摘要
目的：研究清胰调脂汤内服联合运用低分子肝素钙皮下注射治疗腑实热结证型高脂血症性胰腺炎的临床效果。方法：选取我院2023年1月—2024年12月收治的80例高脂血症性胰腺炎患者，随机分为对照组（低分子肝素钙治疗）与研究组（清胰调脂汤+低分子肝素钙治疗），每组40例。比较两组的治疗效果、血脂指标[甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）]、生化指标[血清淀粉酶（AMY）、血清脂肪酶（LPS）、尿淀粉酶（UAMY）]、炎症因子[细胞间黏附因子-1（ICAM-1）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）]及不良反应。结果：研究组治疗后的中医证候积分、急性胰腺炎床旁指数评分及APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组治疗后的血脂指标TG、TC，生化指标AMY、LPS、UAMY，炎症因子ICAM-1、CRP、IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组不良反应发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：在高脂血症性胰腺炎临床治疗中辅助运用清胰调脂汤联合低分子肝素钙治疗，可进一步提升疗效，降低血脂指标和生化指标，减轻炎症反应。
Abstract
Objective To analyze the effect of Qingyi Tiaozhi decoction combined with low molecular weight heparin calcium in the treatment of hyperlipidemic pancreatitis. Methods A total of 80 patients with hyperlipidemic pancreatitis from January 2019 to December 2019 were selected as the study objects, and were divided into the control group according to the principle of randomization. (All patients in this group were treated with low molecular weight heparin calcium. n=40) and study group (patients belonging to this group were treated with Qingyi Tiaozhi decoction + low molecular weight heparin calcium, n=40). The therapeutic effects, lipid indexes, biochemical indexes, inflammatory factors, blood circulation status and adverse reactions were compared between the two groups. Results The scores of TCM syndrome score, acute pancreatitis bedside index score, acute physiology and chronic health status Ⅱ (APACHE Ⅱ) score in the study group were lower than those in the control group (P<0.05). In terms of blood lipid indicators [triglycerides (TG), total cholesterol (TC)], biochemical indicators [serum amylase (AMY), serum lipase (LPS), urinary amylase (UAMY)], and inflammatory factors [intercellular adhesion factor-1 (ICAM-1), C-reactive protein (CRP), interleukin-6 (IL-6)], the study group was lower than the control group (P<0.05). The plasma viscosity, platelet aggregation rate and fibrinogen in the study group were lower than those in the control group (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusion The adjuvant application of Qingyi Tiaozhi decoction +low molecular weight heparin calcium in the clinical treatment of hyperlipidemic pancreatitis can further improve the therapeutic effect, reduce the lipid index and biochemical index, reduce the inflammatory reaction.
高脂血症性胰腺炎属于临床实践中经常碰到的胰腺疾病，因其发病率逐渐增高、合并症多、“重症化”倾向严重、复发率高、发病年轻化等特点，而成为临床关注的热点问题，故尽早诊治高脂血症性胰腺炎对于阻断病情发展、恢复胰腺功能具有重要意义[1]。对于高脂血症性胰腺炎治疗，传统治疗方法如禁食、胃肠减压、液体复苏、降脂（主要应用胰岛素、低分子肝素）和抑制胰腺分泌和胰酶活性等治疗，虽对于血脂水平的降低具有促进作用，但随着肝素在人体内被分解后，血液中脂蛋白脂肪酶的储存量减少，促使血脂水平再次升高，使得远期疗效欠佳[2]。中医认为脏腑气血不畅通、湿热在体内蕴结是高脂血症性胰腺炎的常见病机，腑实热结证是常见中医证型，临床治疗关键为清热化浊、通腑止痛、祛湿降脂为主，比如清胰调脂汤[3]、大柴胡汤、大承气汤等能保护患者肠黏膜屏障功能，防止菌群移位，降低细胞间通透性，从而缩短病程，减少并发症的发生。然而，关于清胰调脂汤+低分子肝素钙治疗高脂血症性胰腺炎的研究少见。鉴于此，该研究就清胰调脂汤内服联合低分子肝素钙皮下注射用于高脂血症性胰腺炎的治疗效果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2023年1月—2024年12月我院收治的80例高脂血症性胰腺炎患者为研究对象，采用随机数字表法分组，研究组40例，其中男23例，女17例，年龄28～70（44.29±10.34）岁；病程时间2～20（10.59±3.18）h；合并基础疾病：糖尿病9例，高血压13例，冠心病6例。对照组40例，其中男22例，女18例；年龄29～70（44.38±10.32）岁；病程时间3～20（10.62±3.16）h；合并基础疾病：糖尿病10例，高血压14例，冠心病5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会审核批准（金塔县总医院临床科研课题审查批号：20221005），患者和家属签署知情同意书。
1.1.1 纳入标准
符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》[4]中高脂血症性胰腺炎的诊断要求，以及《重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南》[5]中“胰瘅”（腑实热结证）的诊断要求；初次发病，发病时间低于24 h；入院后结合实验室检查和CT评估病情为轻、中度；病历信息无缺失项。
1.1.2 排除标准
肝肾等器官功能出现衰竭趋势；存在自身免疫性疾病；对研究采用的药物存在过敏史；并发胆管阻塞或胰腺癌等其他胰腺疾病；入组前使用过可能会影响研究结果的药物；精神或认知方面有问题，不能配合完成研究。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
入院后给予基础治疗，包括吸氧、禁食水、胃肠减压、抑酸（奥美拉唑40 mg 静脉点滴，每12 h治疗1次）、抑制胰腺及胰酶分泌（生长抑素250 μg/h，持续泵入3~4 d）、抗感染、营养支持、纠正内环境紊乱、补充液体、降脂（常规胰岛素1~2 U/h，持续泵入），同时进行低分子肝素钙治疗，方法：每次取0.5 mL低分子肝素钙注射液，给药方式为皮下注射，每间隔12 h治疗1次，总共治疗7 d。
1.2.2 研究组
在对照组的基础上加用清胰调脂汤治疗，组方为：柴胡、生大黄（后下）、丹参、白芍、虎杖、泽泻、山楂各15 g，黄芩、芒硝（冲服）、黄连、延胡索、灵芝、木香、茯苓各9 g。辨证加减：1）对于湿气比较重或有黄疸者，添加龙胆草、茵陈、栀子；2）对胸满者，添加枳实、厚朴；3）对于存在严重呕吐症状者，添加代石、半夏；4）对出现积食症状者，添加鸡内金、莱菔子、炒麦芽。使用方法：依照中药组方称取质量适宜的中药材后，倒入砂锅中加入清水浸泡，随后开火煎煮至300 mL药液，每天1剂，分早晚两次服用，持续治疗7 d。所有患者在禁食水阶段，药液需经鼻胃管、鼻肠管注入；治疗期间密切关注患者的症状、体征、实验室检查及腹部CT变化，若胰腺周围渗液增多或腹腔高压，给予穿刺引流处理；若出现持续肺、肾脏等脏器功能不全，给予相应处理，包括持续高流量吸氧或血液净化滤过等，持续治疗7 d后患者的病情好转，可给予少量的米汤或半流质食物，同时继续给予清胰调脂汤，并根据情况给予胃肠内营养。
1.3 观察指标
1.3.1 治疗效果
于治疗前和治疗7 d后，评价如下指标。1）中医证候积分：依照《中药新药临床研究指导原则》[6]，从腹痛、发热、便秘、胸闷四个症状进行评估，每项计0～6分，共计0～24分，分数越低代表疗效越良好。2）急性胰腺炎床旁指数评分：共计0～5分，分数越高代表病情越严重[7]。3）APACHE Ⅱ评分：总共71分，分数越高代表病情越严重[7]。
1.3.2 血脂指标
于治疗前、治疗7 d后，抽取患者晨起空腹肘静脉血6 mL，待血液凝固后以3000 r/min离心，采用我院检验科B200型全自动生化分析仪测定两组血清TG、TC水平。
1.3.3 生化指标
参照1.3.2中的方法获取患者血清，测定其血清淀粉酶（AMY）和血清脂肪酶（LPS）水平，另外采集患者3 mL尿液，检测其尿淀粉酶（UAMY）水平。
1.3.4 炎症因子
参照1.3.2中的方法获取患者血清，运用酶联免疫吸附法检测患者的细胞间黏附因子-1（ICAM-1）、C反应蛋白（CRP）及白细胞介素-6（IL-6）水平。
1.3.5 不良反应
统计两组患者的不良反应（皮疹、局部疼痛、灼烧感）发生例数，计算不良反应发生率。
1.4 统计学分析
数据分析采用SPSS 25.0软件，计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
两组治疗后的中医证候积分、急性胰腺炎床旁指数评分及APACHE Ⅱ评分较治疗前均下降，且研究组各项的分数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1两组治疗效果比较
注：a与同组治疗前相比，P＜0.05；b与对照组相比，P＜0.05
2.2 两组血脂指标比较
两组治疗后的血脂指标TC、TG均较治疗前下降，且研究组TC、TG水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2两组血脂指标比较
注：a与同组治疗前相比，P＜0.05；b与对照组相比，P＜0.05
2.3 两组生化指标比较
两组治疗后的AMY、LPS及UAMY较治疗前均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3两组生化指标比较
注：a与同组治疗前相比，P＜0.05；b与对照组相比，P＜0.05
2.4 两组炎症因子比较
两组治疗后的炎症因子ICAM-1、CRP、IL-6水平均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4两组炎症因子比较
注：a与同组治疗前相比，P＜0.05；b与对照组相比，P＜0.05
2.5 两组不良反应比较
两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。
表5两组不良反应比较
3 讨论
高脂血症性胰腺炎是急性胰腺炎的常见类型，临床表现为上腹部剧烈疼痛、恶心呕吐、腹胀等症状，其发病原因尚不明确，但普遍认为TC水平异常升高与疾病发生发展密切相关[8]。高脂血症性胰腺炎是一种危重症，若未及时干预，可诱发多器官功能障碍综合征、心脑血管意外等并发症，严重者可危及生命，因此加强临床治疗十分必要[9]。
低分子肝素钙是临床治疗高脂血症性胰腺炎的常用降TG药物，属于一种抗凝药物，对内皮细胞具有刺激作用，促使内皮细胞释放储存的脂蛋白脂肪酶入血液，迅速降低血脂，另外低分子肝素还具有改善微循环、减少炎症因子释放、降低血液黏稠度等作用，目前常规用于高脂血症性胰腺炎的治疗，然而，低分子肝素钙在人体内分解后会促使血脂水平再次升高，疗效有限，临床需继续探索合理的治疗方案以改善预后[10]。
中医学将高脂血症性胰腺炎归属为“胰瘅”“腹痛”的范畴，中医学理论认为其主要病机是食积等有形的邪气聚集在中焦部位，脏腑功能失调，气血瘀滞，脉络痹阻，影响脏腑的正常传导，导致脏腑气机不畅，不通则痛，引发腹痛、腹胀等症状[11]，临床治疗以活血化瘀、通腑止痛、清热化浊、祛湿降脂为主[12]。清胰调脂汤是在清胰汤的基础上衍生而来，具有通腑止痛、清热降脂等作用。本研究结果显示，研究组经清胰调脂汤+低分子肝素钙治疗后，其疗效优于对照组（P＜0.05），两组不良反应发生率差异无统计学意义。原因分析如下：清胰调脂汤中的柴胡能清热消炎、疏肝止痛，生大黄可清热解毒、泻火利湿，丹参能活血化瘀、通经止痛，白芍可养血止痛，虎杖能清热散瘀、解毒止痛，泽泻可清热渗湿，山楂能活血化瘀、消食化滞，黄芩和黄连均可清热解毒、泻火燥湿，芒硝能清热消肿、通便润燥，延胡索可行气活血、散瘀止痛，灵芝能健脾润肺、理气化瘀，木香可健脾消食、行气止痛，茯苓能健脾安神、利水渗湿，诸药合用起到活血化瘀、通腑止痛、清热化浊、祛湿降脂的作用[13-14]。
清胰调脂汤与低分子肝素钙的作用机制不同，联合治疗可产生协同作用，进一步改善中医证候，减轻病情程度，且不会增加不良反应。本研究结果显示，治疗组的血脂和生化指标低于对照组，与谭崇友等[15]的研究结果一致。其原因分析如下：清胰调脂汤中的丹参提取物对血管组织有扩张作用，可降低胰腺组织血流阻力，缓解胰腺局部缺血；柴胡中的皂苷可调节脂肪酸合成限速酶表达水平，从而降低血脂；山楂能活血化浊，通脉降脂，泽泻具有降血脂、抗脂肪肝等作用，二者作用于糖皮质激素受体基因及雌激素受体1等靶点，干预调节血脂相关信号通路（如脂质代谢、脂肪酸降解），进而降低血脂；大黄中的蒽醌类、大黄多糖及芪类成分可调节内外源性脂质的吸收与合成，能促进脂质代谢及脂质转运，调节血脂水平；清胰调脂汤与低分子量肝素钙联合应用可进一步降低血脂及生化指标水平[16-17]。
炎症介质与高脂血症性胰腺炎的发生发展密切相关，ICAM-1、CRP和IL-6是临床常见炎症介质，在该类疾病中呈高表达，可作为疾病转归的重要指标[18]。本研究发现，治疗组炎症因子水平低于对照组，与焦鹏等[19]研究结果相似。这可能是因为清胰调脂汤中的柴胡、大黄、丹参、山楂、黄芩均具有抗炎作用，与低分子肝素钙联用对炎症反应有抑制作用，从而降低炎症因子表达水平[20]。
综上所述，针对高脂血症性胰腺炎患者，实施清胰调脂汤联合低分子肝素钙治疗的效果确切，有助于改善患者的中医证候积分，减轻病情严重程度，调节血脂指标和生化指标，减少炎症因子的释放量，且不良反应少。