摘要
目的：分析影响恶性梗阻性黄疸患者胆道金属植入支架术后的通畅时间。方法：选取我院2021年1月—2023年12月收治的中晚期恶性肿瘤合并胆道梗阻性黄疸患者263例，收集患者的性别、肿瘤类别、支架植入类型、肿瘤治疗史、是否合并感染等临床因素。分析这些因素与胆道支架植入后的通畅时间的关系。结果：263例恶性胆道梗阻患者中，男性与女性的胆道通畅时间无统计学差异（P=0.071）。壶腹癌、胆管癌的通畅时间高于胰头癌和肝门胆管癌，有肿瘤治疗组患者通畅时间长于非肿瘤治疗组（P<0.05）。单侧支架组与对稳支架组的胆道通畅时间差异无统计学意义（P=0.384）。支架术后合并胆道感染患者的胆道通畅时间明显短于非感染患者（P<0.05）。结论：胆道支架通畅时间与肿瘤类别、肿瘤治疗、是否合并胆道感染有关，其中壶腹癌的通畅时间最长，胰头癌最短，与性别、支架类别无关。
Abstract
Objective To analyze factors influencing the patency duration of biliary metal stents after implantation in patients with malignant obstructive jaundice. Methods A total of 263 patients with advanced malignant tumors and biliary obstructive jaundice admitted to our hospital from January 2021 to December 2023 were selected. Clinical factors such as gender, tumor type, stent implantation type (unilateral/bilateral), history of tumor treatment, and presence of concurrent biliary infection were analyzed for their association with stent patency duration. Results There was no significant difference in patency time between males and females in 263 patients with malignant biliary obstruction (P=0.071). The patency time of ampulla cancer and cholangiocarcinoma was higher than that of pancreatic head cancer and hilar cholangiocarcinoma (P<0.01). The patency time of patients in the tumor treatment group was longer than that in the non tumor treatment group (P<0.05). There was no statistically significant difference in the patency time between the unilateral stent implantation and the stable stent implantation groups (P=0.384). The patency time of patients with biliary tract infection after stent implantation was significantly shorter than that of non infected patients (P<0.05). Conclusion Stent patency duration is associated with tumor type, history of tumor treatment, and presence of biliary infection. Ampullary carcinoma had the longest patency duration, while pancreatic head carcinoma had the shortest. No correlation was found with gender or stent type.
Keywords
恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是由恶性肿瘤的浸润、压迫导致的肝内外胆道梗阻，临床以高胆红素血症、皮肤巩膜黄染为主要表现[1]。引起恶性胆道梗阻的常见原因包括胰腺癌、胆管癌、壶腹部/十二指肠腺癌、胆囊腺癌、淋巴瘤和转移性近端淋巴结等[2]。梗阻的主要原因是肿瘤外生压迫导致胆道狭窄，病情一般较重，病死率极高。大多数恶性梗阻性黄疸确诊时已经进入肿瘤中晚期阶段，全身情况较差，有手术机会的患者不到20%[3]。对于无法行根治性手术的恶性梗阻性黄疸患者，胆道支架植入术是一种有效的姑息性治疗手段，可以改善患者生活质量，延迟生存期。但是植入胆道支架后，部分患者很快再次出现黄疸，通畅时间长短不一。本研究主要对胆道支架植入术后胆道通畅时间的相关因素进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2021年1月—2023年12月收治的中晚期恶性肿瘤合并胆道梗阻性黄疸患者263例，均经病理学或影像学确诊，临床资料齐全并成功随访。263例患者中男性153例，女性110例；平均年龄（68.75±8.22）岁。梗阻原因：胰头癌123例，胆管癌65例，肝门胆管癌42例，胆囊癌11例，壶腹癌11例，肝癌8例，胃癌3例。纳入标准：1）患者均为中晚期恶性肿瘤；2）预计生存期大于3个月；3）肝功能Child分级为A或B级；体力状况（performance status，PS）评分<2分。排除标准在胆道支架植入后，胆道通畅期间因其他原因死亡的患者。本研究经我院医学伦理委员会批准（批号：NKYY_YXKT_IRB_2025_166_01）。
1.2 治疗方法
所有患者在超声、CT或者数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下先行经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）进行减黄治疗，然后在DSA下行胆道金属支架植入术。支架类型包括波士顿Wallsent胆道金属支架、南京微创胆道金属支架两种类型，型号有8 mm×40 mm、8 mm×60 mm、8 mm×80 mm、10 mm×42 mm、10 mm×86 mm等。选择支架型号主要依据胆道梗阻段的长度及扩张程度。操作方法：在DSA下先行PTCD管造影，明确梗阻部位和梗阻程度，然后送入导丝撤出原PTCD管，送入单弯导管配合导丝开通梗阻段后，将导丝头端经胆管下端送入十二指肠升段。明确梗阻部位、梗阻段长度及肝内外胆管扩张情况后，经导丝送入金属支架并释放，支架植入后均行球囊扩张治疗，并重置外引流管，引流管型号有COOK8.5F、10.2F两种。术中及术后均未出现严重并发症。
1.3 术后随访
术后以门诊、住院或者电话随访为主。随访时间以胆道支架植入后至再次出现黄疸或者黄疸加重为准。随访内容包括：肝功能、腹部超声或CT。如支架术后再次胆道梗阻，依据患者自身情况建议再次进行减黄治疗。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，多组均数间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
263例恶性胆道梗阻患者中，不同梗阻原因的胆道通畅时间有明显差异，其中壶腹癌、胆管癌的胆道通畅时间较长，胰头癌和肝门胆管癌的胆道通常时间较短，有肿瘤治疗史患者的胆道通畅时间长于无肿瘤治疗史组，支架植入术后合并胆道感染患者的胆道通畅时间短于非感染患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。男性与女性的胆道通畅时间无统计学差异（P=0.071）；单侧支架组与对稳支架组的胆道通畅时间差异无统计学意义（P=0.384），见表1。
表1不同临床相关因素支架植入后胆道通畅时间比较
3 讨论
解剖位置临近胆管的恶性肿瘤或转移性恶性肿瘤很容易出现胆道梗阻。这些肿瘤类型包括胰头癌、胆管癌、壶腹癌、肝门胆管癌以及侵及胆管的其他恶性肿瘤。随着胆道梗阻的加重，患者胆红素水平逐渐升高，随后出现肝功能不全和衰竭，预后极差。胆道外引流及胆道支架植入在恶性梗阻性黄疸治疗中居于重要地位，可显著延长患者生存时间，改善其生活质量。有研究通过比较引流成功率和术后并发症发现PTCD比经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasal biliary drainage，ENBD）更具有优势[4]。但是两者引流效果并没有显著区别[5]。长期保留PTCD引流管面临诸多问题，包括引流管脱落、胆道感染感染、导管打折、引流不畅、食欲下降、人体体液丢失、电解质紊乱，甚至皮下种植转移等问题。所以对于中晚胆道梗阻患者，在引流基础上行胆道支架植入治疗，使胆汁进入肠道，可改善患者食欲及营养，显著提高其生活质量，最终达到延长生存时间的目的。目前关于胆道支架植入术后影响胆道通畅时间的研究报道较多，因临床纳入的相关因素不同，故临床结论亦不相同[6-8]。
本研究纳入了性别、肿瘤类别、支架植入类型、肿瘤治疗史以及是否合并感染等临床相关因素。通过分析发现，性别在支架通畅时间上没有明显统计学意义。从肿瘤分类看，支架通畅时间由长到短依次是：壶腹癌、胆管癌、胆囊癌、肝癌、肝门胆管癌、胃癌、胰头癌。壶腹癌通畅时间最长，胰头癌最短。胰头的肿瘤质地通常较硬，胆道压迫严重，这是因为其癌细胞排列紧密，且常伴有纤维组织增生，胆道支架多跨十二指肠乳头，乳头括约肌功能丧失，术后合并胆道感染机会增多，且胰头癌晚期多合并十二指肠受压、出血及梗阻情况，所以预后更差。壶腹癌肿瘤位于胆总管末端，较早便会影响胆汁排泄，出现黄疸，所以发现较早，且壶腹癌与周围组织器官的关系相对清晰，不易侵袭重要血管，所有胆道通畅时间更长。胆囊癌、肝门胆管癌多侵及肝门部胆管，此处解剖结构复杂，肿瘤易侵犯周围重要血管、胆管和肝脏组织，支架植入后易发生分支胆管引流不畅和感染问题，所以胆管支架术后通畅时间短于壶腹癌。胆道支架术后合并感染问题是影响胆道通畅时间和预后的关键因素之一[9]，反复感染会出现严重营养不良、电解质紊乱及肝功能衰竭，所以胆道支架术后需要评估感染风险，建议不宜过早拔除外引流管，应调整引流管位置保障通畅引流，同时合理使用抗生素。在胆道支架植入术后，部分患者在短时间内再次出现胆道梗阻，主要原因是因肿瘤进展、生物膜形成和赘生物填塞，或支架术后膨胀不全，继发胆汁淤积形成结石所致。所以术后针对肿瘤可以进行以下治疗来延长支架通畅时间：胆道植入覆膜支架、粒子内放射治疗、靶免治疗、化疗、光动力治疗以及介入栓塞等方式[10-11]。本研究结果也显示有肿瘤治疗史的患者能获得更长的通畅时间。
胆道支架在恶性梗阻性黄疸治疗中疗效确切，但是仍有部分患者疗效不甚满意。通过分析、总结影响胆道支架通畅时间的相关因素，可以获得更长的支架通畅时间，如支架的支撑性能、选择支架的大小、如何预防支架内胆汁淤积、支架术后引流管的位置以及拔管时间等。另外在门诊随访时对于肝功能的监测，是否需要长期口服利胆药物等，尚需要临床医生不断研究总结。