摘要
目的:探讨益肾强精方联合精索静脉低位结扎术治疗精索静脉曲张（VC）所致不育症的疗效。方法：研究对象选自2023年11月—2025年1月我院收治的147例VC不育症患者。根据随机数字表法分为观察组（73例）和对照组（74例）。对照组采用精索静脉低位结扎术治疗，观察组在对照组基础上联合益肾强精方治疗。比较两组患者的临床疗效、中医证候积分、精液质量、精子DNA碎片指数、性激素水平、配偶自然妊娠率及不良反应。结果：治疗后，组间比较显示，观察组的总有效率（93.1%）显著高于对照组（78.4%），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组中医症候积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的精子浓度、精子总活力及前向运动精子百分比、正常精子率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的精子DNA碎片指数显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的血清LH、FSH水平低于对照组，T水平高于对照组（P<0.05）。观察组配偶自然妊娠率高于对照组（41.1% vs 20.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗期间均未发生严重不良反应。结论：精索静脉低位结扎术联合益肾强精方可显著提高VC所致不育症的治疗效果，改善精液质量和性激素水平，提高配偶自然妊娠率。
Abstract
Objective To investigate the therapeutic effect of low spermatic vein ligation combined with Yishen Qiangjing Formula on infertility caused by varicocele（VC）. Methods The study subjects were selected from 147 patients with VC-related infertility treated in our hospital from November 2023 to January 2025. According to the random number table method, The patients were assigned to an observation group （n=73） and a control group （n=74）. The control group was treated with low ligation of the spermatic vein, while the observation group was treated with Yishen Qiangjing Formula in addition to the treatment given to the control group. The clinical efficacy, TCM syndrome scores, semen quality, sperm DNA fragmentation index, sex hormone levels, natural pregnancy rate of spouses, and adverse reactions were compared between the two groups. Results After treatment, the observation group demonstrated a significantly higher total effective rate （93.1%）than the control group（78.4%）（P<0.05）. The observation group exhibited significantly lower TCM syndrome scores compared with the control group（P<0.05）. Sperm concentration, total sperm motility, the percentage of progressive motile sperm, and the normal sperm rate were all significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. The observation group exhibited a significantly lower sperm DNA fragmentation index compared to the control group（P<0.05）. The observation group showed significantly lower serum LH andFSH levels but a higher T level compared to the control group（P<0.05）. The observation group demonstrated a higher natural pregnancy rate（41.1%）for spouses compared to the control group（20.3%）（P<0.05）. No serious adverse events were reported in either group throughout the treatment period. Conclusion Low ligation of the spermatic vein combined with Yishen Qiangjing Formula can significantly improve the therapeutic effect on VC-related infertility, enhance semen quality and sex hormone levels, and increase the natural pregnancy rate of spouses.
精索静脉曲张（varicocele，VC）是男性生殖系统疾病之一，男性不育症中约有35%是由VC引起的[1]。VC的主要症状是精索蔓状静脉丛的异常扩张、迂曲，进而损害睾丸功能，导致睾丸功能减退、疼痛、生精障碍、精子质量下降，从而引起不育[2-3]。显微镜下精索静脉低位结扎术治疗VC因其手术视野清晰，能保证操作的精确性，具有结扎彻底、复发率低、并发症少等优点，在临床上得到了广泛应用[4]。但术后睾丸功能恢复是一个缓慢的过程，单纯手术治疗对于有生育需求患者的精液质量改善和配偶自然妊娠率并非都具有理想效果[5]。中医学将VC归属于“筋瘤”范畴，其病机在于肾精亏虚、气滞血瘀，通过“益肾填精，活血化瘀”法可改善附睾功能，增强精子活力[6]。本研究提出将显微镜下精索静脉低位结扎术与中医辨证论治相结合的综合治疗方案，以期为VC的临床治疗提供更优的策略和循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2023年11月—2025年1月我院收治的147例VC不育症患者。纳入标准：西医诊断符合《男性下尿路症状诊断和治疗中国专家共识》[7]中VC的诊断标准；中医诊断符合《精索静脉曲张性不育症中医临床诊疗指南》[8]中的诊断标准，中医证型为肾虚血瘀证，主症：阴囊坠胀或疼痛，阴囊潮湿；次症：腰膝酸软，畏寒肢冷，面色晦暗，性欲减退，遗精早泄。舌苔淡胖，脉沉或弱，符合任2项即可确诊；配偶生育能力正常且未避孕至少1年未孕；患者及家属已知情同意。排除标准：其他原因引起的不育；术前无法完成精子质量检测；有生殖系统手术史；存在手术禁忌证；继发性VC；无精症者；合并染色体异常、睾丸萎缩、精囊炎、勃起功能障碍等可能影响精液参数的疾病；近期服用过可能改善精子质量的药物；因配偶因素导致不孕；血清抗精子抗体阳性；对研究所用药物过敏；合并活动性感染性或恶性肿瘤；合并严重心、肝、肾功能不全。采用随机数字表法将147例患者分为观察组和对照组。观察组73例，对照组74例，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经过我院医学伦理委员会批准（审批号：CZX2023-KY-148.1）。
表1两组患者的一般资料比较
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
采用显微镜下精索静脉低位结扎术治疗，患者取仰卧位，全身麻醉后，在患侧腹股沟外环做2~3 cm长切口，逐层切开，充分暴露精索，用血管钳钝性分离精索，并将其牵拉至切口外。置入显微镜，在10倍放大视野下，打开精索内筋膜，找到睾丸动脉、淋巴管、输精管及其伴行动静脉，分别予以清晰标记并保护，对除输精管静脉外的所有静脉予以结扎并离断，确保所有淋巴管得以完整保留后，并仔细检查确认无静脉漏扎后，依次缝合精索内筋膜、提睾肌、皮下组织及皮肤，关闭切口。
1.2.2 观察组
在对照组基础上加用益肾强精方治疗。方药组成：黄芪30 g，菟丝子30 g，肉苁蓉片15 g，淫羊藿15 g，枸杞子15 g，覆盆子10 g，熟地黄15 g，当归12 g，丹参15 g，王不留行12 g，杜仲12 g，续断12 g，车前子10 g，炙甘草10 g。随证加减：若患者畏寒、阳痿等阳虚症状明显，则加熟附子、肉桂各5 g；若患者睾丸疼痛、胸闷等肝经气滞症状明显，则加橘核10 g，川楝子6 g，柴胡6 g。在砂锅中煎煮，加水600 mL，武火煮沸后改用文火继续煎煮，浓缩至药液量为150 mL。1剂/d，分早晚两次温服。疗程共计12周。
1.3 评价指标
1）疗效评价[9]：在治疗后6个月进行疗效评价，痊愈：阴囊坠胀或疼痛等临床症状消失，精子浓度≥15×106/mL、精子完全液化时间<60 min；显效：阴囊坠胀或疼痛等临床症状明显改善，精子浓度升高>60%，精子畸形率降低>60%，精子完全液化时间<60 min，但未达到痊愈标准；有效：阴囊坠胀或疼痛等临床症状有所缓解，精子浓度升高在30%~60%之间，精子畸形率降低在30%~60%之间，精子液化时间<60 min，但未完全液化；无效：未达到以上标准。总有效率=痊愈率+有效率+显效率。2）中医症候积分：阴囊坠胀或疼痛，阴囊潮湿，腰膝酸软，畏寒肢冷，面色晦暗，性欲减退等症状按照严重程度分别计0~3分，总分为0~15分，分数越高，提示症状越严重。3）精液质量：取精前禁欲7 d，在治疗开始的前1 d和治疗结束后的第2天，通过手淫方式收集精液，采用SAS-D6型全自动精子分析仪（北京赛司医疗科技有限公司）检测精液质量，指标包括精子浓度、精子总活力、前向运动精子百分比、正常精子率及精子DNA碎片指数。4）性激素水平：在治疗开始的前1 d和治疗结束后的第2天，抽取两组患者清晨空腹静脉血4 mL，以2000 r/min离心10 min后获取上清液，采用罗氏Cobas 8000 e602电化学发光免疫分析仪及其配套试剂盒检测促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、睾酮（testosterone，T）水平。5）配偶自然妊娠率：对所有患者随访6个月，记录患者配偶自然妊娠情况。临床妊娠定义：超声检查提示宫腔内有孕囊及原始心管搏动。6）不良反应：观察并比较两组不良反应发生情况，主要包括肝肾功能异常、胃肠道反应等。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS 26.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布的以表示，两组比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，两组比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效对比
观察组治疗后总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组临床疗效对比
注：a与对照组比较，P<0.05
2.2 两组中医症候积分的比较
治疗前，两组中医症候积分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者中医症候积分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组中医证候积分对比
注：a与对照组比较，P<0.05；b与同组治疗前比较，P<0.05
2.3 两组精液质量比较
治疗前，两组精液质量指标精子浓度、精子总活力、前向运动精子百分比及正常精子率差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组精液质量指标均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4两组精液质量比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与同组治疗前比较，P<0.05
2.4 两组精子DNA碎片指数比较
治疗前，两组精子DNA碎片指数差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组精子DNA碎片指数均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5两组精子DNA碎片指数比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与同组治疗前比较，P<0.05
2.5 两组性激素水平对比
治疗前，两组血清性激素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组LH、FSH水平均低于治疗前，T水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后LH、FSH水平均低于对照组，T水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
表6两组性激素水平对比
注：a与对照组比较，P<0.05；b与同组治疗前比较，P<0.05
2.6 两组配偶自然妊娠率比较
治疗后，观察组配偶自然妊娠30例（41.1%），对照组配偶自然妊娠15例（20.3%），观察组配偶自然妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.503，P<0.05）。
2.7 两组不良反应比较
两组患者治疗期间肝、肾功能指标均正常，均未发生严重不良反应，对照组发生轻微阴囊水肿1例，轻微腹泻1例，观察组发生轻微腹泻1例，均自行缓解，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.327，P=0.568）。
3 讨论
VC引起不育的核心机制在于其可导致血液淤积与睾丸微循环障碍，造成生精细胞及相关支持细胞的损伤，导致睾丸缩小和精液质量下降，最终导致不育[10]。尽管手术是治疗VC的主要手段，但多项研究表明，仅靠手术难以保证精液质量的有效改善，患者配偶的妊娠率也未见显著提高[11]。因此，目前临床常采用手术与中医相结合，在切除病变血管的同时，通过中医药调理改善睾丸生精功能及精液质量。
VC是指阴囊内睾丸静脉异常扩张，其可引起阴囊的坠胀疼痛，是导致睾丸功能进行性减退的重要原因之一[12]。VC的发病可覆盖各年龄段，但多见于青少年群体。如果患者未得到及时治疗，VC会损害睾丸生精功能，导致精液质量下降，甚至可引发不育。对于中、重度VC患者，手术是首选的治疗方案，能有效缓解临床症状并改善精液质量[13]。近年来，显微镜下精索静脉结扎术在临床中得到广泛应用，其借助高倍光学放大仪器，能够提供立体清晰的术野，从而精确识别并保护睾丸动脉、淋巴管及细小伴行血管，实现对曲张静脉的彻底结扎离断，具有创伤小、恢复快等优势。然而，该手术存在一定局限性。手术本身可能影响局部血液回流，引发血液瘀滞甚至血栓形成，增加并发症及复发风险。部分患者术后仍面临精索静脉曲张复发或精液质量改善不佳等问题[14]。因此，术后常需辅以药物治疗，以降低并发症发生率及复发率。多项研究证实了中西医结合治疗的潜力。李海博等[15]研究显示，显微镜下精索静脉低位结扎术不仅能提高VC患者的生育功能，还能改善患者血清睾酮水平与性功能。
中医学将VC纳入“筋瘤”“筋疝”等范畴，患者多因肝肾亏虚，气滞血瘀，脉络失养[16]。肾藏精主生殖，肾虚则气行无力，气虚则血行不畅，气血运行不利，血脉滞涩，形成血瘀，导致生精失常，以致不育。因此，VC不育症患者，治疗当以益肾填精、活血化瘀、生精补肾。本研究益肾强精方中，黄芪、菟丝子、枸杞子、熟地黄可以益肾填精，益气生血，生津养血，行滞通痹；当归、丹参、王不留行可活血化瘀，通络散结；淫羊藿、肉苁蓉可温肾壮阳，鼓动生机；覆盆子、桑椹可固肾涩精，滋阴养血；杜仲、续断可补肝肾，强筋骨；车前子可泄肾中浊气，防滋补腻膈；炙甘草调和诸药。纵观全方，诸药合用共奏益肾填精、活血化瘀、生精补肾之功效。现代药理学研究表明，黄芪中的有效成分黄芪多糖、黄芪皂苷等可减轻睾丸组织的静脉淤血，减轻氧化应激损伤，抑制生精细胞的凋亡。菟丝子具有多种药理作用，如对睾丸发育的促进、血睾屏障的修复、增强免疫，并能通过促进生精细胞增殖来有效提升精子数量与活力。地黄也具有多种药理作用，如降血糖、抗氧化、调节免疫、促进造血等，其成份地黄多糖能抑制生精细胞凋亡，直接减轻生殖功能损伤。淫羊藿中的有效成分淫羊藿苷可提升睾酮水平，减轻VC所致的氧化应激损伤，修复VC引起附睾组织结构和功能的损害和诱导细胞凋亡，改善生精功能[17-18]。杨盛宇等[19]研究表明，显微镜结扎术联合脉络舒通丸可显著提升VC患者的临床疗效，改善精液质量，并有效降低并发症与复发率。康华等[20]也报道，对于II、III度精索静脉曲张合并不育患者，在显微镜手术基础上辅以活血生精方治疗，能进一步提高治疗效果，在提升精液质量、改善精子DNA碎片率及调节性激素水平方面具有协同效应。
本研究显示观察组治疗后总有效率（93.1%）高于对照组（78.4%），且观察组中医证候积分较对照组更低，说明精索静脉低位结扎术联合中药益肾强精方能协同增效，提升整体疗效，其原因为显微镜下精索静脉低位结扎术可从物理上解除睾丸的静脉淤积状态；而益肾强精方中黄芪、菟丝子等具有益肾填精之功，可从根本层面提升精液质量，当归、丹参等具有可活血化瘀之功，可改善局部微循环，清除瘀滞，二者联合能显著改善患者的临床症状，从而提升治疗效果。
本研究结果还显示，观察组的精子浓度、精子总活力、前向运动精子百分比、正常精子率较对照组更高，观察组的精子DNA碎片指数显著低于对照组。说明联合治疗在提高精子浓度、活力、形态及降低精子DNA碎片指数方面均优于单纯手术。原因在于本研究所用益肾强精方中的多种有效成分可以改善其睾丸组织的微循环，减轻氧化应激损伤，促进睾丸发育、修复血睾屏障，提高精子数量与活力，改善其生精功能。本研究还表明，观察组的血清LH、FSH水平较对照组更低，T水平较对照组更高。表明益肾强精方可能通过多靶点调节下丘脑-垂体-性腺轴功能，改善其VC患者紊乱的性激素分泌，促进其自身合成和分泌T，从而改善其生精内环境。此外，观察组配偶自然妊娠率较对照组更高。联合治疗通过去除病因、改善微环境、提高精子数量与质量、保护精子遗传物质完整性等多方面来提高精子质量，降低精子DNA碎片指数，提高受精率，降低流产率，提高VC患者配偶临床妊娠率。两组在治疗过程中均未出现严重不良反应。表明联合治疗安全性良好。
本研究存在以下局限性：纳入样本量有限，且所有受试者均来自同一中心，这些因素可能在一定程度上引入选择偏倚。未来需要开展更大样本量、多中心的前瞻性研究进行验证；随访时间短，仅进行了6个月的随访，对于生产情况尚未收集相关数据，后续需要进行长期随访，收集患者配偶的生产情况，以进一步评估本方案的有效性。
综上所述，精索静脉低位结扎术联合益肾强精方能显著提高VC不育症的疗效，改善精液质量和性激素水平，提高配偶自然妊娠率。