术后胃肠功能障碍（postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD）是消化系统肿瘤术后的常见并发症，指由非机械性原因引起的术后胃肠动力障碍，临床表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、饮食不耐受等[1-2]。POGD主要包括术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）和术后肠麻痹（postoperative ileus，POI），发生率约10%~40%[3]。POGD不仅降低患者生存质量、增加医疗负担，甚至可能影响肿瘤患者的远期预后[4-5]。目前，其本病发病机制尚不明确，西医以一般治疗及对症治疗为主[6]，缺乏理想的干预措施。
中医外治法因可有效避免口服药物可能带来的胃肠道负担，在POGD的防治中展现出独特优势。研究表明，针刺、穴位贴敷、艾灸、中药灌肠等外治法可有效促进肿瘤患者术后胃肠功能恢复，缩短住院时间[7-9]。本文对中医外治法干预POGD的相关研究进行梳理与总结，以期为临床实践及相关研究提供参考。
1 术后胃肠功能障碍的病因病机分析
POGD可归属于中医“腹胀”“痞满”“胃缓”等范畴。其病因主要包括金刃损伤（手术创伤）、经络紊乱（手术改变正常解剖结构，导致经脉受损）、情志失调（手术应激）、围术期禁食等[10-11]。手术改变人体正常解剖结构，导致脏腑脉络受损，扰乱气机升降之常；麻醉药物及围术期情绪变化亦可影响气血正常运行。其病位在胃、肠[12]，核心病机在于腑气不通。六腑以通为用，气机调畅是维持胃肠正常传导转运的重要基础。加之肿瘤患者平素正气不足，手术又进一步耗伤人体气血，术中操作损伤人体阳气，气不足则胃肠转运无力，发为此病[13]。
现代医家对POGD病机亦亦有阐述。周彤等[14]认为POGD是气机升降失衡的体现；陈志强[15]指出肠动力不足是POGD发病的主要原因，病机以气虚或气血两虚为主；李军[16]将其病机归纳为虚、滞、逆、瘀四个方面；左明焕等[17]认为PGS属虚实夹杂之证，脾胃虚弱、气滞血瘀湿阻是其基本病机。
总体而言，POGD以腑气不通为关键，气得温则行，得寒则凝，治疗当以温阳散寒，通调气机为基本原则，以恢复胃肠转运功能为主要目标。
2 中医外治法干预术后胃肠功能障碍的临床应用
中医外治法以中医理论为指导，通过针刺、穴位贴敷、灌肠、艾灸等治疗方式治疗疾病。《理瀹骈文》云：“倘遇不肯服药之人，不能服药之症，不可坐视不理，应予以外治。”外治法因避免了口服药物对胃肠的负担，在POGD的治疗中具有突出优势。
2.1 针刺疗法
近年来，针刺治疗（包括毫针针刺、电针、经皮穴位电刺激等）在调节术后胃肠动力方面取得了诸多进展。温针灸是针刺联合艾灸的复合疗法，赵伟鹏等[18]研究表明，与单纯常规疗法相比，温针灸胃周穴位联合西医常规疗法可显著减少PGS患者胃液引流量，缩短胃肠动力恢复时间（P＜0.01）。电针疗法将针刺与稳定电刺激结合，利于刺激参数的客观化和可量化，已获得国际认可。赫英等[19]研究发现，电针足三里、上巨虚、阴陵泉及太冲穴能够改善胃肠道恶性肿瘤开腹POI患者的症状，缩短首次排气、排便时间（P＜0.05）。杨娜娜等[20]将44例腹腔镜结直肠癌POI患者随机分为电针天枢组、电针足三里组和常规治疗组，结果显示电针可在一定程度上促进术后胃肠动力恢复。朱伟坚等[21]采用电针预防胰十二指肠切除术PGS，结果显示对照组发病率为25%，而预防组发病率为5%。一项Meta分析亦支持电针促进结直肠术后胃肠功能恢复，降低术后疼痛程度[22]。一项多中心、随机、假针对照试验表明，电针组（中脘、天枢、足三里、上巨虚）患者首次排气、排便、耐受半流食和固体食物时间均显著低于假针组[23]。另一项大规模、多中心随机对照试验显示，经皮电刺激下肢穴位可降低结直肠癌术后患者POI的发生率[24]。
2.2 穴位贴敷
穴位贴敷是方药理论和经络学说的结合，中药制剂以不同形式作用于特定腧穴，通过皮肤及腧穴的吸收刺激作用，发挥药穴协同作用[25]。《医学源流论》有云：“（膏贴）使药性从皮肤入腆理，通经贯络，较之服药尤有力，此至妙之法也。”魏星等[26]开展的一项多中心、随机、双盲安慰剂对照的试验显示，参黄膏贴敷神阙穴可促进胃肠道肿瘤患者术后肠鸣音恢复及首次排便、排气时间。本课题组基于温阳行气治法，开展多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的临床研究，结果显示，治疗组有效率为77.8%，显著高于常规治疗组的44.19%；药物达到有效所需时间方面，试验药组平均为8 d，安慰剂组为10 d，差异均有统计学意义[27]。进一步结合PGS风险预测模型的研究表明，术后第1天立即予中药穴位贴敷可降低术后PGS发病率[28]。
2.3 中药灌肠
中药灌肠通过直肠黏膜吸收药液发挥局部与全身治疗作用。于淼等[29]纳入237例行腹腔镜结直肠癌根治术患者，分为机械性肠道准备组和大黄溶液灌肠肠道准备组，结果显示术前大黄溶液灌肠肠道准备，可缩短留置胃管时间和首次排便时间。罗泽中等[30]采用健脾理气汤灌肠治疗胃癌术后并发PGS患者45例，与甲氧氯普胺注射液对照组相比，治疗组有效率明显提高（88.89% vs 71.11%），胃肠减压引流量显著少于对照组，首次排气时间、腹胀缓解时间及正常进食时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义。
2.4 其他疗法
薛莲等[31]研究表明，术前艾灸能可有效促进腹腔镜术后患者胃肠功能恢复。You等[32]证实足三里穴位注射新斯的明，可显著缩短肠鸣音恢复时间和首次排气排便时间。刘春英等[33]将112例老年胰腺癌患者随机分为对照组和观察组，观察组予中药敷贴中脘、神阙穴联合针灸治疗，对照组予以单纯针灸治疗，结果显示观察组总有效率高于对照组。商文娟等[34]报道，腕踝针联合耳穴压豆可缩短胃肠道肿瘤患者术后肠鸣音恢复时间、首次排气排便时间及开始进食时间。
3 中医外治法干预术后胃肠功能障碍的机制研究
3.1 调节胃肠激素的机制
胃肠激素作为消化道内分泌细胞和神经元分泌的一类多肽类活性物质，在调控胃肠动力方面起核心作用，此类激素（如胃动素、胃泌素、生长抑素等）多同时分布在脑和胃肠，故又被称为脑肠肽。POGD的发生与胃肠激素分泌异常、受体表达失调以及信号转导障碍密切相关。
李进进等[35]研究发现，经皮穴位电刺激可显著提高胃肠术后患者血浆胃动素和饥饿素水平。另有研究显示，围术期经皮穴位电刺激预处理能够促进胃和结直肠术后患者胃肠动力恢复，降低POGD发病率，其潜在机制可能是通过降低患者血清P物质水平[36]。上述研究表明，中医外治法可能通过纠正异常脑肠肽水平来治疗POGD[37]。
3.2 神经调控机制
神经调节在胃肠动力的精细调控中起核心作用，POGD的发生与手术创伤导致的神经调控失衡密切相关。手术操作可直接损伤胃肠壁内神经丛，导致神经递质释放失衡，如乙酰胆碱分泌减少，损伤胃肠平滑肌收缩功能。同时，手术应激还可引发交感神经兴奋，抑制迷走神经活动，进一步抑制胃肠动力[6]。
孤束核是调节胃肠动力的重要核团，研究表明，针刺激活孤束核中的神经元和迷走神经传出神经是调节胃肠动力的关键环节[38]。动物实验进一步证实，电针改善POI模型大鼠胃肠动力作用在迷走神经切断后消失，表明其作用机制是通过迷走神经和交感神经依赖性方式调节胃肠蠕动[39]。另有实验表明，电针对POI模型大鼠胃肠动力促进作用通过激发孤束核中的神经元所介导[40]。此外，电针可通过激活背侧迷走神经复合体和下丘脑室旁核的神经通路，上调胃肠道激素及其受体的表达，从而促进胃动力恢复[41]。
3.3 调节Cajal间质细胞功能
Cajal间质细胞（interstitial cells of cajal，ICCs）作为胃肠运动的起搏细胞，其数量减少或功能异常是胃肠动力障碍的重要机制之一[42]。术后胃肠动力障碍与ICCs损伤密切相关[43]。研究表明，电针足三里穴可促进部分肠梗阻模型小鼠ICCs正常细胞网络结构的修复与再生[44]。进一步机制研究表明，针刺可通过调节miR-222以保护ICCs，从而改善POI模型大鼠的胃肠动力[45]。另有研究指出，针刺可干预“IL-6-miR-19a-KIT”轴，促进ICCs的修复，从而改善术后胃肠功能障碍[46]。
3.4 调控炎症免疫反应与局部微环境
现代研究认为，手术操作触发的局部免疫炎症反应是导致POGD的关键环节之一[47]。腹部手术可诱导胃肌间神经丛中白细胞浸润[48]，促进巨噬细胞向M1型极化并引发炎症反应[49]，激活巨噬细胞和肥大细胞，释放促炎因子及一氧化氮和前列腺素等直接抑制平滑肌收缩的介质，导致胃肠动力障碍。同时，胃肠道黏膜屏障受损，导致腔内抗原易位，加剧炎症反应和动力障碍[50]。
Yang等[51]研究发现，电针干预可有效减轻POI模型小鼠肠道肌层局部炎症，改善胃肠道转运功能。郑洋等[52]研究发现，电针足三里或足三里配伍天枢穴可降低肠肌层炎性因子白细胞介素6、肿瘤坏死因子α的mRNA表达水平，改善POI模型小鼠胃肠动力。Liu等[53]也证实，电针足三里可降低促炎细胞因子表达，减少肠肌层白细胞浸润。进一步深入研究发现，电针足三里可通过抑制迷走神经背核中的γ-氨基酸受体的表达，增强迷走神经传出活动，进而促使迷走神经末梢释放乙酰胆碱，与肠道肌层巨噬细胞表达的α7烟碱型乙酰胆碱受体结合，进而启动细胞内JAK2/STAT3信号通路，最终有效抑制关键促炎因子的转录与释放[54]。此外，参黄膏穴位贴敷可通过调控PI3K/AKT/NF-κB信号通路介导的巨噬细胞极化，减轻炎症反应，进而促进胃肠蠕动恢复，为POGD的免疫调控提供了新方向[55]。
综上所述，中医外治法可通过调节胃肠激素的机制、神经调控机制研究、调节Cajal间质细胞功能以及炎症免疫反应等多途径，促进术后胃肠功能的恢复，其具体机制见表1。
表1中医外治法干预POGD的作用机制研究
4 思考与展望
4.1 提高循证质量，规范临床应用
当前中医外治法干预POGD的临床研究数量虽多，但存在诊断与疗效评价标准不一、盲法实施不严格等问题。未来应以循证医学原则为指导，规范临床试验的设计与实施，开展高质量的临床研究。在结局指标上，消化道功能的恢复可分为上消化道和下消化道功能的恢复。临床研究中可采用首次排气时间联合固体耐受时间的复合指标，作为评估胃肠道转运恢复情况的主要结局指标[56]。我国《中西医结合防治术后胃肠功能紊乱临床实践指南（2023版）》从胃肠功能的恢复指标、安全性评价、经济学指标和满意度共4个维度提出了术后胃肠功能紊乱的结局指标[57]，为后续临床研究提供了重要参考。影像学检查（X线、13C-辛酸呼气试验、胃电图、超声等）可作为辅助评价方法。此外，应尽快统一外治法技术操作标准、适应证与禁忌证、干预疗程及不良反应的处理标准。
4.2 深化基础研究，提供科学依据
当前中医外治法治疗POGD的基础研究仍较薄弱，主要集中于针刺疗法（尤其是电针），而穴位贴敷、中药灌肠等疗法基础研究较少。究其原因，一方面，此类疗法药效成分复杂，其有效成分吸收、体内代谢转化过程与药穴协同作用均缺乏深入探索[58]。未来需借助现代透皮吸收技术、药代动力学、多组学等方法，进一步解析其药效物质基础与整合调节的作用机制。可靠稳定的动物模型是基础研究的关键，但目前POGD模型构建和评价方法缺乏统一标准，现有研究多采用POI术后肠梗阻模型，且具体操作方法亦存在差异[59]。另外，当前动物模型侧重于评价术后肠道动力障碍，由于胃动力和肠动力在解剖结构和调控机制上的差异，未来需开发术后胃排空障碍的动物模型，以更好地贴近临床实际。外治法干预POGD多涉及穴位刺激，合理选择穴位是发挥临床疗效的关键，应系统梳理古籍，总结选穴配伍规律，探索不同穴位的效应差异。
作用机制研究方面，文献计量学分析显示，近5年机制研究热点主要集中在胃肠激素的机制、炎症因子方面[60]。胃肠运动受神经系统、平滑肌、ICCs Cajal间质细胞、炎症免疫反应、肠道微生物、胃肠激素等多重因素共同调控。针对以上影响因素展开基础研究是探索中医外治法改善术后胃肠动力作用机制的重要途径。近年研究指出术后肠道菌群失衡可能影响胃肠蠕动[59]，中医外治法被认为可调节肠道微生物群的结构和功能[61]，肠道菌群可能是中医外治法作用的重要靶点。
4.3 融合现代技术，优化治疗途径
中药外用是一种重要的中医特色疗法，现代透皮吸收技术与药代动力学研究方法为阐释外用药物作用机制及改良中药外用剂型提供了重要工具。药物透皮吸收情况是影响中药外用疗效的关键因素。利用离子导入、超声导入、微针、纳米递药技术等新型经皮给药技术优化给药剂型与途径，提高药物透皮吸收率及临床疗效[25]。
5 小结
目前，西医治疗POGD的临床疗效尚不理想。中医外治法作为中医学的重要组成部分，具有简便、廉价、有效的优势，为POGD的治疗提供了新的思路与途径。然而，当前中医外治在理论研究、规范应用、疗效评价及机制阐释等方面仍存在诸多不足，亟需进一步深入研究，以更好地服务临床。