摘要
目的：调查重症急性胰腺炎（SAP）患者接受早期营养支持的应用现状，并分析其对临床结局的影响。方法：回顾性收集2023年1月—12月间就诊于天津市南开医院的163例SAP患者的临床资料，按营养支持方式分为肠外营养（PN）组72例，肠内营养（EN）联合肠外营养（EN+PN）组91例。比较两组患者的初始营养状况、营养支持开始时间、能量与蛋白质摄入量，并分析EN+PN组营养能量达标与否对患者临床结局的影响。结果：SAP患者均存在营养风险，其中高营养风险患者占67.5%，但早期营养不良及重度营养不良发生率较低；两组患者营养支持开始时间差异无统计学意义，但EN+PN组的能量和蛋白质摄入量均显著高于PN组（P<0.05）；治疗1周后，早期营养能量达标组的C反应蛋白（CRP）水平低于未达标组（P<0.05），总蛋白（TP）和白蛋白（ALB）水平显著升高（P<0.05），达标组的临床预后优于未达标组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：早期实施规范的肠内联合肠外营养可有效改善SAP患者的营养状况，减轻全身炎症反应，降低继续治疗需求及病死率，改善临床预后。
Abstract
Objective To investigate the application of early nutritional support in patients with severe acute pancreatitis (SAP) and analyze its impact on clinical outcomes. Methods A retrospective analysis was conducted on 163 SAP patients admitted to Tianjin Nankai Hospital between January 2023 and December 2023. According to the nutritional support methods, the patients divided into an EN+PN group (early enteral nutrition combined with parenteral nutrition, n=91) and a PN group (parenteral nutrition alone, n=72).Compare the nutritional status, time to initiation of nutritional support, and energy and protein intake between the two groups of patients, and analyze the impact of achieving caloric goals in the EN+PN group on clinical outcomes. Results All SAP patients were at nutritional risk, with 67.5% being at high nutritional risk. The incidence of early malnutrition and severe malnutrition was low. There was no significant difference in the timing of nutritional support initiation between the two groups. However, the energy and protein intake in the EN+PN group were significantly higher than those in the PN group (P < 0.05). After one week of treatment, the nutrition calorie group showed a significantly greater reduction in C-reactive protein (CRP) levels compared to the non-compliance group(P < 0.05), along with significantly higher levels of total protein (TP) and albumin (ALB) (P<0.05). Moreover, The clinical prognosis of the achievement group was superior to that of the non-achievement group (P< 0.05). Conclusion Early enteral nutrition combined with parenteral nutrition can effectively improve the nutritional status of SAP patients, alleviate systemic inflammatory response, reduce the need for continued treatment and mortality, and ultimately improve clinical outcomes.
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎中的危重类型，约占急性胰腺炎的5%～10%，常并发持续的器官功能衰竭，可涉及一个或多个器官，病死率高达30%～50%[1]。SAP早期的治疗主要包括液体复苏、器官功能维护、抗休克、抗炎、镇痛、营养支持，以及针对病因和并发症的治疗[2]。早期营养管理可有效预防营养不良并抑制全身炎症反应，从而减少胰腺炎并发症，改善疾病进程和转归[3-4]。本研究调查了SAP患者的早期营养状况、营养支持实施方式、能量及蛋白质摄入水平，了解SAP患者早期营养支持情况，并进一步研究了早期给予肠内营养联合肠外营养对患者临床结局的影响，为优化SAP患者的临床营养支持实践提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取我院2023年1月至2023年12月收治的SAP患者为研究对象。纳入标准：1）符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》中SAP诊断标准[5]；2）首次发病，发病至就诊时间＜72 h；3）血流动力学相对平稳。排除标准：1）既往有严重心、肝、肺、肾等重要脏器疾病史；2）恶性肿瘤疾病史；3）孕妇或哺乳期妇女；4）临床资料不全者。本研究已通过本院医学伦理委员会审批（审批号：NKYY_YX_IRB_2018_036_03）。
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料
采用自行设计的调查表收集患者的如下资料：性别、年龄、身高、体质量、体质指数（BMI）、近6个月体质量变化、近1周饮食变化、是否首次发病、发病至就诊间隔时间、生命体征、器官功能支持情况、液体复苏情况及药物使用情况等。
1.2.2 早期营养状况调查
利用全球营养不良领导层倡议诊断标准共识（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）3个步骤对患者营养风险、营养不良及重度营养不良的患病率进行回顾性调查[6]。营养筛查是GLIM的第一步，使用经过前瞻性国内外临床有效性验证的营养风险筛查2002（nutritional risk screening2002，NRS2002）调查患者营养风险患病率，包括营养状况受损、疾病严重程度和年龄三大内容，总评分≥3分即存在营养风险，其中高营养风险（NRS2002评分≥5分）通常伴随着机械通气时间和住院时间延长以及28 d死亡率增加[7]。营养不良诊断是有营养风险患者进入GLIM流程的第二步，需同时满足一个表现型指标和一个病因学指标即存在营养不良。表现型指标包括：1）非自主体质量下降（过去6个月内体质量下降＞5%，或6个月以上体质量下降＞10%）；2）低体质指数（BMI<18.5 kg/m2）。病因学指标包括：1）食物摄入减少或营养素吸收利用障碍；2）疾病负担或炎症反应。重度营养不良是对营养不良患者进行严重程度分级的结果，6个月内体质量下降＞10%，或6个月以上体质量下降＞20%，即可诊断为重度营养不良[8]。
1.2.3 营养支持情况
SAP患者住院后常规给予基础综合治疗方案包括禁食、禁水、胃肠减压、液体复苏、器官功能支持、抑制胰腺分泌、抑酸、抗炎、镇静镇痛等，待生命体征相对平稳后开始营养支持。记录营养支持启动时间、营养支持的方式、肠内营养途径及制剂类型、是否出现中断及喂养不耐受、近一周的能量及蛋白质摄入量等。根据营养支持方式不同分为肠外营养（parenteral nutrition，PN）组72例，肠内营养（enteral nutrition，EN）+PN组91例。
1.2.4 能量摄入及目标达标情况
能量摄入即每日实际EN和PN摄入的能量总和。根据欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）及中国重症患者相关指南推荐[9-10]，采用间接测热法测定能量消耗，若无法测定间接能量，则使用简单计算公式：25~30 kcal/（kg·d）确定静息目标能量。急性疾病早期（前3 d）采用低能量营养（低于目标能量的70%），第3天后，能量摄入逐步提高至80%～100%。本研究以入院后前3 d平均实际总能量摄入≥70%目标为界，将EN+PN组的91例患者分为达标组（36例）和未达标组（55例）。
1.2.5 观察指标
实验室指标：治疗前及治疗1周后的C反应蛋白（CRP）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）及血红蛋白（Hb）水平；临床结局指标：住院时间及临床预后情况。
1.3 统计学方法
采用Excel 2010录入数据，SPSS 26.0统计软件进行统计描述和统计推断。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
EN+PN组与PN组患者的年龄、性别、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1两组患者一般资料比较
2.2 早期营养风险、营养不良及重度营养不良患病率
163例SAP患者中的营养风险发生率为100%，其中高营养风险（NRS2002评分≥5分）患病率为67.5%（110/163），营养不良患病率为6.7%（11/163），重度营养不良患病率为1.2%（2/163）。两组患者营养不良及重度营养不良的患病率差异无统计学意义（P＞0.05）；EN+PN组患者高营养风险发生率大于PN组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组患者营养风险、营养不良及重度营养不良患病率比较
注：a与PN组比较，P<0.05
2.3 营养支持治疗情况
两组患者住院后均给予常规的治疗，评估患者生命体征平稳后均给予营养支持，两组的营养启动时间差异无统计学意义（P＞0.05）；EN+PN组入院一周内平均每日能量及蛋白质摄入量均高于PN组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组患者入院后第一周营养支持情况
注：a与PN组比较，P<0.05
2.4 早期营养能量达标与否对CRP、Hb、TP及ALB的影响
治疗前，两组CRP、Hb、TP及ALB水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1周后，两组的CRP、Hb水平均降低，达标组的TP水平升高；且达标组各化验指标均优于未达标组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4能量达标组与未达标组治疗前后实验室指标比较
注：a与未达标组比较，P<0.05；b与同组治疗前比较，P<0.05
2.5 早期营养能量达标与否对患者临床结局的影响
达标组与未达标组患者的住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），但达标组的临床预后情况优于未达标组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5能量达标组与未达标组临床结局比较
注：a与未达标组比较，P<0.05
3 讨论
SAP患者早期处于高分解代谢状态，机体静息能量消耗及蛋白质消耗增加，易出现负氮平衡，糖、脂代谢紊乱，同时伴有严重的胃肠功能损害，加上禁食，甚至是长期禁食导致外源性营养物质摄入减少。欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）发布的《急性和慢性胰腺炎临床营养指南》提出预测为SAP的患者应始终考虑存在营养风险[11]。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）建议采用NRS2002对危重患者进行营养风险筛查，并将评分≥5分定义为高营养风险，可对患者住院结局产生不利影响：如延长住院时间、增加机械通气时间及增加病死率等[7]。因此，早期识别高营养风险患者并提供适当的营养支持，对改善SAP患者临床结局非常重要。NRS2002评分系统能够前瞻性、动态地判断患者营养状态的变化。SAP发病急、进展快，在治疗期间应根据病情变化动态调整评分。本研究结果显示我院2023年收治的SAP患者均存在营养风险，其中高营养风险患者占67.5%，营养不良及重度营养不良患病率相对较低，分析其原因，可能是SAP急性发病，往往原先营养状况良好，营养摄入不足的矛盾并不突出，但随着病程进展，营养摄入不足、肌肉消耗增加、体重丢失等，营养不良及重度营养不良的发生率亦会增加。因此，及时、合理的营养支持已成为SAP治疗中的重要手段。
大量研究表明，与传统的禁食及肠外营养相比，肠内营养可以改善肠道黏膜屏障功能，减少内毒素产生与细菌易位，减轻炎症反应，降低总病死率与多器官衰竭发生率，缩短平均住院时间并降低费用[12-13]。因此，国内外指南均建议SAP患者应该早期接受肠内营养支持[5，10-11]，但肠内营养启动的最佳时机尚无统一意见。多数观点认为SAP患者复苏后24~48 h，血流动力学平稳，排除肠内营养禁忌证后，可以开展早期肠内营养[14-15]。本研究发现两组SAP患者营养启动时间均在48~72 h，EN+PN组的启动时间早于PN组，说明早期启动肠内营养是可行的、安全的。此外，EN+PN组第一周的能量与蛋白质摄入均显著高于PN组，早期EN+PN不仅能提供较规范的营养支持，还能发挥两种营养支持的优势，更好地改善患者营养状态，这与李福丽等[16]的研究结果一致。然而，本研究为回顾性研究，不可避免地存在选择偏倚，PN组患者基线特征的选择差异可能对研究结果的客观性带来潜在影响，存在能量与蛋白质摄入不足的情况，也揭示了肠外营养管理不规范的问题，此类临床实践中的短板需引起高度重视并加以改进。
急性危重症患者因存在内生热量，能量补充不应以实际能量消耗为目标，避免过度喂养；也不应摄入过低引起喂养不足，导致不良的临床结局[17]。同时，受疾病及代谢特点影响，大部分危重症患者对蛋白质的需求量较高，Bendavid等[18]的队列研究表明，危重症患者早期给予足量蛋白质[前3 d＞0.7 g/（kg·d）]较不足量患者显著提高生存率。而临床实践中常由于常规的肠内配方蛋白质相对于能量的比例不足，因此难以通过肠内营养提供充足的蛋白质。本研究结果提示，早期EN+PN达标组与未达标组患者相比，可显著降低CRP水平，降低炎症反应。由于疾病因素，患者治疗后Hb均较治疗前降低，但达标组可显著改善Hb水平，同时TP及ALB等营养指标水平也高于未达标组，提示规范的营养支持能够更好地改善SAP患者的炎症反应和营养状况。本研究还发现，两组患者的住院时间差异无统计学意义，可能考虑SAP患者住院时间较长，影响因素较多，但达标组患者治疗好转率及继续治疗率均优于不达标组，提示规范的营养支持可改善患者的临床结局。
综上所述，早期规范的肠内营养联合肠外营养可有效改善SAP患者的营养状况，减轻全身炎症反应，进而降低再治疗率与病死率，改善患者临床结局，是一种安全有效的营养支持策略。然而，本研究存在一些局限性：首先调查样本量不大，统计效能较低；其次本研究为横断面研究，仅限于关联性研究，需要队列研究等进一步验证因果关系。