摘要
目的：探讨腹腔镜胃癌根治术中不同迷走神经保留策略对患者术后胃肠功能和营养代谢的影响。方法：回顾性分析2022年1月—2024年6月青岛市胶州中心医院胃肠外科收治的行腹腔镜胃癌根治术的患者共136例。根据术中迷走神经保留策略分为三组：肝支+腹腔支迷走神经保留组（双支保留组，n=42）、仅肝支迷走神经保留组（单支保留组，n=51）、双支迷走神经切断组（切断组，n=43）。比较三组患者术后早期胃肠功能恢复指标、6个月胃排空功能及营养代谢指标变化，采用多因素回归分析影响术后胃肠功能恢复的因素。结果：三组患者基线特征均衡可比（P>0.05）。胃动素水平存在显著组间效应和时间×组别交互效应，双支保留组术后6个月基本恢复至术前水平，而切断组恢复较差。胆囊收缩素水平组间差异显著（P=0.001），双支保留组术后6个月恢复最佳。营养代谢指标中，双支保留组术后6个月血清白蛋白水平[（44.7±4.2）g/L]显著优于单支保留组[（41.4±4.8）g/L]和切断组[（40.6±5.1）g/L]。多因素回归分析显示，迷走神经保留策略是影响术后胃排空功能和营养代谢的重要独立预测因子（P<0.001）。双支保留组相比切断可使术后6个月胃排空率提高9.6%（β=0.404，95%CI：5.7~13.5，P<0.001），血清白蛋白恢复率提高6.2%（β=0.344，95%CI：2.9~9.5，P<0.001）。年龄增长、肿瘤增大和TNM分期进展均不利于术后功能恢复（P<0.05）；术后随访1年，3组生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：腹腔镜胃癌根治术中肝支与腹腔支迷走神经保留策略显著改善术后胃肠功能和营养代谢，同时未牺牲肿瘤根治性（生存率差异无统计学意义），是影响术后胃肠功能恢复的独立预测因子。
Abstract
Objective To investigate the impact of different vagus nerve preservation strategies on postoperative gastrointestinal functional reconstruction and nutritional metabolic status in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer. Methods A retrospective analysis was conducted on 136 patients who underwent laparoscopic radical gastrectomy in the Gastrointestinal Surgery Department of Qingdao Jiaozhou Central Hospital from January 2022 to June 2024. According to the intraoperative vagus nerve preservation strategy, the patients were divided into three groups: the group with preservation of both hepatic and abdominal vagus nerves (dual nerve preservation group, n=42), the group with preservation of only the hepatic vagus nerve (hepatic nerve preservation group, n=51), and the group with transection of both vagus nerves (transection group, n=43). Early postoperative gastrointestinal functional recovery indicators, 6-month gastric emptying function, and changes in nutritional metabolic parameters were compared among the three groups. Multivariate regression analysis was employed to identify independent predictors affecting postoperative functional recovery. Results Baseline characteristics were comparable among the three groups (P>0.05). Motilin levels demonstrated significant between-group effects and time×group interaction effects, with the dual nerve preservation group recovering to near preoperative levels at 6 months postoperatively, while the transection group showed limited recovery. Cholecystokinin levels showed significant between-group differences (P=0.001), with optimal recovery in the dual nerve preservation group at 6 months postoperatively. Among nutritional metabolic indicators, serum albumin levels at 6 months postoperatively in the dual nerve preservation group (44.7±4.2)g/L were significantly superior to the hepatic nerve preservation group (41.4±4.8)g/L and transection group (40.6±5.1)g/L. Multivariate regression analysis revealed that vagus nerve preservation strategy was the most important independent predictor affecting postoperative gastric emptying function and nutritional metabolic recovery (P<0.001). Dual nerve preservation group compared to vagotomy improved 6-month postoperative gastric emptying rate by 9.6% (β=0.404, 95%CI: 5.7~13.5, P<0.001) and serum albumin recovery rate by 6.2% (β=0.344, 95%CI: 2.9~9.5, P<0.001). Advanced age, increased tumor size, and TNM stage progression were all unfavorable for postoperative functional recovery (P<0.05). There was no statistically significant difference in the survival rates among the three groups during the 1-year postoperative follow-up (P>0.05). Conclusion Hepatic and abdominal vagus nerve preservation strategy in laparoscopic radical gastrectomy significantly improves postoperative gastrointestinal functional recovery and nutritional metabolism, without sacrificing the radical tumor (there is no significant difference in survival rate), serving as an independent predictor of postoperative functional reconstruction.
胃癌是全球第五大常见恶性肿瘤，每年新发病例超过100万，早期胃癌的5年生存率已超过90%[1-3]。因此，胃癌治疗理念正从单纯追求肿瘤学根治向兼顾功能保护和生活质量的精准治疗模式转变。然而，传统的胃癌根治术通常需要切断迷走神经以确保淋巴结清扫的彻底性，从而引起术后胃肠功能障碍和营养代谢紊乱[4-5]。迷走神经是调节胃肠功能的重要神经通路，其包括肝支和腹腔支两个功能分支[6-8]。与传统术式相比，迷走神经保留策略可显著改善患者术后生活质量评分，并减少胃肠道症状的发生[9-11]。此外，保留迷走神经腹腔支的患者首次排气时间显著短于未保留患者，住院时间也明显缩短[12]。Guo等[13]的前瞻性队列研究显示，保留腹腔支可将术后慢性腹泻发生率从28.6%降至12.5%，并显著改善患者的营养状态。然而，目前关于不同迷走神经保留策略对术后胃肠功能重建和营养代谢状态的影响尚未定论。本研究旨在比较肝支+腹腔支迷走神经保留、仅肝支迷走神经保留和双支迷走神经切断三种处理策略对行腹腔镜胃癌根治术后患者的胃肠功能重建和营养代谢状态的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性纳入2022年1月—2024年6月青岛市胶州中心医院胃肠外科收治的行腹腔镜胃癌根治术的患者，以首次排气时间为主要终点指标，效应量f=0.35。设定α=0.05，检验效能1－β=0.80，每组38例。实际纳入136例患者，根据术中迷走神经保留策略分为三组：肝支+腹腔支迷走神经保留组（双支保留组，n=42）、仅肝支迷走神经保留组（单支保留组，n=51）、双支迷走神经切断组（切断组，n=43）。迷走神经保留策略的选择基于以下标准：1）肿瘤距离胃食管结合部的距离；2）术中淋巴结清扫范围；3）患者术前营养状态。本研究经本院医学伦理委员会审批通过（批准号：20240407-013），符合《赫尔辛基宣言》的伦理学原则。由于本研究为回顾性观察研究，经伦理委员会批准豁免患者知情同意。
1.2 方法
三组均于术前30 min静脉注射0.5 mg/kg吲哚菁绿（ICG）用于神经束荧光标记和血流评估。双支保留组在ICG荧光引导下精确识别肝支和腹腔支，通过电刺激确认神经功能后完整保留。单支保留组保留肝支并在腹腔支起始部用双极电凝切断腹腔支，切断前通过电刺激确认目标神经并确保肝支完整性和血供。切断组按传统D2根治术式在食管裂孔水平切断迷走神经主干并完全清扫迷走神经周围淋巴组织。
1.3 观察指标
1.3.1 基线特征
收集患者一般资料[年龄、性别、体质量指数（BMI）]、肿瘤特征（部位、大小、TNM分期、组织学类型）、基础疾病、术前营养状态指标（血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白）和手术相关因素（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、消化道重建方式）。
1.3.2 胃肠功能重建指标
术前、术后3个月、6个月，采用酶联免疫吸附试验检测胃肠激素（血清胃动素、胆囊收缩素）水平。术后6个月，采用胃排空显像检测胃排空半衰期、胃排空率。
1.3.3 营养代谢指标
于术前、术后3个月、6个月检测患者的血清血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平，计算血清白蛋白恢复率=（术后6个月血清白蛋白－术前血清白蛋白）/术前血清白蛋白×100%。
1.3.4 术后生存情况
术后随访1年，统计三组患者的生存情况并计算生存率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计分析。使用Skewness、Kurtosis检验数据的正态性，正态分布资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用Bonferroni法；使用Pearson检验进行相关性分析。动态变化采用重复测量方差分析，评估时间效应、组间效应和交互效应。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ²检验。影响术后功能恢复的因素分析，将P<0.10的变量纳入多元线性回归分析，分别以术后6个月胃排空率和血清白蛋白恢复率为因变量建立预测模型。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者基线特征比较
三组患者年龄、性别、BMI、肿瘤部位、肿瘤直径、TNM分期、组织学类型、基础疾病、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴结清扫数目、术中出血量及术前营养指标差异均无统计学意义（P>0.05）。双支保留组的手术时间长于单支保留组和切断组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1三组患者基线特征比较
注：a与双支保留组比较，P<0.05
2.2 胃肠功能重建
三组患者早期胃肠功能恢复指标中，胃动素水平术后均有下降趋势，但随时间逐渐恢复，存在显著的时间×组别交互效应（P=0.022）；双支保留组术后6个月胃动素水平基本恢复至术前水平，切断组恢复有限。三组患者胆囊收缩素水平组间差异显著，时间效应显著（P<0.001），但交互效应无统计学意义（P=0.178）；三组患者的胃动素和胆囊收缩素在术后3个月均降至最低点，双支保留组在术后6个月恢复最佳，见表2。
表2三组患者术后胃肠激素水平比较
2.3 营养代谢指标
三组患者术后血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白水平均存在显著的组间效应和时间效应（P<0.05）。双支保留组术后血清白蛋白水平恢复最佳，术后6个月时基本恢复至术前水平。前白蛋白和血红蛋白水平变化趋势与白蛋白相似，双支保留组在各时间点均表现最佳，见表3。
表3三组患者营养代谢指标比较
2.4 影响胃肠功能重建的因素分析
以术后6个月胃排空率为因变量，对可能影响胃肠功能重建的因素进行单因素分析。结果显示，年龄≥60岁、肿瘤大小、TNM分期进展和迷走神经保留策略均与术后胃排空功能显著相关（均P＜0.05）。性别、BMI、肿瘤部位、组织学类型、消化道重建方式及基础疾病与胃排空功能无显著关联（均P>0.05），见表4。
将单因素分析中P<0.1的为自变量，术后6个月胃排空率为因变量，纳入多元线性回归分析，模型拟合度：R²=0.456，调整R²=0.424，F=12.84，P<0.001；VIF值均<2.0，提示无明显多重共线性。结果显示，迷走神经保留策略是影响术后胃排空功能的最重要独立预测因子，双支保留组比切断组可使胃排空率提高9.6%（P<0.001），见表5。
2.5 影响患者术后营养代谢恢复的因素分析
以术后6个月血清白蛋白恢复率为因变量进行单因素分析。结果显示，年龄≥60岁、TNM分期进展和迷走神经保留策略与血清白蛋白恢复显著相关（P＜0.05）。性别、BMI、肿瘤部位、肿瘤大小、组织学类型、消化道重建方式、基础疾病与血清白蛋白恢复无显著关联（P>0.05），见表6。将单因素分析中P<0.10的变量纳入多元线性回归分析，模型拟合度：R²=0.298，调整R²=0.263，F=8.54，P<0.001；VIF值均<2.0，提示无明显多重共线性。结果显示，迷走神经保留策略是影响营血清白蛋白恢复率的重要因素，双支保留组比切断组可使胃排空率提高6.2%（P<0.001），见表7。
2.6 术后生存情况比较
术后随访1年，双支保留组、单支保留组、切断组的生存率分别为92.8%（39/42）、88.2%（45/54）、86.0%（37/43），差异无统计学意义（χ²=0.641，P=0.412）。
表4影响术后胃排空功能的单因素分析
表5影响术后胃排空功能的多因素回归分析
表6影响术后血清白蛋白恢复率的单因素分析
表7影响术后血清白蛋白恢复的多因素回归分析
3 讨论
迷走神经作为胃肠道最重要的副交感神经，在调节胃肠动力、消化液分泌及营养物质吸收等方面发挥着关键作用，本研究通过比较三种不同迷走神经保留策略，系统评估了其对术后胃肠功能重建与营养代谢恢复的影响。结果显示，迷走神经保留策略显著影响患者术后胃肠功能恢复。双支保留组肠鸣音恢复时间较切断组明显缩短，术后6个月胃排空率较切断组提高9.6%，表明保留双支迷走神经能够更好地促进早期胃肠功能恢复、能够最大程度地维持胃的储存、研磨和排空功能的生理性协调[14-15]。胃动素作为调节胃肠动力的关键激素，其水平变化直接反映胃排空功能状态。本研究发现，三组患者术后胃动素水平均有下降，但存在显著的时间×组别交互效应（P=0.022），表明完整的迷走神经支配能够维持胃动素的正常分泌节律，从而保障胃肠蠕动功能。Fukuhara等[16]的研究发现，迷走神经保留组患者术后胃泌素和胃动素水平恢复更快，与本研究胃肠功能恢复的结果相吻合。胆囊收缩素水平的变化趋势进一步印证了双支保留组在术后6个月恢复最佳，而切断组恢复较差，本研究通过多因素回归分析，迷走神经保留策略作为最重要的独立预测因子。
迷走神经肝支主要支配肝脏、胆囊和十二指肠，腹腔支则广泛分布于胃、小肠和结肠，直接调控胃肠蠕动。迷走神经通过释放乙酰胆碱激活胃肠道肌间神经丛，促进平滑肌收缩和协调性蠕动。切断迷走神经后，胃肠道失去主要副交感神经支配，虽然肠道固有神经系统可部分代偿，但调控能力明显减弱[17]。此外，迷走神经兴奋可促进胃窦G细胞释放胃泌素，刺激十二指肠体和空肠I细胞分泌胆囊收缩素，以及小肠Mo细胞分泌胃动素。完整的迷走神经支配保障胃肠道正常蠕动和排空，促进消化液分泌提高消化效率，调控肠道血流和黏膜屏障改善营养吸收，以及通过抗炎作用降低分解代谢[18-20]。生存是胃癌治疗的首要目标，本研究通过生存率指标证实，三组生存率差异无统计学意义，说明保留迷走神经保留未影响肿瘤根治效果，功能保护策略与肿瘤根治性可并行不悖。
本研究具有一定的局限性，样本量较小，所得结果具有一定偏倚；未能完全控制消化道重建方式对结果的潜在影响，虽然三组间Billroth Ⅰ/Ⅱ式和Roux-en-Y式吻合的分布无显著差异，但不同重建方式本身可能对胃肠功能恢复和营养代谢产生影响，这可能是部分胃肠功能指标差异不显著的原因之一。未来的研究方向应包括开展多中心、大样本随机对照试验，进一步验证迷走神经保留的临床价值。
综上所述，基于本研究结果，在术式选择上对于早期胃癌，应优先考虑双支保留。对于进展期胃癌，需根据肿瘤位置、浸润深度和淋巴结转移情况个体化选择。本研究显示TNM分期和肿瘤大小是影响术后功能恢复的独立因素，提示晚期和大肿瘤患者更需要神经保护[21]。术后管理策略上双支保留组肠鸣音恢复时间明显缩短，可更早开始肠内营养。切断组因胃排空功能明显受损，应采取更谨慎的饮食恢复策略。