；无效：证候积分减少率＜30%，临床症状，体征无明显改善，甚至加重。总有效率为痊愈、显效、有效例数之和占总例数的百分比。
1.4.6 安全性分析
检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）评估患者肝功能，检测肌酐、尿素氮评估患者肾功能。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料以均值±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料n（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用Mann-Whitney U检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后血液流变学指标和FIB比较
两组患者治疗后全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、PV、FIB水平较治疗前显著降低（P＜0.05），且中药组低于西药组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2两组患者治疗前后血液流变学指标和FIB比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与西药组比较，P<0.05
2.2 两组患者治疗前后6-Keto-PGF1α比较
两组患者治疗后6-Keto-PGF1α较治疗前提高，中药组高于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3两组患者治疗前后6-Keto-PGF1α比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与西药组比较，P<0.05
2.3 两组患者治疗前后ABI比较
两组患者治疗后左肢ABI、右肢ABI较治疗前显著提高，中药组显著高于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4两组患者治疗前后ABI比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与西药组比较，P<0.05
2.4 两组患者治疗前后中医证候积分比较
两组患者的中医证候积分较治疗前均显著降低，中药组显著低于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
表5两组患者治疗前后中医证候积分比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与西药组比较，P<0.05
2.5 两组患者临床疗效
治疗后，中药组临床总有效率高于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。
表6两组患者临床疗效
注：a与西药组比较，P<0.05
2.6 两组患者安全性评价
治疗后，中药组和西药组的ALT、AST、肌酐和尿素氮水平无显著性差异（P>0.05），见表7。
表7两组患者安全性评价
注：a与同组治疗前比较，P<0.05
3 讨论
动脉粥样硬化是一种以脂质代谢异常、炎症反应和氧化应激等为主要病理基础的慢性血管性疾病，是一种与弹性及肌性动脉斑块形成相关的慢性炎症疾病。LEASO患病率超过10%，仅次于冠心病和中风。动脉硬化闭塞症是下肢截肢的主要原因，占所有截肢患者的40%~60%。甚至存在死亡风险[7]。目前的治疗方法包括危险因素干预、药物治疗、外科治疗等，但长期口服药物不良反应较显著[8]。因此，亟需探索有效的治疗手段。
LEASO属中医学“脱疽”范畴，其核心病机在于本虚标实，以脾肾阳气亏虚为本，寒凝血瘀为标。阳气衰退、血液运行受阻，血行不畅，故治疗应温阳散寒、活血化瘀为主要治法。自拟柴桂通脉方中的柴胡、黄芩、桂枝等中药组成，以“温阳散寒、活血化瘀”为主，充分体现了“寒者热之”“结者散之”的治疗大法，柴胡疏散退热、疏肝解郁；桂枝温通经脉、助阳化气；共为君药；黄芩清热燥湿、泻火解毒；天花粉清热泻火、生津止渴、消肿排脓；炮姜温中散寒、温经止痛；淡附片补火助阳、散寒止痛；细辛解表散寒，祛风止痛，通窍，共为臣药；苍术燥湿健脾、祛风散寒；茯苓利水渗湿、健脾；黄芪补气升阳、生津养血；桃仁润肠通便、活血祛瘀；当归补血活血、调经止痛，共为佐药；全方诸药协同，构成了一个以温补阳气为根本动力、活血通脉为直接目标的立体治法，使阳气复、寒邪散、血脉通，紧扣寒凝血瘀证病机，有效改善LEASO患者下肢缺血症状[9]。
现代中医认为下肢LEASO的病因病机为脾气不健、运化不足，进而造成气血亏乏和脏腑失养，四肢濡养，而肾阳亏损以及寒邪侵袭导致四肢经脉气血不足而形成寒凝血瘀，最终诱发ASO。血液运行不畅，导致肢体出现麻木、坏死等症状，治疗应以温阳散寒、活血通络为主。本研究结果发现，中药组临床总有效率为95.00%，显著高于西药组的78.33%。提示采用自拟柴桂通脉方治疗LEASO寒凝血瘀证，能够提高患者的临床疗效。分析原因，自拟柴桂通脉方中的柴胡、黄芩、桂枝、淡附片等具有疏散退热、疏肝解郁、温通经脉、散寒止痛、活血化瘀等功效。血流动力学能直接反映机体血液循环、局部缺血状态，当血流动力学异常可增加血栓形成、血管堵塞或闭塞的风险[10]。本研究中，中药组的全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、PV、FIB水平显著低于西药组，提示采用自拟柴桂通脉方治疗LEASO寒凝血瘀证，可以改善患者的血流动力学。分析原因可能是，自拟柴桂通脉方可以改善患者的血液循环、降低血管堵塞、防止血栓的形成[11]。6-Keto-PGF1α作为前列环素的代谢产物，可反映患者体内血小板聚集情况，有研究显示，LEASO患者的6-Keto-PGF1α水平较低[12]。本研究发现，治疗后中药组的6-Keto-PGF1α水平显著高于西药组，提示采用自拟柴桂通脉方治疗LEASO寒凝血瘀证，可以升高6-Keto-PGF1α水平。ABI是血管外科最常用、最简单的一种检查方法，主要用于检测下肢外周动脉疾病。本研究发现，中药组的ABI水平显著高于西药组。提示采用自拟柴桂通脉方治疗LEASO寒凝血瘀证，可以改善患者的ABI指数。本研究发现，中药组的中医证候积分评分显著低于西药组，提示采用自拟柴桂通脉方治疗LEASO寒凝血瘀证，能够减轻患者的临床症状。分析原因，自拟柴桂通脉方中柴胡皂苷、桂枝醇、桂皮醛、黄芩素具有抗炎、抗病毒、解热、免疫调节等作用[13-15]；炮姜可治血虚发热、寒凝出血证[16]；淡附片、苍术抗炎、抗菌、抗病毒[17]；茯苓多糖、细辛具有利水渗湿、改善动脉粥样硬化等作用[18-19]；黄芪可改善糖尿病动脉粥样硬化，保护心脑血管[20-21]；桃仁具有活血化瘀，止咳平喘等作用[23-24]；当归具有抗炎、保护软骨细胞之功[24-25]；诸药合用发挥作用，减轻患者临床症状。本研究中，治疗前后及两组的ALT、AST、肌酐和尿素氮无显著差异，提示采用自拟柴桂通脉方治疗LEASO寒凝血瘀证，具有较高的安全性。
综上所述，采用自拟柴桂通脉方治疗LEASO寒凝血瘀证，其作用机制可能是通过温补脾肾阳气以治本，辛温散寒通脉以治标，活血化瘀通络以去有形之结，多途径改善下肢血液循环、血液流变学及血管功能，提高患者的临床效果，具有较高的安全性。但本研究选取的样本量偏小，后续将进一步扩大样本量，增加长期随访数据，以提高研究的可靠性。