吴咸中院士作为中西医结合外科领域的泰斗，其“以法为突破口，抓法求理”学术思想为中医和中西医结合临床实践及理论发展开辟了新路径。在中医理法方药体系中，“法”具有承上启下的作用，是连接基础理论与临床实践的关键纽带。阳明腑实证是临床常见病症，以邪热与糟粕互结、腑气不通为主要病机，常合并肠道屏障功能障碍，引发一系列病理变化，致使肝、肺、心、肾、脑等重要脏器出现损伤，进而导致多器官功能障碍综合征（MODS）。在此背景下，基于吴咸中院士学术思想，研究通里攻下法治疗阳明腑实证及肠道屏障功能障碍的中西医结合思路和方法，对于提高临床疗效、推动中西医结合事业发展意义重大。
1 吴咸中“以法为突破口，抓法求理”学术思想的科学内涵
中医的理法方药是构成中医理论体系一个有机整体。理，指生理、病理、病机，是疾病发生、发展、变化和结局的机理及其基本规律；法，指法则、原则、方法，是在“理”的指导下认识和诊断疾病，提出治疗的“法”则，因此“法”是在理论指导下与实践依据相呼应的“法”；方，指方剂、处方，是在病机和法则的指导下，提出代表“法”的“方”剂；而药，指组成方剂的基本元素，是按君臣佐使原则形成的处方中药，也包括药物配伍及药物间的相互作用。这4个因素中，理是依据，法是准则，方是应用形式，药是物质基础。
在中西医结合治疗急腹症的初期阶段，吴咸中在全国率先提出了“以法为突破口，抓法求理”的研究思路[1-2]。后来吴咸中院士团队根据多年研究实践和取得的丰硕成果对该研究思路进行了全面深入的总结提炼，形成了吴咸中学术思想[3]。吴咸中指出，在中医的理论研究中，以在“理”指导下的治疗法则或方药是否有临床效果为准则。即“方在法中，法从证出”，“法”要受“理”的指导，而“法”又直接指导处方用药，所以对代表“法”的方剂或药组进行实验研究，不但能阐明中药的作用原理，而且便于向上推断“理”的实质，故以代表“法”的方剂或药组为主要研究对象，是探讨中医理论研究的一个突破口。“以法为突破口，抓法求理”学术思想及其所体现的研究成果，不仅为中西医结合治疗急腹症提供了重要的理论依据，而且在阐明中医理论、丰富现代医学诊疗方法等方面都有着重要意义。
该学术思想的核心在于将治疗法则视为中医或中西医结合诊疗的核心要素。“法”具有承上启下的作用，是理论与实践的桥梁。以“法为突破口”进行中医诊治，能使理、法、方、药各环节紧密相连形成严密组织的链条，提升临床疗效，推动中医理论的深化与应用。
治疗法则不仅是消除疾病的手段，更是中医基础理论在临床实践中的具体呈现形式。例如，在治疗阳明腑实证时，通里攻下法为关键的治疗法则。通过运用通里攻下法深入探究阳明腑实证的病邪特性、传变规律及脏腑间的相互影响，进而从临床实践中反向推导理论知识，实现“求理”的目标。同时，精准把握治疗法则有助于提升临床疗效，科学指导方剂的选用和药物的配伍，使理、法、方、药有机融合为一个有机整体。
2 “抓法求理”既是学术思想，也是中医理论实验方法学
在“抓法求理”学术思想指导下，吴咸中院士团队对通里攻下法、活血化瘀法、清热解毒法、理气开郁法的代表方剂和药组进行了系列研究，使中西医结合治疗急腹症的水平有了较大提高。吴咸中主持的“通里攻下法在腹部外科疾病中的应用与基础研究”课题获国家科技进步奖二等奖，是“抓法求理”科研思路的典型代表[4]。从机械性的导泻通便，到清解腹腔炎症和肠道内的抑菌减毒，再到增强肠黏膜屏障功能及对肝肺等器官的免疫活性细胞的保护，使通里攻下法在急腹症中的应用达到由“胃肠效应”到“腹腔效应”，最终产生“整体效应”的效果。通里攻下法的临床与基础研究丰富了“六腑以通为用”“肺与大肠相表里”等中医理论[5]，揭示了中医“釜底抽薪、急下存阴”治法的科学内涵，提示了内毒素（脂多糖）可能是“肺与大肠相表里”的介导物质，并突破了《伤寒论》应用大承气汤应“痞、满、燥、实、坚俱备”和“伤寒下不嫌迟”及小承气汤“小试其间”的传统观念，在急腹症阳明腑实证的早期即果断应用峻下、急下等通里攻下法，疗效显著，并拓展了通里攻下法的临床应用经验，这是对中医学理论和实践的重要贡献。
在“九五”期间，吴咸中院士团队承担了国家科技部攻关课题《优质高效复方中药的示范开发研究——大承气颗粒》对通里攻下法代表方剂大承气汤进一步研究开发，将研究成果在多项科研课题中应用并得到临床验证。
吴咸中院士团队通过研究代表“法”的方剂和药组，提出药物间相互作用的假说，进行了活血化瘀药物对通里攻下法、理气开郁法、清热解毒法的增效作用，得到同行专家的高度评价。团队承担的“按治则归类进行中药研发”工作，为以后“中药板块学说”提供了新的理论框架。
3 阳明腑实证的本质及其客观病理基础
阳明腑实证作为《伤寒论》六经辨证统一整体中的一个主要部分或主要过程，有其特定的内涵，以及特殊的传变规律、临床经过和病程转归。作为中医的一个“证”，它指的是一类证候群，而不是某一个特定的或独立的病。因此，在吴咸中“以法为突破口，抓法求理”的学术思想指导下研究和探讨其本质对于临床辨证与辨病相结合的诊断和治疗，以及推动中西医结合的发展都有深远的意义。
3.1 阳明腑实证的中医理论阐释
《伤寒论》阳明病篇180条载：“阳明之为病，胃家实是也[6]。”此为阳明病提纲，揭示了阳明病的病位和病性。所谓胃家实，是指邪热，尤以阳明之热入胃，与肠中糟粕相合化燥而言。所谓阳明腑实证是指在外感热病程中所出现的邪热内炽，又伴有腹部实证症状的一组全身性综合证候[7]。“何缘得阳明病？”“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中乾燥，因转属阳明”。尤在泾说：“胃家实者，邪热入胃，与糟粕相结而成实，非胃气自盛也。”当然，这里所说的“胃家”，并不单指现代器官中的胃，而是包括了小肠、大肠，甚至胆道、胰腺、阑尾等腹内的消化管道。“实”是病邪深入阳明，肠胃功能失常，邪从燥化，故病性以里实热证为特征。有人把阳明腑实证与急性肠梗阻等同起来，甚至认为阳明腑实证专指肠梗阻，这是以偏概全的观点，必须在理论和实践中加以澄清。肠梗阻只是可以出现阳明腑实证的一个病，其他还有许多病或一个病的某个病程，例如急性胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔等外科常见急腹症及大叶性肺炎等急性热病、颅脑损伤患者，腹部大手术后都可以出现阳明腑实证。阳明腑实证是阳明病发展到严重阶段的必然后果，是上述所列疾病发展过程中的一个共同环节。
3.2 阳明腑实证的主要病机
阳明腑实证时，燥热之邪与肠中糟粕相结而成燥屎，影响腑气通降，肠道内以革兰阴性杆菌为主的致病菌过度繁殖且菌种比例变动，菌群失调，毒力剧增，细菌内毒素经由门静脉和肠淋巴管大量吸收入血而形成肠源性内毒素血症。内毒素血症反过来又可使胃肠功能紊乱，肌张力下降，肠蠕动减弱，肠黏膜屏障破坏，肠壁毛细血管通透性增加，大量炎性渗出，肠道细菌透过肠壁而发生移位，临床上出现更严重的胀满和疼痛症状，使腑实证进一步加重。因此阳明腑实证与肠道屏障损伤互为因果，形成恶性循环。这个恶性循环如果不能及时打破，病症将不会出现转机。因此，肠道屏障损伤而致的内毒素血症及其诱发的全身炎症反应是阳明腑实证过程中发生热、惊、厥、闭、脱及多脏器功能不全的主要原因，多种病因引起的肠道屏障损伤进而产生内毒素血症和细菌移位很可能是阳明腑实证的主要病理基础[8-9]。陈海龙提出急性胰腺炎肺损伤“胰-肠-炎（毒）-肺”病理机制轴学说就是基于上述这种病理机制提出来的，得到了业内学者的高度认可[10]。
3.3 阳明腑实证的主要临床特征
阳明腑实证主要以里实热证为主，八纲辨证中既是“里”证，又是“实”证，“里”是它的病所，“实”和“热”是它的病性。当邪热入阳明肠腑，形成邪热燥屎内结、腑气不通的腹部实证，而在临床上表现为腹胀痛，或大便不通，或绕脐痛、腹满痛，典型的表现是“痞、满、燥、实”，甚或“坚”之症。痞，脘腹部有坚硬痞块；满，脘腹部胀满；燥，肠燥，肠内有干硬的粪块；实，腑实，肠内有型实邪；坚，腹部有压痛，腹痛拒按，腹肌紧张。与此同时，全身表现可出现手足濈然汗出、谵语潮热，或心中懊𢙐 ，甚或出现“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”“喘冒不能卧”“独语如见鬼状”“目中不了了”“睛不和”等重笃症状。这是全身性的毒热症候，是邪热内炽，热盛神昏，热盛伤津，精神失养，肺气上逆，肝肾阴伤，热扰心神的反应。
3.4 治疗阳明腑实证首选通里攻下法
“六腑以通为用，不通则痛”。故治疗阳明腑实证，通里攻下法宜为首选。阳明腑实证时应用下法，证候相符，确能攻伐大邪，遏止燎原之势。纵览《伤寒论》阳明病篇，下法精论无处不在。“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承气汤下之”。“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。通里攻下法完全针对阳明腑实证的病机而设，以泻下攻积、清热泻火为主要治疗目的，旨在荡涤肠胃中的实热积滞，恢复腑气的通畅。
大承气汤是张仲景《伤寒论》中通里攻下法的代表方剂，组方严谨，选药精当，配伍优化，药量恰当，疗效可靠。大承气汤药用大黄、芒硝、厚朴、枳实四味，主治阳明腑实证。大黄苦寒，泻下攻积之力强劲，作为君药，直捣实热积滞；芒硝咸寒，软坚润燥，协助大黄增强泻下功效，为臣药；厚朴行气除满，枳实破气消积，二者共同作为佐药，助力君臣药物排出积滞、消除胀满。全方精准针对阳明腑实证的痞、满、燥、实的病机，完美体现了通里攻下、峻下热结之治疗法则。用枳实消痞散结，针对的是“痞”；用厚朴除满行气，针对的是“满”；用芒硝软坚润燥，针对的是“燥”；用大黄清热泻下，针对的是“实”。如再根据病情辨证，配伍茵陈、金钱草利胆消黄，配伍柴胡、木香疏肝理气，配伍双花、地丁清热解毒，配伍丹皮、川芎、赤芍等活血化瘀，配伍人参、黄芪补气扶正，配伍生地、玄参益气养阴等，则更能扩大应用范围，提高治疗效果。总之，用大承气汤攻下后，大便解、热结去、腹满除、津液回、胃气和、阴阳平，则病愈人安。
4 基于“抓法求理”学术思想探究通里攻下法对肠道屏障功能障碍的治疗作用及机制
肠道屏障是阳明腑实证研究的基础，是通里攻下法治疗的靶点。阳明腑实证研究不能离开肠道。肠道作为人体重要的消化器官，是抵御病原体感染的第一道防线，它具有强大的代谢、内分泌和免疫防御作用。人体的肠道屏障主要包括机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障。人体肠道内约有400～1000种、近100万亿个微生物，作为人体最庞大、最复杂的微生态系统，肠道菌群及其代谢产物的作用备受重视。肠腔内有大量的细菌、内毒素及其他多种代谢产物，因此肠道还是人体一个潜在的感染源。肠道屏障将微生物与宿主其他部位隔开，阻挡致病菌、病毒及内毒素进入其他组织或器官，所以正常情况下不会对人体造成危害，但各种原因导致肠道屏障的损伤和破坏都有可能造成严重的局部或全身并发症。肠道屏障结构的完整和功能的健全是诸多肠道功能得以维持正常的基础。急腹症阳明腑实证发生时肠道内大肠杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属、链球菌属等致病菌丰度增多，大量炎症介质释放造成肠屏障持续损伤，肠道通透性增加，致病菌及内毒素通过循环系统造成脓毒血症及多器官功能衰竭[11]。
全身炎症反应综合征（SIRS）是阳明腑实证重症化或引起机体MODS的中间环节或过程。如急性胰腺炎引起的肺损伤、心脏损伤、肝肾损伤及胰性脑病；急性胆道感染引起的肝功能障碍、肾脏及心脏损害。中医的“肺与大肠相表里”，现代医学的“肠-肺轴”“肠-肝轴”“肠-心轴”或“肠-肾轴”“肠-脑轴”等“肠-器官轴”理论及机制值得深入探讨。通里攻下法治疗阳明腑实证的关键是保护肠道屏障功能，阻断SIRS向MODS转化，防止阳明腑实证由轻症向重症发展。
阳明腑实证相关的器官功能损伤与病理性钙超负荷、重要器官微循环障碍、NF-κB、NLRP3炎症小体等炎症反应和细胞焦亡信号通路的激活、炎性细胞浸润、肠屏障功能受损、线粒体功能障碍导致的能量代谢异常和自噬受损等相关。目前已有足够的证据表明大承气汤、柴芩承气汤、清胰汤（清胰颗粒）、清胰陷胸汤等中药方剂可通过多种机制减轻阳明腑实证肠道屏障功能损伤及其相关的器官功能障碍。
4.1 对机械屏障的保护
肠道机械屏障主要由肠黏膜上皮细胞及细胞间紧密连接构成。多种原因导致机体出现阳明腑实证时，微循环灌注减少导致组织缺血，机体循环系统复苏再灌注时激活的中性粒细胞，产生大量的氧自由基，超过机体的清除能力，从而使肠黏膜发生过氧化损伤，以及多种因素刺激机体单核/巨噬细胞系统活化，可以通过多种途径放大炎症反应的损伤作用，因而对肠黏膜的结构及功能产生严重损伤。肠梗阻引起的阳明腑实证也会引起肠道血运障碍，进一步加重肠道机械屏障损害。
通里攻下法中药能够有效增强肠道运动，排除胃肠积滞，将细菌和内毒素随肠道内容物而排出体外，减少肠道内细菌的量，缩小肠道内毒素池，起到“釜底抽薪”的作用。其在发挥泻下作用的同时还能够改善微循环，有效减轻肠黏膜的过氧化损伤，降低肠黏膜通透性，从而保护肠道屏障，防止内毒素的进一步吸收和细菌移位。研究发现，通里攻下法的代表药物大黄中含有的蒽醌类成分，能够改善肠神经-Cajal间质细胞-平滑肌网络功能，显著增加肠道平滑肌的收缩频率和幅度，有效改善肠道动力[12]。这有助于维持肠黏膜上皮细胞的完整性，防止肠黏膜萎缩、脱落，确保细胞间紧密连接的正常结构和功能，从而有力地保护肠道机械屏障。
4.2 对化学屏障的调节
肠道化学屏障主要由肠道上皮表面的黏液层组成，包含消化液（胃酸、肠液、胆汁等）、杯状细胞分泌的黏液及抗菌肽。通里攻下法可对肠道内的酸碱度进行调节，促进肠道黏液的分泌。肠道黏液层能够将肠腔内的病原体与肠黏膜上皮细胞隔离开来，黏液中所含的抗菌肽、溶菌酶、乳铁蛋白等抗菌物质，能够直接杀灭病原体。此外，通里攻下法还能调节肠道内消化酶的活性，改善消化吸收功能，维持肠道内环境的稳定，为肠道化学屏障的正常发挥创造良好条件。
4.3 对生物屏障的维护
肠道生物屏障主要依靠肠道内正常菌群的平衡来维持。通里攻下法中药能通过调节肠道菌群，提高定植抗力，重塑肠道微生态，加强肠道生物屏障功能。大承气汤中的大黄与厚朴有明显的抑菌作用，大黄中的大黄酸、大黄素及芦荟大黄素在体外能对多种细菌产生抑制作用。大黄等药物的泻下作用可以清除肠道内过度繁殖的有害菌，如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，同时为双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌的生长营造有利环境，从而有效维护肠道生物屏障的稳定，抑制病原体的定植和繁殖，降低肠源性感染的风险。
4.4 对免疫屏障的增强
肠道免疫屏障由肠道相关淋巴组织、免疫细胞和免疫分子共同组成。通里攻下法中药能够有效抑制机体单核-巨噬细胞系统过度活化，减少白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α、血小板活化因子（PAF）、一氧化氮（NO）、氧自由基（OFR）等炎症细胞因子或炎症介质的产生和释放，从而减轻过度炎症反应对机体的组织和器官造成的损害。通里攻下法能够调节肠道免疫细胞的活性，增强免疫功能。研究证实，通里攻下法可促进肠道黏膜分泌免疫球蛋白A（sIgA），sIgA能够中和病原体及其毒素，阻止病原体黏附于肠黏膜上皮细胞，增强肠道局部免疫防御能力。此外，通里攻下法还能调节肠道内T淋巴细胞、B淋巴细胞等免疫细胞的功能，促进细胞因子的分泌，调节免疫应答，从而全面提升肠道免疫屏障功能。
5 小结与展望
吴咸中院士“以法为突破口，抓法求理”的学术思想，立足临床本源，以治法为抓手、以病机为核心、以疗效为目标，打通了中医理论、临床诊疗、科研探究的路径，确立了“六腑以通为用”的急腹症核心治则，构建了成熟完备的中西医结合急腹症诊疗体系，为整个学科的发展指明了方向，奠定了根基。基于该学术思想，通里攻下法在治疗阳明腑实证及改善肠道屏障功能障碍方面展现出重要的理论价值和显著的临床疗效。在实践中，必须抓住本质，清下兼施、菌毒并治、中西医疗法相结合，才能异病同治，精准施治，提高疗效。未来应在该学术思想指导下，借助现代科学技术的方法和手段，特别是多组学研究方法并结合类器官、微流控芯片、3D打印、人工智能等世界前沿方法和手段，进一步深入研究阳明腑实证时肠道屏障的损伤机制及通里攻下法的作用机制，挖掘更多有效的中西医结合治疗方案，确定经典中药方剂、中药复方、中药单体或中药外泌体作用的“通路群”和“靶点群”，不断完善中医理法方药体系，必将推动和促进中西医结合事业的发展，为人类健康做出更大的贡献。