全球癌症统计数据显示[1]，乳腺癌已跃居最常见的恶性肿瘤之首。2022年新发病例约230万例，占所有癌症发病的11.6%，其中女性患者占比高达99%，是女性癌症负担的首要原因（占女性所有新发癌症的23.1%），且发病率呈现持续上升趋势。化疗是提高乳腺癌患者生存率的核心手段之一，在发挥抗肿瘤作用的同时，也常引发骨髓抑制及代谢紊乱等问题。研究报道[2]，并可进一步诱发中性粒细胞减少性发热[3]。此外，此类患者常伴随持续性低热、自汗盗汗、五心烦热等"虚热"症状。从中医学角度分析，其核心病机为化疗损伤中焦脾胃，导致元气亏虚，阴火内生，属典型“气虚发热”证候，与“甘温除热”理论高度契合[4]。西医对症治疗效果常有限，而中医药干预，特别是以“甘温除热”为法，运用如补中益气汤等方剂，凭借其多靶点调节、整体扶正、不良反应少及患者耐受性佳等优势，在缓解此类虚热症状、改善气血亏虚状态、提升机体免疫力及抗病能力、全面提高患者生活质量等方面展现出独特作用[5]。中医药在肿瘤支持治疗及并发症管理中的积极作用正日益受到重视。
1 “甘温除热”理论的内涵
“甘温除热”法是指运用性味甘温的药物，配伍成方，以治疗因脾胃气虚、中气下陷所致虚热的一种独特治法。其理论源于《内经》，金元时期发展，李东垣时期成熟。
《内经》中已有关于气虚发热的论述雏形。《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”明确指出劳倦过度、脾胃虚弱可引起“内热”，为后世提供了理论先导[6]。至金元时期，李东垣在其师张元素脏腑辨证思想的启发下，结合当时战乱频仍、民不聊生、脾胃病多发的社会背景，创立了脾胃内伤学说，并在其代表作《脾胃论》中系统提出“甘温除大热”的理论。《内外伤辨惑论》中更是明言：“脾胃气虚，则清气下流于肾，阴火得以乘其土位。……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”[7]此处的“大热”并非指阳明腑实之高热，而是指一种由内而发、缠绵难愈的虚热，即“阴火”。
李东垣所论“阴火”，是理解“甘温除热”法的关键。“阴火”的本质是相对于外感六淫之“阳邪”而言的，是由内伤所致的一种虚火。其产生机制主要在于：脾胃气虚，元气不足。一方面，气机下流，升降失常；另一方面，相火上冲，虚热内生；再者，脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，营卫俱虚，卫外不固，易致外邪乘虚而入，正邪交争亦可发热；同时，津液无以化生，阴血亦随之亏虚，可致阴虚内热。但究其根本，在于脾胃亏虚。因此，治疗上不能见热投凉，误用苦寒泻火，否则更伤中阳，致使气愈虚而火愈炽，形成恶性循环。应遵循“劳者温之”、“损者益之”的原则，以甘温之品健运中焦，补益脾胃，升举清阳，使元气充足，则阴火自敛，虚热自退。此即“甘温除热”的玄妙所在。
2 乳腺癌化疗后虚热的病机
乳腺癌化疗后引起虚热，是现代肿瘤治疗背景下出现的一种典型的内伤发热，其病机演变与“甘温除热”理论高度契合，但又具有其自身的特点。乳腺癌属中医“乳岩”范畴，《医宗金鉴》载：“乳岩初结核隐疼，肝脾两损气郁凝。”《外科正宗》指出：“乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属”，故化疗后诸证多与肝、脾、胃相关。《脾胃论》中有关于“内伤脾胃，百病由生”“火与元气不两立”的记载，化疗药物属于“药毒邪气”之邪，其性猛烈，在攻伐癌毒的同时，必然伤及脾胃，损伤人体正气[8]。脾胃位居中焦，为后天之本，气血生化之源，首当其冲。药毒邪气直中中焦，困遏脾阳，耗伤胃阴，脾胃运化功能受损，气血生化无源，元气不足，从而形成气血双亏的病理状态。脾胃气虚，元气不足，脾不升清，升降失常，中焦枢机不利，下焦相火失于制约，离位之火循着失调的气机向上冲逆，阴血本虚，又受燔灼，此为虚热产生的病理基础。
2.1 相火上冲，虚火内生
在脾胃气虚的基础上，清阳之气不能上升濡养头目、固护肌表，反而下陷。气虚下陷，固摄无权，故见倦怠乏力、气短懒言、自汗频作。清阳下陷，则相火上冲，燔灼阴液，虚热内生，故而表现为低热缠绵、时作时止，或午后潮热，体温多波动于37.5~38.5℃之间，且患者虽觉发热，但多畏风、畏寒，渴喜热饮，饮亦不多，此乃真寒假热之象[9]。
2.2 血灼津伤，气虚火升
化疗药毒邪气多具热毒之性，易耗伤阴血。脾胃损伤，阴火扰中，阴血津液无以化生，加之热毒灼津，从而形成阴血亏虚。阴不制阳，则阴虚内热，可见五心烦热、夜间盗汗、口干咽燥、舌红少苔等症。值得注意的是，此处的阴虚是在脾胃气虚，生化乏源的基础上产生的，常与气虚兼见，形成气阴两虚的复杂局面[10]。《脾胃论》指出：“脾胃一伤，五乱互作”，其热象虽是阴虚所致，但滋阴凉药若过用，易碍胃困脾，反而加重气虚。因此，治疗上需以甘温益气为主，辅以甘凉益阴，方能标本兼顾。
综上，乳腺癌化疗后虚热的核心病机是本虚标实，本虚责之脾胃元气大亏，清阳下陷，气血阴液俱损；标实在于虚阳浮越、阴火内生。其热为虚热，根源在于气阴两虚，王红教授认为：气能载血、行血，无气则血不足以运化，补血壅滞脾胃，反增阴火之气焰，因此通过甘温之品大补元气，清阳得升，阴火则去，辅以甘凉清润救液，滋阴清热治疗化疗后阴虚发热症状。以补中益气补气治疗，直中阴火形成之根（元血不足），因此从气阴两虚方面考虑，补中益气可以气阴同治。
3 补中益气汤的化裁运用
补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，是体现“甘温除热”法的代表方剂，与乳腺癌化疗后虚热的病机相符合。
3.1 组方原理与配伍精义
黄芪为君药，味甘微温，入脾肺经，擅长补中益气、升阳固表而防止自汗之伤元气。方中重用黄芪针对脾胃气虚，清阳下陷之核心病机，旨在大力培补亏损的中气，固摄浮越的元阳，充实卫气以止汗，此为治本之策。人参、白术、炙甘草为臣药，三者甘温，君臣合用，共奏补气健脾之效。人参大补元气，白术燥湿健脾，炙甘草调和诸药，兼能补中，与黄芪同用，是“四君子汤”的化裁，共筑补气的基础。辅以陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，防止其壅塞气机。升麻、柴胡用量轻，药性辛凉，具有升提之性。依据“火郁发之”之旨，此二药并非为清热而设，其要义在于协同黄芪升举下陷之清阳。清阳得升，则阴火自降。其轻清透散之性，也有助于透达内郁之热。当归为使，养血和营。气血同源，气虚常伴血虚。当归补血，可使所补之气有所依附，符合“阳生阴长”之旨，更契合“血为气之宅”之论，使得所补之气有所依附；其性温润，更能制白术之燥、缓柴胡之散。全方配伍，以甘温益气为主，佐以升提、理气、养血诸法，共奏补中益气、升阳举陷、甘温除热之效。
3.2 临证化裁
3.2.1 虚热明显者
若低热日久，五心烦热、盗汗显著，可加地骨皮、银柴胡。此二药甘寒，善清虚热，且不伤胃气，与甘温之品相伍，清热而不败胃，滋阴而不留邪。
3.2.2 阴虚津伤者
若见口干咽燥、舌红少津、裂纹，加麦冬、沙参、天花粉等甘凉濡润之品，以益气养阴，生津止渴。
3.2.3 汗出过多者
若自汗、盗汗严重，可在原方基础上加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦以收敛止汗，固涩津液。
3.2.4 纳呆脘痞者
若化疗后胃肠反应仍存，食欲极差，脘腹胀满，加焦三仙（山楂、神曲、麦芽）、鸡内金以开胃消食，或合用砂仁、木香以行气醒脾。
3.2.5 骨髓抑制者
若血常规提示白细胞、血小板、血红蛋白低下，可加阿胶、鹿角胶、紫河车等血肉有情之品填补精血，或加熟地黄、何首乌、补骨脂补肾填髓。
3.2.6 兼有瘀血者
久病多瘀，化疗亦可致瘀。若见舌质暗紫或有瘀点，固定刺痛，可酌加丹参、莪术等活血而不耗血之品。
4 典型案例
患者，女，48岁，2023年5月12日就诊于我院。病史：患者于2022年10月行左乳癌改良根治术，术后病理示浸润性导管癌。后行EC-T化疗方案辅助化疗8周期。末次化疗结束1个月。现症：持续低热（体温波动于37.3~37.8℃）近20 d，午后为甚，伴有畏风怕冷，五心烦热，夜间盗汗浸衣，倦怠乏力，气短不足以息，言语低微，纳差，食后腹胀，大便溏薄，每日1~2次。面色萎黄，形体消瘦。血常规：白细胞（WBC）3.1×109/L，中性粒细胞比例（NEUT）% 65%，血红蛋白（HGB）92 g/L。西医诊断为癌因性疲乏、化疗后骨髓抑制。曾口服抗生素及解热药无效。查体：舌淡胖，边有齿痕，苔薄白稍干，脉沉细无力。诊断：中医：内伤发热（辨证：脾胃气虚，清阳下陷，阴火外浮）；西医：乳腺癌化疗后虚热证。治则：补中益气，甘温除热，辅以敛汗。方药：补中益气汤加减。炙黄芪40 g，党参20 g，炒白术15 g，当归10 g，陈皮10 g，升麻6 g，柴胡6 g，炙甘草6 g，地骨皮15 g，煅牡蛎30 g（先煎），浮小麦30 g。7剂，1剂/d，水煎分两次温服。
二诊（2023年5月19日）：服药后精神转佳，乏力、气短减轻，低热发作频率及程度均减（体温最高37.5℃），盗汗明显减少，食欲稍增。舌脉同前。药已中病，守方继进。黄芪加至50 g，加焦三仙各15 g。再进14剂。
三诊（2023年6月5日）：诉体温已连续一周恢复正常，未再盗汗，体力、食欲大增，面色渐见红润。复查血常规：WBC 4.0×109/L，HGB 105 g/L。舌淡红，苔薄白，脉较前有力。嘱其改为补中益气丸口服巩固，并注意饮食调养，适度锻炼。
按：本案为乳腺癌化疗后典型气虚发热证。化疗药毒邪气损伤中州，致脾胃气虚，生化无能，故见乏力、气短、纳差、便溏、血象低下；气虚下陷，阴火上冲，发为持续低热、畏风；阴虚不能制阳，从而形成阳气偏亢，虚热内生，至夜间阳加于阴，阴虚不能内守，迫津外泄，故见盗汗。实为气虚自汗与阴虚盗汗夹杂，以气虚不固为主；气血生化不足，失于濡养，故见面黄形瘦。治疗紧扣“气虚”核心，重用黄芪、党参、白术、甘草大补中气；升麻、柴胡升举清阳，引芪、参之力上行以退热；当归养血和营；陈皮理气防滞。加地骨皮清退虚热而不伤正；煅牡蛎、浮小麦收敛止汗。全方未用一味苦寒泻火之品，故以甘温为主，使元气内充，清阳得升，则虚热自退，诸症悉减。体现了“甘温除大热”法的卓越疗效。
5 结语
乳腺癌化疗后虚热是临床常见且棘手的难题，严重影响患者的康复进程与生存质量。从中医视角审视，其病机关键在于化疗药毒邪气损伤脾胃，致中气亏虚，清阳下陷，阴火上冲，属“气虚发热”范畴。李东垣所创立的“甘温除热”法及其代表方剂补中益气汤，与这一病机高度契合。通过补益中气、升举清阳，使元气充足，则虚火自降，热退身凉，可谓理法方药，环环相扣。临床运用时，须准确把握气虚发热的辨证要点，与外感、阴虚之热严格鉴别。在补中益气汤的基础上，应根据患者气、血、阴、阳亏虚的不同侧重以及兼夹症（如食滞、血瘀等）灵活化裁，方能取得佳效。现代药理学研究也从调节免疫、造血、能量代谢、解热抗炎等方面为其有效性提供了初步的科学佐证。
未来，仍需开展更多设计严谨、大样本的临床随机对照试验，进一步高级别证据验证其疗效；并运用系统生物学、网络药理学等现代技术，深入挖掘其复杂的作用机制与靶点，促进中医药肿瘤支持治疗的现代化与国际化。总之，以“甘温除热”理论指导下的补中益气汤治疗乳腺癌化疗后虚热，充分体现了中医药“治病求本”的优势，在肿瘤康复领域具有重要的临床作用和广阔的应用前景。