摘要
目的：探讨通络续骨方对老年股骨粗隆间脆性骨折术后功能恢复及骨免疫环境的影响。方法：选取2024年6月—2025年5月在我院行股骨近端防旋髓内钉（PFNA）固定术的老年股骨粗隆间脆性骨折患者108例，根据术后治疗方式不同随机均分为两组，对照组给予钙尔奇D片+骨化三醇软胶囊，观察组在对照组基础上加服通络续骨方，两组患者均连续治疗3个月。比较治疗前后两组Harris髋关节功能评分、骨代谢指标、炎症因子、T淋巴免疫细胞水平变化情况，记录两组骨愈合时间及不良反应发生情况。结果：治疗后，两组Harris评分、骨钙素（OC）、血清碱性磷酸酶（ALP）、调节性T细胞（Treg）、CD4+值升高，且观察组上升较对照组明显，差异有统计学意义（P＜0.05），而β-胶原降解产物（β-CTX）、血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（PINP）、白细胞介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α、干扰素（IFN）-γ、辅助性T细胞17（Th17）、CD8+下降，且观察组下降较对照组明显；观察组骨愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究期间两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：通络续骨方可促进老年股骨粗隆间脆性骨折PFNA术后髋关节功能恢复，调控骨免疫环境，缩短骨愈合时间，且安全性良好。
Abstract
Objective To explore the effects of Tongluo Xugu formula on postoperative functional recovery and bone immune environment in elderly patients with intertrochanteric fragility fractures of the femur. Methods 108 elderly patients with intertrochanteric fragility fractures of the femur who underwent proximal femoral anti rotation intramedullary nail (PFNA) fixation surgery in our hospital from June 2024 to May 2025 were randomly divided into two groups based on different postoperative treatment methods. The control group was given Caltech D tablets and calcitriol soft capsules, while the observation group was given Tongluo Xugu formula in addition to the control group. Both groups of patients were treated continuously for 3 months. Compare the changes in Harris hip joint function scores, bone metabolism indicators, inflammatory factors, and T lymphocyte immune cell levels between two groups before and after treatment, and record the bone healing time and incidence of adverse reactions between the two groups. Results After treatment, Harris scores, osteocalcin (OC), serum alkaline phosphatase (ALP), regulatory T cells (Treg), and CD4+ values continued to increase in both groups, and the observation group showed a significant increase compared to the control group (P<0.05). However, β-collagen degradation products(β-CTX), type I collagen N-terminal peptide (PINP), interleukin (IL)-1β, IL-6, tumor necrosis factor(TNF)-α, interferon(IFN)-γ, helper T cells17(Th17), and CD8+ showed a decreasing trend in the observation group compared to the control group (P<0.05); The bone healing time of the observation group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05); During the study period, there was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups(P>0.05). Conclusion Tongluo Xugu formula can promote the recovery of hip joint function after PFNA surgery for elderly patients with intertrochanteric fragility fractures of the femur, regulate the bone immune environment, shorten the bone healing time, and has good safety.
随着我国老龄化进程加快，骨质疏松发病率攀升，老年患者因骨量减少、骨质量衰退，骨机械强度明显降低，导致受到轻微损伤就发生骨折，称为脆性骨折[1]。对于老年股骨粗隆间脆性骨折患者如无手术禁忌证，目前多采取股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定术治疗[2-3]。骨折复位、固定术后，积极进行抗骨质疏松治疗以调控骨重建，促进骨折愈合及髋关节功能恢复尤为重要。目前临床上抗骨质疏松西药作用机制较为明确，但也存在不良反应[4]。中药防治骨质疏松历史悠久，经验丰富，中药调控骨免疫微环境治疗骨质疏松已成为近年来研究的热点[5]。通络续骨方由当归、续断、丹参、骨碎补等药物组成，具有活血通络、疗伤续折、补肾接骨之功，主要用于骨折、骨缺损修复等。本研究旨在观察通络续骨方通过调控“骨代谢-免疫”微环境，对老年股骨粗隆间脆性骨折术后功能恢复及骨重建的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2024年6月—2025年5月在我院行PFNA术的108例老年股骨粗隆间脆性骨折患者为研究对象。纳入标准：1）单侧骨折；2）低能量损伤，双能X线吸收法检测骨密度T值≤-2.5；3）年龄65~80岁，体质指数18~23 kg/m2；4）符合《中药新药临床研究指导原则》[6]肾虚血瘀型诊断标准；5）身体素质尚可，合并的内科疾病控制平稳；6）患者签署知情同意书，能配合治疗、复查。排除标准:1）因肿瘤导致的髋部病理性骨折；2）患有高钙或低钙血症；3）对受试药物过敏或排斥；4）入组前2个月内有使用免疫抑制剂或影响骨代谢的药物；5）患有神经或精神类疾病，认知功能障碍不能配合者。根据术后治疗方式不同，分为观察组与对照组，每组54例。两组性别、年龄、体质指数、骨折部位差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过本院伦理委员会审批（批号：2024-070-01）。
表1两组一般资料比较
1.2 治疗方法
1.2.1 术后常规处理
进行骨质疏松健康宣教、清洁换药、预防性使用抗生素、抗凝等。由康复医师根据患者耐受能力，循序渐进指导患者进行患肢踝泵运动、股四头肌等长及等张收缩锻炼、髋关节屈伸功能锻炼、床边站立活动、下地非负重行走等，根据复查情况决定完全负重时间。术后第一天复查X线片、检测完各类指标后按照下述两组方法开始治疗，均连续治疗3个月。
1.2.2 对照组
钙尔奇D片（国药准字H10950029，规格：600 mg钙、125 IU维生素D3/片）1片/次，1次/d；骨化三醇（国药准字J201000560，规格：0.25 μg）0.25 μg/次，1次/d。
1.2.3 观察组
在对照组基础上给予通络续骨方：当归15 g，续断15 g，丹参12 g，鸡血藤12 g，骨碎补12 g，川牛膝12 g，延胡索12 g，熟地黄12 g，白芍12 g，醋香附9 g，川芎9 g，醋乳香6 g，醋没药6 g，炙甘草6 g。骨折早期（术后2周内）以活血止痛为主，重用当归20 g，丹参18 g，川芎12 g，延胡索15 g；骨折中期（术后2周至4周）以续筋接骨为主，重用续断18 g，鸡血藤18 g；骨折后期（术后4周以后）以补肾壮骨为主，重用骨碎补18 g，熟地黄18 g；余药物及剂量不变。按照标准煎煮法取药汁400 mL，200 mL/次，2次/d，餐后温服。
1.3 观察指标
1.3.1 Harris评分
治疗1、3个月后，采用Harris量表[7]评估髋关节功能。
1.3.2 骨折愈合时间
术后第1天，复查患侧髋关节正侧位片，留存资料以便与干预后对比。治疗3个月后，由两名高年资骨科医师对患者进行门诊复查，评估患者是否能达到如下标准：患髋周围压痛及纵轴叩击痛阴性，髋部无异常活动，可连续徒步行走3 min，且患髋无不适感并不少于30步。若患者达到上述标准再行X线复查，若X线显示骨折线模糊，且有连续骨痂通过骨折线，认定骨折愈合，并记录愈合时间。若查体后达不到上述标准，则每周门诊复查一次，再次评估直至达标。
1.3.3 血清相关因子
治疗前和治疗3个月后，常规抽取患者肘部静脉血，离心后收集血清待测如下指标。1）T淋巴细胞指标：采用BD FACSCanto Ⅱ流式细胞仪检测辅助性T细胞17（helper T cell17，Th17）、调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）、CD4+T细胞、CD8+T细胞水平。2）骨代谢、炎症因子指标：采用酶联免疫吸附法检测Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β cross-linked C-telopeptide of type1 collagen，β-CTX）、骨钙素（osteocalcin，OC）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（N-terminal propeptide of type1 precollagen，PINP）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、干扰素-γ（interferons-γ，IFN-γ）水平，严格按照试剂盒（兰州科宝生物科技有限公司）要求说明操作。
1.3.4 不良反应
观察两组治疗期间腹胀、便秘、恶心、呕吐等不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
研究数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用 表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后Harris评分及骨折骨愈合时间比较
治疗前，两组Harris评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个月、3个月后，观察组Harris评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后门诊复查，观察组骨折愈合时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2两组治疗前后Harris评分及骨折骨愈合时间比较
注：a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与同组治疗1个月后比较，P＜0.05；c与对照组比较，P＜0.05
2.2 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较
治疗前，两组Th17、CD4+、CD8+、Treg水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组治疗3个月后CD4+、Treg水平均上升，Th17、CD8+水平均降低，且观察组CD4+、Treg水平高于对照组，Th17、CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3两组治疗前后Th17、Treg、CD4+、CD8+水平比较
注：a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05
2.3 两组治疗前后炎症因子水平比较
治疗前，两组IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组治疗3个月后IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ水平均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4两组治疗前后IL-1β、TNF-α、IL-6、IFN-γ水平比较
注：a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05
2.4 两组骨转换指标比较
治疗前，两组OC、ALP、β-CTX、PINP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组治疗3个月后OC、ALP水平均上升，β-CTX、PINP水平均降低，且观察组OC、ALP水平高于对照组，β-CTX、PINP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
表5两组治疗前后OC、ALP、β-CTX、PINP水平比较
注：a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05
2.5 两组不良反应比较
治疗期间两组均未出现严重不良反应，对照组不良反应发生率为3.70%（2/54），2例出现腹胀、便秘，考虑口服钙剂所致，嘱调整饮食结构，指导腹部按摩后缓解；观察组不良反应发生率为5.56%（3/54），3例出现恶心、呕吐，排除胃肠道疾病后，调整中西药用药时间后症状缓解，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.210，P=0.647）。
3 讨论
老年骨质疏松患者身体机能衰退，身体平衡能力、视力、精神警觉性下降，容易发生跌倒，一旦跌倒，极易导致骨质疏松性骨折，此外免疫功能和营养状况也是此类骨折发生的危险因素。据报道，老年骨质疏松性髋部骨折患者采取非手术治疗1年后死亡率高达27%[8]。PFNA具有手术创伤小、术中出血少、手术时间较短、固定强度高等优点，临床疗效明确，已成为治疗老年股骨粗隆间骨折的主要术式[9]。骨细胞与免疫细胞共存于骨免疫微环境中并相互作用，骨折后常发生骨代谢紊乱，在炎症状态下，活化的免疫细胞刺激破骨细胞生成，导致骨量丢失[10-12]。随着对骨免疫微环境及中药药理学研究的深入，研究发现，补肾活血类中药可通过调控免疫系统与骨代谢干预骨质疏松症[13]。
老年股骨粗隆间脆性骨折属于中医“骨折”范畴，骨痿为内因，低能量损伤为外因，“虚瘀”是骨痿的重要病机，二者互为因果，其中肾虚为本，血瘀为标[14]。肾为先天之本，藏精，主骨生髓，老年患者天癸竭，肾精亏虚，髓减骨枯，精化气功能不足，肾气推动无力，血行瘀阻，骨折后经络损伤，瘀血阻滞，津液输布障碍，气血运行壅遏，骨骼失于濡养，从而加重骨痿。基于“肾主骨生髓”理论[15]，根据脆性骨折“虚瘀”病机所形成的“补肾活血法”在临床应用广泛，通络续骨方是本院骨伤科经验方，该方以唐代《仙授理伤续断秘方》中“当归续断方”为基础，根据脆性骨折病机特点化裁组方，临床应用中，根据骨折修复不同时期，通过调整补肾、理筋、活血药物剂量进行辨证论治。方中续断益气力、行血破瘀、补肝肾、强筋骨、疗伤续折；当归为“血家之圣药”，味甘而重，专能补血，其气轻而辛，故又能行血；骨碎补主治骨碎折伤，能入肾补骨、坚肾行血、去瘀生新；丹参、鸡血藤补血活血、祛瘀通络；川芎能散滞气而破瘀血；延胡索辛散温通，能行血中气滞、气中血滞；醋香附能疏肝理气、活血行气止痛；熟地黄填骨髓、生精血、通血脉、益气力；白芍通顺血脉、缓急止痛；乳香活血，没药散血，二者皆能止痛消肿，常相须为用；川牛膝能益肝肾、强筋骨、活血通络，且其入肝经，走经络，能引诸药下行；炙甘草调和药性。诸药配伍共奏活血通络、疗伤续折、补肾接骨之功效。Harris评分系统包含疼痛、功能、活动度及畸形四个方面，是评估髋关节术后功能的常用指标。本研究结果显示治疗后观察组Harris评分高于对照组，说明通络续骨方在抗骨质疏松治疗基础上可更好的缓解髋关节周围疼痛，改善功能活动，其原因可能与方中当归、川芎、延胡索等活血化瘀药改善微循环以缓解疼痛，以及鸡血藤条达经筋有关。
T淋巴细胞作为适应性免疫的关键细胞，具有调节免疫与炎症的功能，广泛参与调控骨折修复的各阶段，其中CD4+、CD8+最具代表性。Th17细胞属于CD4+T细胞亚型，分泌IL-17，刺激TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ等炎症因子产生，促进破骨细胞分化，加速骨丢失；而Treg作用相反[16-17]。基于“肾主骨生髓”理论的中药单体或复方多靶点、多通路抑制炎症反应，改善骨代谢[18]。戴文昊等[19]研究表明，老年髋部脆性骨折患者免疫细胞CD4+、CD8+与炎性细胞因子TNF-α、IL-6水平变化影响骨代谢过程。改善骨代谢并抑制TNF-α、IL-6水平可促进老年髋部骨折术后功能恢复[20]。本研究结果显示，观察组IL-1β、TNF-α、IL-6、IFN-γ、Th17、CD8+水平低于对照组，Treg、CD4+水平高于对照组，表明通络续骨方可进一步抑制PFNA术后炎症反应，提高免疫水平。现代药理学研究表明，当归[21]、丹参酮ⅡA[22]均具有抗炎镇痛、免疫调节功能。当归多糖[21]还可提高骨钙素、骨形成蛋白2等成骨因子的表达，促进成骨分化进程。现代药理学研究证实了补肾接骨类中药的药理作用：续断[23]的主要成分环烯醚萜类可降低TNF-α、IL-6、IL-1含量，抑制破骨细胞活性，调节骨代谢，促进脆性骨折骨愈合；骨碎补总黄酮[24]能促进脆性骨折的骨质修复。破骨细胞的活性随着β-CTX、PINP的上升而相应增强；OC、ALP是反映骨形成的代谢标志物，均可用于抗骨质疏松治疗效果的监测。本研究结果显示，治疗后，观察组OC、ALP水平高于对照组，β-CTX、PINP水平低于对照组，骨愈合时间早于对照组，说明通络续骨方在常规抗骨质疏松治疗基础上能够进一步抑制骨吸收、促进骨形成。
综上所述，通络续骨方通过调控“骨代谢-免疫”环境促进髋关节功能恢复，加快骨折愈合，具有临床推广价值。但本研究也存在局限性，如单中心研究、未采用盲法、疗程较短，因此通络续骨方促进骨折愈合的作用机制尚待进一步研究。