前列腺癌是男性泌尿系统中最常见的恶性肿瘤[1]。在全球范围内，前列腺癌的发病率有地域、种族差异。我国前列腺癌发病率较欧美发达国家低[2]，但随着我国人均寿命的延长，前列腺癌发病率呈逐年上升趋势[3]。局限性前列腺癌是指肿瘤局限于前列腺腺体内，未扩散至周围组织或远处的器官[4]。目前，根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌有效方法之一，而其最常见的并发症是尿失禁[5]，可对患者日常生活及心理状况造成严重困扰。
目前，临床上治疗前列腺癌根治术后尿失禁方法较多，包括盆底肌功能训练、生物反馈、药物治疗及手术治疗等[6]，但总体效果有限。因此如何有效改善前列腺癌根治术后尿失禁，成为临床研究重点。近年来，越来越多的证据表明，中医药在改善前列腺癌根治术后尿失禁具有良好效果[7]。本文对前列腺癌根治术后尿失禁的中医诊疗现状进行综述，以期为临床提供参考。
1 中医对前列腺癌根治性手术后尿失禁的认识
中医学无“前列腺癌根治术后尿失禁”这一病名，根据临床表现可将其归属为“小便不禁”范畴[8]。《素问·脉要精微论》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”指出本病病位在膀胱，病机为膀胱失于藏摄。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”膀胱为州都之官，主司贮尿与排尿。若膀胱功能失常，开阖失约，致水液无制自遗，则发为小便不禁。此观点与现代医学对前列腺癌根治术后尿失禁的认识相似。前列腺癌根治术常损伤尿道括约肌、盆神经丛及尿道周围支持韧带等结构[9]，影响膀胱控尿功能，从而导致尿失禁。
肾与膀胱相表里，膀胱贮藏尿液的功能依赖于肾气的固摄，而前列腺癌高发于老年男性，老年男性肾气亏虚，固摄失司，导致膀胱开阖失司，则可见小便失禁，故有部分学者主张从肾论治前列腺癌根治术后尿失禁[10]。《杂病源流犀烛·遗尿》指出：脾虚则不能司气化之职，故致小便失禁。脾为气血生化之源，机体筋脉、肌肉皆赖于气血的濡养。前列腺癌根治性切除术会损伤盆底肌肉，影响患者的控尿功能，故而有学者基于“脾主肌肉”的学术思想，主张从脾论治前列腺癌根治术后尿失禁[11]。另外，术中容易出血，如《伤科汇纂》所述：“凡金刃所伤，属失血之证。”离经之血可化为瘀血，瘀血阻滞，旧血不去，新血不生，有碍膀胱功能恢复，故瘀血亦为本病常见病因[12]。
基于以上论述，前列腺癌根治术后尿失禁病位在膀胱，与肾、脾关系密切，病因可分为内因、外因及病理产物三个方面。内因是老年男性肾气虚衰，固摄失司，导致膀胱开阖功能失常；外因是手术属侵袭性操作，容易损伤尿道外括约肌，导致尿失禁；瘀血是金刃损伤的病理产物，瘀阻脉络，新血不生，旧血不除，膀胱失养，其功能受损，致使膀胱约束无力。病机因医家认识不同而有所侧重，但总体以虚实夹杂为主，治疗多以补肾健脾为主，兼顾活血化瘀。
2 中药复方在前列腺癌根治性术后中的临床应用
现代中医学者结合前列腺癌根治术后尿失禁病理特点与现代中药药理研究，基于中医学整体观与辨证论治原则，总结出多种治疗前列腺癌根治术后尿失禁的经验方剂。
全国名中医贾英杰教授基于“黜浊培本”理论思想[13]，主张健脾补虚，利湿化浊，临床善用健脾利湿化瘀方以改善前列腺癌根治术后尿失禁相关症状。健脾利湿化瘀方由黄芪、补骨脂、刺五加、姜黄、王不留行、大黄、车前草等药物组成，具有健脾益肾、化瘀利湿之效。临床研究表明，健脾利湿化瘀方可明显减轻前列腺癌根治术后患者的漏尿次数及漏尿量，能有效提高患者尿失禁生活质量问卷（incontinence quality of life questionnaire，I-QOL）评分，且不良反应较少[14]。
卢建新教授治疗前列腺癌根治性术后多从调理气机入手，认为前列腺癌根治性术后的治疗不仅在于肾，也需重视中焦脾胃气机的升降功能，同时结合其临床经验，并由此凝练出调气复化汤，其药物组成为：黄芪、白术、茯苓、猪苓、泽泻、升麻、桂枝、柴胡、杏仁、淫羊藿、桔梗、陈皮。临床研究表明，该方能显著改善前列腺癌根治术后尿失禁症状，对乏力、腹泻等症状亦有明显改善效果[15]。
高瞻教授依据前列腺癌根治术后生理、病理特点，提出年老体衰为前列腺癌根治术后尿失禁发病的根本原因，金刃损伤与术中产生的瘀热为致病条件，治疗以益气健脾为主，补肾固摄为辅，佐以清热化瘀，创立芪芍天心方[16]。该方由生黄芪、桑螵蛸、赤芍、党参、天花粉、五味子、川芎、分心木组成，具有脾肾双补，气血并治，兼活血化瘀之效。临床研究表明，芪芍天心方能显著降低前列腺癌根治术后尿失禁患者国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form，ICIQ-SF）评分[17]。
3 中医外治法在前列腺癌根治性术后中的应用
中医外治是中医药的重要组成部分[18]，早在《黄帝内经》即有“内者内治，外者外治”的说法。中医外治遵循“辨证论治”的原则，包括针刺、电针、灸法等方式，通过刺激体表或穴位以疏通经络、调和气血，具有作用直接、使用安全等特点[19]，因此在临床广泛用于治疗多种疾病。
3.1 针刺
针刺是临床上常用于改善前列腺癌根治术后尿失禁的治疗措施，其疗效确切[20]。陆斌教授基于中医学“虚则补之”理论，提出其病机为肾虚不固，膀胱失约，宜采用“益气固元”针法治疗，“益气”即增益中焦之气，“固元”即固摄先天元气[21]。宋楠楠等[22]采用“益气固元”针法治疗前列腺癌根治术后尿失禁，选取气海、关元、曲骨、阴陵泉、足三里、三阴交、太冲等穴位进行针刺，结果显示，“益气固元”针法可有效降低此类患者ICIQ-SF评分，并减少72 h尿垫用量。部分学者依据“腧穴所在，主治所在”的选穴原则，其针刺选穴多以腰骶部和下腹部穴位为主。卜凡优等[23]通过针刺中髎、会阳、关元、中极、水道、三阴交等穴位治疗此类患者，结果显示，针刺联合盆底肌训练疗法在尿失禁量、尿失禁频次及I-QOL评分方面均优于单纯盆底肌训练疗法。
3.2 电针
电针是将传统针刺技术与现代电学相结合，通过微电流脉冲以替代手法行针[24]，操作简便，近年来被广泛应用于前列腺癌根治术后尿失禁的治疗。汪司右认为前列腺癌根治术后尿失禁的病机是膀胱气化功能失调，根据腧穴近治原则，提出“骶四穴”，包括双侧骶尾关节旁开0.5寸点及双侧会阳穴[25]。褚婷婷等[26]研究显示，采用电针“骶四穴”治疗前列腺癌根治术后尿失禁患者，有效率为61.8%，在改善I-QOL和ICIQ-SF评分方面优于经尿道铒激光组。此外，部分学者采用辨证取穴原则，认为基本病机是肾气亏虚，膀胱失约，多选用足太阳膀胱经和足少阴肾经的穴位。张笑盈等[27]研究显示，盆底肌康复训练法联合电针关元穴、关元俞、肾俞、会阳、足三里、归来、气海穴、曲骨、次髎、秩边等穴位，可降低患者I-QOL、ICIQ-SF评分，且能减少72 h尿垫用量，效果优于单纯盆底肌康复训练。
3.3 灸法
《灸法秘传·遗溺》载：“遗溺失禁，出不自知，灸阴陵泉，随年壮。”灸法作为传统中医疗法的重要组成部分[28]，历来为医家所关注，在治疗前列腺癌根治术后尿失禁方面亦显示出良好疗效。有学者认为前列腺癌根治术后尿失禁系因患者术后耗气伤血，伤及宗气，气虚失于固摄所致[29]，故灸法以补气为原则。张燕美等[30]研究表明，通过艾灸关元穴、气海穴、神阙穴、中极穴治疗前列腺癌根治术后尿失禁患者，可有效改善术后排尿症状并提高免疫功能，促进术后康复。本病患者多为中老年男性，肾气亏虚，膀胱开阖失常，虚者灸之，艾灸可温阳强肾，增强膀胱收涩之力。陆琴琴等[31]研究显示，盆底肌锻炼联合艾灸神阙、关元、气海、肾俞穴位，能显著改善患者尿失禁症状、生活质量及尿动力学指标，其效果显著优于单纯盆底肌锻炼。
可见，中医药治疗前列腺癌根治术后尿失禁疗效确切，且治疗方式多元化，中药口服、针灸治疗、针药联合、中西医结合等多种方案可按需选择，实现最佳的临床疗效。
4 中医药治疗前列腺癌根治性术后尿失禁的优劣
4.1 中医药治疗前列腺癌根治术后尿失禁的优势
中医药治疗前列腺癌根治性术后尿失禁，从整体调节出发，注重病证结合，标本兼治，把握病机变化，因人、因时、因地制宜，实施个体化治疗，尤其在改善尿失禁症状、提升生活质量及改善尿动力学参数等方面展现出明显优势。在中药复方治疗方面，中药复方具有多成分、多靶点、多通路作用的特点，常从脾、肾论治，针对肾虚、脾虚、血瘀等病机进行综合治疗，并可联合生物反馈、盆底肌训练等西医手段[32]，可产生协同增效的临床效果。在中医外治法方面，治疗方式多样，如针刺、电针、灸法等[33]，具有简、便、效、廉的独特优势，易被患者接受，并能改善前列腺癌根治术后尿失禁症状，促进膀胱功能恢复。由此可见，中医药依据“辨证论治，因人制宜”的治疗理念，从而构建前列腺癌根治术后尿失禁“中西结合、内外协同”的干预体系，既可用于保守治疗，也可与现代医疗手段互补，成为治疗本病的重要组成部分。
4.2 中医药治疗前列腺癌根治性术后尿失禁的不足
虽然中医药治疗前列腺癌根治性术后尿失禁有着良好的前景，但目前仍存在一些不足之处。首先，证候诊断标准不统一。前列腺癌根治性术后，患者除了出现尿失禁症状以外，还常伴有其他并发症[34]，中医证候多为兼夹证型，不同医生对疾病的认识不同，辨证存在差异，所用中药复方及所选穴位亦有所不同，从而影响疗效。其次，研究方法不严谨。当前中医药治疗前列腺癌根治性术后尿失禁的部分经验难以重复验证，难以在临床推广，主要原因为样本量不足、统计学方法应用不当、受试者资料不完整等，影响了研究结果的准确性。最后，基础研究不深入。近年文献分析显示，中医药治疗前列腺癌根治性术后尿失禁的作用机制研究文献较少，实验研究多处于探索阶段，相关动物模型尚未成熟[35]，深入研究不足，制约了其高质量发展与国际认可。
5 总结与展望
在目前的临床实践中，前列腺癌根治性术后尿失禁的治疗仍是以西医手段为主，中医药的定位则是“辅助与协同”，弥补西医的不足。若想要完全发挥中医药的独特优势，推动中西医并重策略在前列腺癌根治性术后尿失禁治疗中形成指南或共识，则需要制定更加规范的中医诊疗方案。
未来应以临床核心需求为导向，加强各研究团队的学术交流与合作，制定具有临床指导价值的的中医辨证标准，为临床医生提供更直观的参考。同时，借助现代循证医学体系，开展大样本、双盲、多中心临床试验，从而探索可推广、可复制的的中医药综合诊疗方案，建立精准、科学、国际化的的前列腺癌根治术后尿失禁的中医药防治体系。此外，应充分利用基因组学、蛋白质组学、代谢组学、影像学及人工智能等技术，促进中医药多学科交叉融合，阐明其治疗前列腺癌根治术后尿失禁的机制，为中医药现代化研究提供可靠的证据支撑。
综上，中医药在前列腺癌根治性术后尿失禁的治疗上已卓有成效，但在症候标准化、高级别临床证据积累、作用机制深入研究等方面仍待加强。因而，如何推动中医药在前列腺癌根治性术后尿失禁中的应用，尚需临床医生及科研工作者进一步探索突破。