摘要
目的：观察柴芩利胆合剂联合熊去氧胆酸胶囊对高复发风险胆总管切开取石一期缝合术后患者的临床疗效，探讨其在促进术后恢复及降低结石复发风险方面的作用。方法：采用前瞻性对照研究方法，纳入2023年6月—2025年6月在上海市中医医院肝胆外科行胆总管切开取石一期缝合术的高复发风险胆总管结石患者120例，随机分为联合组和对照组，各60例。对照组术后给予熊去氧胆酸胶囊治疗，联合组在此基础上加用柴芩利胆合剂。比较两组术后肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）]恢复情况、临床症状改善时间、术后并发症发生率及随访期内结石复发情况。结果：术后第7天，联合组ALT、AST及TBil水平均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。两组腹痛、腹胀等临床症状改善时间差异无统计学意义（P＞0.05），联合组术后并发症发生率为5.0%，对照组为11.7%，差异无统计学意义（P=0.322）。6个月随访期内，联合组结石复发率为3.3%，对照组为8.3%，差异无统计学意义（P=0.436）。结论：柴芩利胆合剂联合熊去氧胆酸可有效改善高复发风险胆总管切开取石一期缝合术后患者的肝功能，对降低术后并发症及短期结石复发也可能具有一定优势。
关键词
Abstract
Objective To investigate the clinical efficacy of Chaiqin Lidan formula combined with ursodeoxycholic acid capsules in patients at high risk of recurrence after primary closure following choledochotomy for common bile duct stones, and to explore its role in promoting postoperative recovery and reducing the risk of stone recurrence. Methods A prospective controlled study was conducted involving 120 patients with common bile duct stones at high risk of recurrence who underwent primary closure following choledochotomy in the Department of Hepatobiliary Surgery, Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine, between June 2023 and June 2025. The patients were randomly assigned to a combination group and a control group, with 60 patients in each group. The control group received ursodeoxycholic acid capsules postoperatively, while the combination group was additionally treated with Chaiqin Lidan formula. Postoperative liver function indices [alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), and total bilirubin (TBil)], time to improvement of clinical symptoms, incidence of postoperative complications, and stone recurrence during the follow-up period were compared between the two groups. Results On postoperative day 7, levels of ALT, AST, and TBil in the combination group were significantly lower than those in the control group (P<0.001). The difference in the time to improvement of clinical symptoms between the two groups was not statistically significant (P > 0.05). The incidence of postoperative complications was 5.0% in the combination group, which was lower than 11.7% in the control group; however, the difference was not statistically significant (P = 0.322). During the 6-month follow-up period, the stone recurrence rate was 3.3% in the combination group and 8.3% in the control group, with no statistically significant difference between the groups (P = 0.436). Conclusion Chaiqin Lidan formula combined with ursodeoxycholic acid can effectively improve liver function in patients at high risk of recurrence after primary closure following choledochotomy. The combination therapy may reduce postoperative complications and short-term stone recurrence.
胆总管结石（common bile duct stones，CBDS）是肝胆外科常见疾病之一。随着腹腔镜及胆道镜技术的发展，胆总管切开取石一期缝合术因可避免T管相关并发症、促进术后快速康复而逐渐被临床接受。然而，结石复发仍是影响该术式远期疗效的重要问题。既往研究表明，胆总管扩张、多发结石、胆道感染、乳头旁憩室及胆道手术史等因素均与术后复发密切相关[1-3]。熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）作为亲水性胆汁酸，能够改善胆汁成分、促进胆汁排泄，在胆道结石术后治疗中应用广泛[4]。但在高复发风险人群中，单纯应用UDCA的远期疗效仍存在一定局限[2，5]。中医认为，胆总管结石术后多属“肝胆湿热未清、气机不畅、瘀阻胆道”，手术虽去其“标”，而“本”仍存，若缺乏术后调理，易致复发[6-7]。柴芩利胆合剂以疏肝解郁、清热利湿、通利胆道为治则，在胆道疾病术后调理中有一定应用基础。基于此，本研究以高复发风险胆总管结石患者为对象，探讨柴芩利胆合剂联合UDCA在胆总管切开取石一期缝合术后的疗效，为术后防治提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2023年6月—2025年6月在上海市中医医院外二科（肝胆外科）接受胆总管切开取石一期缝合术治疗的胆总管结石患者120例，均符合高复发风险标准。所有患者术前均经影像学检查明确诊断为胆总管结石，并成功完成胆总管切开取石术及一期缝合。按随机数字表法将患者分为联合组和对照组，每组各60例。两组患者年龄、性别、体质指数（BMI）、胆总管直径、结石数、乳头旁憩室、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）史、乳头切开史高复发风险因素等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经上海市中医医院医学伦理委员会审核通过（批号：2023SHL-KY-106-01），所有患者均签署知情同意书。
表1两组患者一般资料比较
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准
1）符合胆总管结石的临床诊断标准，经超声、磁共振胰胆管造影（MRCP）或CT明确诊断；2）行胆总管切开取石一期缝合术，术中证实结石取净；3）符合高复发风险判定标准：1）胆总管直径≥15 mm；2）多发胆总管结石（≥2枚）；3）术前或术中存在胆汁或胆道感染表现；4）合并乳头旁憩室；5）既往有胆道手术或ERCP操作史。符合上述因素2项以上者判定为高复发风险患者；4）年龄18～85岁；5）依从性良好，能够完成随访。
1.2.2 排除标准
1）合并肝内胆管结石或胆管恶性肿瘤者；2）合并严重肝功能衰竭、肾功能不全或心肺功能不全者；3）既往行胆肠吻合术者；4）妊娠或哺乳期妇女；5）对研究用药物成分过敏者；6）随访资料不完整者。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术方法
所有患者均在全身麻醉下行腹腔镜下胆总管切开取石术，联合胆道镜探查，并行胆总管一期缝合。术前预防性抗生素治疗至少1 d，术前禁食6 h，患者全身麻醉，采用头高、脚低约15°，全身沿身体纵轴左倾约10°体位。主刀位于患者左侧，第一助理位于患者右侧。在脐下方作一个10 mm的切口，置入气腹针建立12 mmHg压力气腹后。采用标准4孔法置入Trocar。游离胆囊三角，夹闭离断胆囊动脉，距离胆总管约5 mm处Hem-o-lok夹闭胆囊管，暂不离断以便牵拉胆囊，在胆总管正前方切开胆总管约10 mm，将术中胆道镜（日本奥林巴斯公司）置入胆总管内，探查胆总管后，使用取石网篮取净结石，用胆管镜再次检查肝内外胆管，确认无结石残留。使用4-0的抗菌普迪思PDS可吸收缝线（美国强生公司）间断一期缝合胆总管，针距控制在1 mm左右。常规切除胆囊，于文氏孔留置1根腹腔引流管。术后给予常规抗感染及对症支持治疗，围手术期引流管管理、复查及出院标准均按科室统一路径执行。
1.3.2 结石类型的术中初步判断
胆总管结石按来源及大体形态可大致分为继发性结石和原发性结石。继发性结石多来源于胆囊结石，常以胆固醇性结石为主，术中多表现为黄白色，表面较光滑，质地较脆；原发性胆管结石多在胆管内形成，常以胆色素性结石为主，术中多呈棕褐色或黑褐色，质地较软或易碎，常伴胆泥样改变。本研究未对所有取出结石进行系统成分学检测，故未进一步按化学成分进行分层统计，而主要依据术中大体形态及临床来源作初步判断，80%的结石为继发性胆总管结石。
1.3.3 对照组
术后给予熊去氧胆酸胶囊口服，剂量为250 mg/次，2次/d，餐后服用，连续治疗6个月。
1.3.4 联合组
在对照组治疗基础上，加用柴芩利胆合剂（成分：生丹参、连钱草、金钱草、黄芩、甘草、虎杖、蜜炙炒枳实、炒赤芍、生大黄、木香、砂炒鸡内金、广郁金、柴胡、醋延胡索、蜜炙炒白芍）口服，剂量为30 mL，2次/d，连续治疗6个月。
两组患者治疗期间均避免同时使用其他影响胆汁分泌或胆道动力的中西药物。
1.4 观察指标
1.4.1 肝功能指标
于术前及术后第7天检测血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）及总胆红素（TBil）水平，比较两组患者手术前后肝功能指标变化情况。
1.4.2 临床症状改善情况
记录患者术后腹痛、腹胀等症状改善时间，以症状明显减轻或消失为判定标准。
1.4.3 术后并发症
统计术后住院期间并发症发生情况，包括胆漏、腹腔感染、出血及胆道感染等。
1.4.4 结石复发情况
术后随访6个月，通过腹部超声或MRCP评估胆总管内是否再次形成结石。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布者以表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者采用非参数检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术前后肝功能指标比较
术后第7天，两组患者肝功能指标ALT、AST及TBil水平均较术前降低，且联合组低于对照组，差异有统计学意义差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2两组患者手术前后肝功能指标比较
注：a与同组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.2 两组术后并发症及结石复发情况比较
对照组术后发生并发症7例，其中胆漏3例、腹腔感染2例、出血1例、胆道感染1例；联合组发生术后并发症3例，其中胆漏1例、腹腔感染1例、胆道感染1例。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组腹痛、腹胀等症状改善时间及复发率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3两组患者术后临床症状改善时间、并发症及结石复发情况比较
2.3 高复发风险因素与结石复发关系分析
术后随访6个月，共有7例患者结石复发（联合组复发2例，对照组复发5例）。复发组患者中乳头旁憩室、乳头切开史及胆总管扩张（≥15 mm）比例高于未复发组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组ERCP史和多发结石比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4高复发风险因素中的结石复发情况
注：a与复发组比较，P<0.05
3 讨论
与T管引流术相比，在缩短手术时间、促进胃肠道功能恢复、缩短住院时间等方面具有优势，但在结石残留/复发率和胆管狭窄等并发症发生率方面差异均无统计学意义[8]。胆总管结石复发与胆总管扩张、胆道感染、乳头旁憩室、结石数量、胆总管直径等因素密切相关，对于高复发风险患者，术后应重视胆汁淤积及胆道微环境异常的持续干预[9]。本研究以高复发风险胆总管结石患者为研究对象，聚焦胆总管切开取石一期缝合术后这一特定场景，评估柴芩利胆合剂联合熊去氧胆酸的疗效。结果显示联合治疗在改善术后胆汁淤积及减轻肝细胞损伤方面具有优势。
胆总管结石术后复发是解剖学、胆汁动力学及炎症因素长期作用的结果。本研究随访6个月内联合组复发2例，低于对照组的5例，虽然差异未达统计学意义，但数量上有所减少。进一步比较复发组与未复发组的高复发风险因素发现，复发组乳头旁憩室、既往乳头切开史及胆总管扩张比例高于未复发组，与既往研究证实的胆总管直径、结石数量、乳头旁憩室、代谢异常及胆汁微环境改变等因素是影响复发的关键因素相符[3，9，10-11]。因本研究病例总体以继发性胆总管结石为主，未进行系统结石成分分析，故不同类型结石对复发风险仍需进一步分层研究。乳头旁憩室及既往乳头切开史可影响Oddi括约肌功能和胆汁排泄，胆总管扩张则容易造成胆汁排空延迟，形成胆汁淤积和结石再形成的基础[1-3]。此外，胆道感染在复发过程中亦发挥了关键作用，细菌产生的β-葡萄糖醛酸酶等可促使胆色素沉积，形成结石核心，并诱发持续性炎症反应[5，12-13]。因此，仅解除机械性梗阻，难以从根本上阻断复发进程，术后针对胆汁成分、胆道炎症及动力功能的综合干预具有重要意义。
UDCA作为亲水性胆汁酸，在胆道结石相关疾病的治疗中应用较为广泛，在一定程度上能改善胆汁淤积状态、促进肝功能恢复，对降低复发风险具有一定积极作用[5，14]。然而，UDCA对胆道炎症反应及胆道动力功能的调节作用相对有限，尤其是在高复发风险患者中，其单药治疗效果并不理想[1，2，15]。部分患者尽管应用了UDCA治疗，仍出现了结石复发[3，5]。所以在高复发风险人群中，需联合具有抗炎、利胆及调节胆道功能作用的其他药物[10]。柴芩利胆合剂立足于“疏肝解郁、清热利湿、通利胆道”之法，兼顾调畅气机与清解湿热。疏肝利胆类方剂可改善术后肝功能指标，减轻胆道炎症反应，并促进胆汁排泄[10]。中药利胆制剂在改善胆汁成分、降低胆汁黏稠度及减少胆道细菌定植方面具有一定的优势[14，16]。本研究发现，联合组术后肝功能恢复方面优于对照组，提示柴芩利胆合剂可能通过整体调节胆道内环境，与熊去氧胆酸形成协同作用。
中医认为，胆总管结石病机多以肝胆湿热、气机郁滞、瘀阻胆道为核心。手术虽能清除有形之“石”，解除胆道机械性梗阻，但湿热内蕴、气机失调及胆道瘀阻等内在病理状态并未完全消除，故术后仍存在结石复发的病理基础[7]。尤其是具有高复发风险的患者胆总管切开取石一期缝合术后，胆道虽已重建通畅，但局部组织损伤、炎症反应及胆道运行失司，符合中医“形复而气未复”的认识。从证候特点看，胆总管结石术后患者常见肝胆湿热未清、气滞血瘀互结之象[15，17]。肝胆管结石术后若忽视整体调理，复发风险较高；而在术后配合诸如柴芩利胆合剂类似的疏肝理气、清热利湿、通利胆道的中医治疗，可在一定程度上改善胆道内环境并降低复发率[14，16]。
综上所述，柴芩利胆合剂联合熊去氧胆酸应用于高复发风险胆总管切开取石一期缝合术后患者中，可显著改善术后肝功能指标，并在降低手术并发症发生率及短期结石复发方面显示出一定的临床优势，有助于促进胆道功能恢复，具有进一步推广应用的价值。