脑脊液是一种无色透明的液体，广泛充盈于脑室、蛛网膜下腔及脊髓中央管，在维持颅内压稳定、保护脑和脊髓以及营养中枢神经系统等方面发挥着关键作用[1]。脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）是脊柱外科手术后常见的并发症之一，发生率约为1.7%~4.2%。高龄、脊柱畸形或韧带骨化等因素可增加其发生风险，术中损伤硬脊膜和蛛网膜是其主要原因[2-3]，术后若护理不当，亦可诱发CSFL。CSFL可导致颅内低压、电解质紊乱，甚至颅内感染，从而延长住院时间，增加经济负担，严重影响康复进程[4]。本文就脊柱外科手术围术期CSFL的预防与护理进展进行综述，为临床优化管理提供参考。
1 CSFL的临床表现和诊断
1.1 CSFL的主要临床表现
CSFL的核心病理改变为低颅压，临床表现为体位性头痛（平卧缓解、坐立加重）。其机制在于脑脊液持续外漏致使颅腔与椎管内脑脊液容量减少、压力下降。脑组织下沉牵拉痛敏结构，同时脑血管代偿性扩张可加重头痛。患者常伴有恶心、呕吐、耳鸣、眩晕等症状。持续严重的低颅压可继发硬膜下血肿或积液，漏出的脑脊液在椎旁软组织或硬膜外间隙积聚可形成假性脑膜膨出，压迫神经根或脊髓，导致神经根性疼痛及感觉运动障碍等。血性脑脊液刺激脑膜可导致无菌性脑膜炎，表现为发热和颈项强直。此外，脑脊液大量丢失可破坏体液稳态，导致水电解质紊乱[5-6]。
1.2 CSFL的主要诊断方法
CSFL的诊断需综合临床症状、体征、实验室及影像学检查。术后切口持续渗出清亮或淡血性液体，需与正常渗血鉴别。临床初步筛查可行晕环试验（观察渗液在纱布上是否形成快速扩散的清亮晕环），但特异性有限。生化检验中，β2-转铁蛋白检测是诊断的金标准，该蛋白仅存在于脑脊液、内耳淋巴液及眼玻璃体中，伤口渗出液阳性即可确诊。影像学检查具有重要价值，普通CT或MRI可显示假性囊肿、皮下积液或颅内低压征象。CT脊髓造影可动态显示造影剂自硬膜破口外溢，是定位漏口的有效方法，但具有创伤性；MRI脑脊液成像可作为无创辅助定位手段[6]。
2 术前预防
2.1 术前高危因素识别
脊柱术后CSFL与多种术前的高危因素相关，早期识别有助于实施针对性预防措施。患者自身因素中，高龄（尤其≥70岁）是重要的高危因素，因其硬脊膜变薄、韧性降低，术中及术后更易撕裂[7]。吸烟可降低硬脊膜柔韧性并减少椎体血流量，并诱发咳嗽导致腹压增高，从而增加CSFL的发生风险[8]。此外，体质量指数（BMI）异常、高血压及糖尿病等基础疾病也可增加术后CSFL的发生风险[9-10]。
手术相关因素方面，手术部位与病变性质直接影响CSFL的发生风险。上、中段胸椎手术、后纵韧带骨化等复杂病变及翻修手术（尤其是胸椎翻修）均被证实为高危因素[11-12]。多节段手术（超过3个节段者）因硬膜囊暴露时间延长、操作难度增加，CSFL发生风险显著增加[13-14]。结合患者自身因素和拟行术式识别高危因素，有助于护理人员进行初始风险分层，为术后实施针对性护理提供依据。
2.2 术前预防性管理
现有研究表明，行为干预与术前教育有助于降低脊柱术后CSFL的发生风险[15-16]。近年来，术前管理策略日益强调循证化与个体化。有研究指出术前戒烟可改善硬脊膜血流灌注，减轻炎症反应与氧化应激，同时降低术后因剧烈咳嗽引起腹压骤增的风险，是明确的一级预防措施之一[17]。呼吸功能优化亦是预康复的重要组成部分，术前系统性呼吸训练可增强呼吸肌力量并稳定呼吸节奏。对慢性呼吸道疾病或痰液较多者，选择性雾化吸入可降低气道高反应性并稀释痰液[18]。上述措施可减轻术后因剧烈咳嗽所致的胸腹腔压力增高，从而降低其对硬脊膜缝合处或薄弱点的冲击。患者教育模式也从单向告知向互动训练与行为预适应转变，最新临床专家共识推荐开展术前体位模拟训练（特别是俯卧位适应性练习），以减轻术中体位相关应激。轴线翻身教学也被推荐纳入快速康复流程，其规范操作可降低脊柱机械性负荷并减少压疮的发生[19]。术前预防管理已发展为包含生理准备、行为预适应及结构化教育的综合体系，相关研究正朝着精细化、标准化方向深入。
3 术中协同
术中意外硬脊膜切开的即时识别与有效修复，是预防术后CSFL的关键环节。大多数偶然硬脊膜切开可在术中识别并处理[20]。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的普及，护理实践模式已从被动配合演变为主动的风险管理与技术协同[21]。护士掌握高风险解剖区域与手术关键节点后，能开展预见性护理监测，并协助实施标准化Valsalva动作试验以客观评估隐匿性渗漏，将风险识别从经验判断提升至客观主动评估。硬脊膜损伤的应急修复中，建立标准化流程至关重要[22]。护士精准管理胶原蛋白基质及纤维蛋白胶等生物材料，标准化的协同操作可缩短硬脊膜损伤的暴露时间，为一期水密性缝合提供技术支持，降低CSFL发生概率[23-24]。
4 术后系统性护理
术后CSFL的护理已从被动应对转向主动预防。护理人员通过审阅手术记录，明确手术部位、术中硬脊膜状况及修复细节，进行初始风险评估并严密监测生命体征、出入量、切口情况与患者主诉，以早期识别颅内低压、水电解质紊乱及CSFL等。指导患者进行腹式呼吸、合理雾化以控制咳嗽，采用膳食调整、腹部按摩及中医协同方案以预防便秘，系统管理腹内压这一关键诱因[25]。同时，通过早期肢体功能锻炼、渐进性活动指导以及全面生活护理，降低并发症风险[26]。术后护理已形成多源头预防CSFL及其并发症的闭环管理框架[16，27-28]，为开展基于个体化风险评估的精准干预提供了基础。但在ERAS理念下，脊柱术后护理的两个核心环节——体位与活动管理以及引流管护理，正持续优化并伴随相关研究争议。
4.1 体位与活动管理
4.1.1 体位与活动的常规护理
脊柱手术后是否需要长期卧床尚存争议。传统观念认为，卧床2~7 d可保护硬膜修复处、避免修复部位压力升高[29]。但长期卧床易导致多种并发症，延长住院时间并增加医疗费用。近年研究[30]证实，对于术中硬脊膜损伤已获满意修复的患者，术后24 h内早期活动安全可行，不会增加CSFL的发生风险。Lee等[31]研究表明，硬脊膜一期缝合术后第1天下床活动未增加并发症的发生风险；Lenschow等[32]研究证实，结合使用无负压硬膜外引流，术后24 h内活动安全可行；Gomes等[33]开展的Meta分析结果显示，早期活动（卧床时间≤24 h）患者肺部并发症发生率低于长期卧床组，而CSFL等结局无统计学差异。Hassanzadeh等[34]指出，早期活动能缩短住院时间、降低静脉血栓风险，且微创手术更利于早期下床活动。《青少年特发性脊柱侧凸患者围手术期护理专家共识》[19]强调，首次活动前需评估生命体征、疼痛及进食情况，活动过程中如收缩压下降＞30 mmHg或出现脑灌注不足症状应及时终止。对于已出现体位性头痛等症状者，仍应适当延长卧床时间。卧床期间，体位不当是CSFL的独立危险因素[35]。应执行规范的轴线翻身技术（保持头、颈、躯干轴线一致，翻转角度≤60°），并辅以支撑用具，以预防相关并发症。
4.1.2 CSFL患者的体位与活动管理
CSFL发生后，体位管理应根据手术部位实施针对性干预，利用重力影响脑脊液压力分布，促进漏口愈合[36]。综合现有研究，建议颈椎术后取头高足低位（上颈椎前路术后保持仰卧位，后路术后取侧卧位）；胸腰椎及骶尾椎手术可取头低足高位或平卧位；头低足高位可改善低颅压症状，但舒适性较差[25，37-38]。王会旺等[39]建议先取平卧位，若补液及调整引流无效后再行调整，与张慧嫔等[36]的证据总结一致。平卧位不影响本体感觉，患者离床时不易出现头晕、恶心等不适症状。除上颈椎前路患者外，亦可采用俯卧位与半俯卧位交替，以降低背侧漏口处的静水压[40]，为硬脊膜愈合提供理想环境。应注意定时变换体位，以缓解不适并预防压力性损伤[41]。
活动管理方面，近年研究支持分层个体化策略[36]。上颈椎术后发生CSFL仍建议卧床[42]；其他部位CSFL可在严格监测下逐步调整体位，在携带引流装置的条件下允许早期离床活动，确保引流袋位置低于切口。Hassanzadeh等[34]提出渐进性体位适应方案：术后初期平卧，无低颅压症状则逐步抬高床头（从30°起，每小时增加10°，至60°），耐受良好即可离床；出现头痛等不适则返回平卧，24 h后重新尝试。临床护理实践中需综合术中修复质量、引流情况及患者症状，在预防并发症与促进康复间取得平衡。通过精准动态管理，体现护理的专业性与人文关怀。
4.2 引流管护理
4.2.1 引流管常规护理
引流管留置是脊柱术后常用处理措施，但其应用指征与管理策略仍存争议。传统观点认为腰椎椎间融合术应常规放置负压引流，以排出积血并促进腔隙闭合。但负压过高可能导致已凝固血管再出血，反而延长引流时间。李涛等[43]研究发现椎间孔镜术后留置引流管可改善出院时疼痛与功能评分，筋膜下引流可调节压力、减少渗出，并为早期下床创造条件[34]。但张华强等[44]的研究显示，单节段及双节段腰椎融合术后未放置引流与放置引流患者的临床结局无统计学差异，提示在低风险手术中引流可能并非必需。因此，仍需更多高质量研究以明确引流管的最佳适应人群。在护理实践中，对留置引流管患者需实施系统化管理：定期巡视并轻柔挤压管路以保持通畅，密切观察引流液的颜色、性状与引流量，警惕活动性出血或CSFL表现；使用防返流装置降低感染风险。
4.2.2 CSFL患者的引流管护理
CSFL发生后的引流管理至关重要，但在引流时间、拔管时机与压力模式等方面仍存在争议。引流时间与拔管时机方面，部分学者主张延长引流时间，认为持续引流可调节筋膜下压力、为硬膜修复提供低张力环境[20，27，45]。亦有学者提出延长引流同时配合间断夹闭[38，46-47]，其优点包括：动态调控引流速度与引流量，维持颅内压稳定；减少切口组织与脑脊液接触的时间，降低感染风险，尤其适用于引流量＞50 mL/24 h者；通过周期性颅内压波动，促进瘢痕组织与破损硬膜纤维性粘连，预防假性硬膜囊肿[40]。但也有研究认为，间断夹闭会增加护理工作量，患者大部分时间仍处于负压引流状态，反复的压力梯度改变对引流量及相关并发症可能并无显著影响，持续常压引流可能更为适宜[48]。与延长引流相反，部分学者主张在确保切口缝合质量的前提下实施早期拔管（如术后3 d），以利于早期活动[40]。
关于引流压力模式，传统术后常采用负压引流，以迅速清除积血、减少死腔。然而负压引流可能加剧CSFL、增加低颅压风险。近年来，更多研究支持采用常压或正压引流[27，39]，有助于维持硬膜内外压力平衡，减少脑脊液过度流失。但对于压力改变的时机存在争议：部分学者建议术后即刻改为常压引流[16]；也有观点主张术后早期（24 h内）维持负压引流血性液体，之后依据引流量调整为常压引流[34]。对于引流量较大或低颅压症状明显者，采用正压引流可能促进漏口愈合[39]，但其适用条件与疗效仍需更多研究加以验证。
综上，脊柱手术围术期CSFL的预防与护理涉及术前、术中及术后多个环节。术前需识别高危因素并实施预防性管理，术中应即时识别并有效修复硬脊膜损伤，术后则需建立系统性护理体系，其中体位与活动管理、引流管护理为核心环节。体位管理需根据手术部位实施针对性干预，活动管理则强调分层化与个体化策略。引流管护理在引流时间、拔管时机及引流压力等方面存在争议，但总体趋势是向循证化与精细化管理演进，以平衡CSFL防治与患者康复需求。因此，未来研究可聚焦以下方向：1）风险预测模型构建：基于临床数据构建脊柱术后CSFL的风险预测模型，辅助护理人员进行高危人群的早期识别与分层管理。2）干预方案标准化：针对体位管理、引流管护理等核心环节开展多中心临床研究，比较不同干预方案的临床结局，制定基于循证证据的护理实践指南。3）围手术期康复路径构建：将CSFL防控策略整合入加速康复外科护理流程，建立涵盖术前预康复、术后早期活动及延续性护理的全周期管理模式。