摘要
目的：分析天津市南开医院临床血标本中病原菌分布和菌株的耐药情况，为临床抗菌药物合理使用提供依据。方法：应用全自动血培养仪对2022—2024年天津市南开医院40251例临床送检的血标本进行病原菌培养；经Vitek MS全自动微生物检测系统及全自动微生物鉴定及药敏分析系统对病原菌进行鉴定和药敏实验，按照美国临床标准化委员会（CLSI）标准判定药敏结果。结果：40251例临床血标本中，污染率1.65%（665/40251）； 分离出病原菌4205株，其中革兰阳性菌2120株、革兰阴性菌1749株、真菌174株及厌氧菌162株。病原菌主要分布于肝胆胰外科、重症医学科（外科）、胃肠外科、重症医学科（内科）、肿瘤内科、呼吸与危重症科、感染性疾病科。革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌和肠道球菌为主；革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主。革兰阳性球菌对万古霉素、替加环素和利奈唑胺较敏感，发现1例耐万古霉素的屎肠球菌；革兰阴性杆菌不同程度的对碳青霉烯类抗生素耐药。结论：血培养分离的病原菌种类多，革兰阴性杆菌对常见抗菌药物耐药情况严重，尤其是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CR-KP)。临床应加强血培养送检质量，监测病原菌分布及耐药性，合理使用抗菌药物。
Abstract
Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens isolated from blood culture from 2022 to 2024, and to provide basis for clinical drug use. Methods 40251 blood specimens from 2022 to 2024 were cultivated with automated blood culture systems; bacteria iden-tification and drug resistance were carried by Vitek MS and compact bacteria identification system, with susceptibility results interpreted according to CLSI standards. Results There were 40251 blood specimens, with a contamination rate of 1.65%(665/40251). 4205 strains of pathogens were isolated, including 2120 gram-positive bacteria, 1749 gram-negative bacteria, 174 fungi and 162 an-aerobic bacteria. The pathogens were mainly distributed in Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Department, ICU, Gastrointestinal Surgery Department, EICU, Medical oncology Department, Respiratory and Critical Care Department, and Infectious Diseases Department. Mainly gram posi-tive cocci were coagulase negative staphylococcus and Enterococcus; gram negative bacteria were mainly Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, who were resistant to carbapenems. Gram positive cocci were sensitive to vancomycin, tigecycline and linezolid, and 1 Enterococcus faecium was resistant to vancomycin; gram negative bacteria exhibit varying degrees of resistance to carbapenem antibiotics. Conclusion There are many types of pathogens isolated and gram negative bacteria have severe resistance to common antibiotics, especially carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae. The distribution of pathogens and drug resistance should be strengthened to provide an optimal antimicrobial therapy.
Keywords
血流感染（bloodstream infection，BSI）是指病原微生物进入血液引起的播散感染，是危机人类生命的全身性感染疾病[1]。近年来，随着抗菌药物、免疫抑制剂及各种侵袭性介入等诊疗手段的应用，血流感染问题日益严重[2]。相关报告显示BSI患者的死亡率高达34%~50%，尤其是在感染多重耐药革兰阴性菌时[3-4]。但欧洲的一项统计数据显示，ICU患者BSI感染病原菌中革兰阳性菌占主导地位[5]。BSI患者初入院的经验性用药，对患者的临床转归尤为重要，故为BSI的回顾性分析需要临床医生重点关注。为满足诊疗需求，新的检测技术（如多重PCR、宏基因下一代测序技术）应运而生，但血培养目前仍是血流感染评定的金标准[6-7]。本研究回顾了天津市南开医院临床科室送检的40 251例血培养标本，分析其病原菌分布特点及病原菌耐药情况，为临床抗感染诊疗提供参考依据。
1 材料与方法
1.1 菌株来源
收集本院2022年1月1日—2024年12月31日送检的患者血液标本40 251例。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、肺炎链球菌ATCC49619和阴沟肠杆菌ATCC700323，菌株均由卫生健康委临床检验中心提供。本研究已通过本院医学伦理委员会批准（批准号：NKYY_YXKT_IRB_2025_131_01）。
1.2 仪器与试剂
Vitek MS全自动微生物检测系统、Bect/Alert 3D全自动血培养仪及配套血培养瓶、VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统、革兰阳性球菌鉴定卡片（GP）及药敏卡片（AST-GP67），革兰阴性杆菌鉴定卡片（GN）及药敏卡片（AST-GN67、AST-XN04）均为法国生物梅里埃公司仪器或配套试剂；血平皿、麦康凯平皿、巧克力平皿，沙保罗平皿均购自郑州安图生物工程股份有限公司。
1.3 方法
将送检血培养瓶及时置于全自动血培养仪中进行培养。培养阳性报警后，标本进行革兰染色，同时接种血平皿、麦康凯平皿、厌氧血平皿置于35℃进行孵育。标本培养5 d未见仪器报警视为该标本无菌生长。阳性标本菌株应用Vitek MS全自动微生物检测系统进行鉴定及VITEK 2 Compact进行药敏试验，药敏结果按美国临床标准化委员会（CLSI）标准判定。
1.4 统计学分析
采用WHONET5.4进行数据分析。
2 结果
2.1 病原菌分布情况
40 251例血标本中，36 535例阴性标本（90.77%），3716例阳性标本（9.23%），其中665例怀疑污染（1.65%）。所有标本检出病原菌4205种，包括革兰阳性菌2120株（50.42%）、革兰阴性菌1749株（41.59%）、真菌174株（4.14%）、厌氧菌162株（3.85%），见表1。
表1血标本病原菌分布及比例
2.2 病原菌科室分布
病原菌检出较多的科室：肝胆胰外科1389株、重症医学科（外科）483株、胃肠外科388株、重症医学科（内科）214株，肿瘤内科176株，呼吸与危重症科167株，感染性疾病科139株，各科室病原菌分布情况见图1和表2。
图1病原菌主要检出科室分布情况
肝胆胰外科共分离134种病原菌，菌种复杂，其中大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、产酸克雷伯菌为主要革兰阴性杆菌；人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌、屎肠球菌为该科主要革兰阳性球菌，其中凝固酶阴性葡萄球菌占26.78%。重症医学科（外科）共分离出75种菌，以革兰阳性菌为主（64.18%），其中凝固酶阴性葡萄球菌228株（约占47.20%），表皮葡萄球菌94株，人葡萄球菌人亚种67株；主要革兰阴性致病菌如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌合计占22.57%。胃肠外科分离出82种病原菌，除凝固酶阴性葡萄球菌占35.57%外，大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞、阴沟肠杆菌、屎肠球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌合计为33.00%，厌氧菌在该科室检出率高于其他科室。重症医学科（内科）与上述科室检出菌基本相似，革兰阳性球菌检出率较高（64.49%），其中凝固酶阴性葡萄球菌高达49.53%。
表2主要检出科室的主要病原菌菌种
2.3 革兰阳性病原菌耐药情况
本研究中凝固酶阴性葡萄球菌（如人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）均未发现对万古霉素耐药的菌株，一般临床经验用药即可达到明显的治疗效果。金黄色葡萄球菌、屎肠球菌及粪肠球菌在临床革兰阳性病原菌中占有重要地位，图2中结果显示上述三种菌对替加环素、利奈唑胺均敏感；金黄色葡萄球菌及粪肠球菌对万古霉素敏感，发现1例屎肠球菌对万古霉素耐药，这与历史统计分析结果相似[8]。且上述三种病原菌耐药情况均较2018—2020年统计结果有所好转。
2.4 革兰阴性杆菌耐药情况
革兰阴性杆菌中主要分离大肠埃希菌721株、肺炎克雷伯菌495株、阴沟肠杆菌101株，铜绿假单胞菌61株、鲍曼不动杆菌56株，前三种病原菌为肠杆菌科细菌，后两种为非发酵菌，耐药情况见图3、4。上述病原菌中，大肠埃希菌16株（2.22%）、肺炎克雷伯菌106株（21.41%），阴沟肠杆菌32株（31.68%），铜绿假单胞菌14株（22.95%）、鲍曼不动杆菌31株（55.36%）对碳青霉烯类抗生素耐药。铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌一直是临床革兰阴性杆菌中的重要监测耐药病原菌。上述两种病原菌的耐药情况有所好转[8]（图4）。
2.5 主要病原真菌耐药情况
白假丝酵母菌和热带假丝酵母菌对伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑均耐药，对氟胞嘧啶和两性霉素B敏感；近平滑假丝酵母菌对上述抗真菌药物均敏感，无耐药（表3）。
图2金黄色葡萄球菌、屎肠球菌及粪肠球菌耐药情况
图3大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌等的耐药情况
图4非发酵菌（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌）耐药情况
表3血培养主要检出真菌耐药率（%）
3 讨论
BSI为一种病死率高的严重感染性疾病。及时诊断并给予敏感抗菌药物能有效改善患者预后。了解BSI患者的病原菌谱及其病原菌耐药性的流行趋势，可为临床医生提供用药依据。本研究收集了本院2022年1月1日至2024年12月31日临床送检的40 251例血培养标本。血培养病原菌阳性率受多种因素影响，不同的研究阳性率存在差异[9-10]。本研究血培养阳性率为9.23%，污染率为1.65%。除革兰阴性菌外可能为明确病原菌外，本研究中凝固酶阴性葡萄球菌的检出比例较高（单瓶报阳的凝固酶阴性的葡萄球菌怀疑为污染），是否为临床明确致病菌需要进一步结合临床症状等情况进行综合评定。因此，还需要重视血培养的标本质量。
本研究中，病原菌检出率较高的科室主要为肝胆胰外科、重症医学科（外科）、胃肠外科、重症医学科（内科）、肿瘤内科、呼吸与危重症科、感染性疾病科。这与本人前期研究存在差异[8]，这不仅与不同科室收治的患者疾病种类及病情严重程度等有关，还可能与不同科室送检量、医院科室布局改变有关。本院是以肝胆外科为重点的三级甲等医院，各肝胆疾病相关科室送检标本量大，分离出的病原菌种类复杂多样。但该科室收治的患者多伴随腹腔感染，肠道来源的革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等）和肠球菌属（屎肠球菌和粪肠球菌等）依旧是本科室BSI的主要病原菌。重症医学科（外科）患者多给予多种抗菌药物、免疫抑制药物等治疗，往往在治疗主要病原菌的同时造成了机会性感染菌（革兰阳性球菌、真菌）的检出，凝固酶阴性葡萄球菌比例较高（47.20%），这与文献中研究相似[5]；同时主要病原菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、屎肠球菌和粪肠球菌、金黄色葡萄球菌检出率总计约为31.06%，多为肠道常见菌，这可能与本院肝胆胰手术术后部分患者转入ICU有关。
凝固酶阴性葡萄球菌，如人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌，在革兰阳性菌中占据优势地位。凝固酶阴性葡萄球菌作为血培养中最常见的污染菌，但对于接受介入操作、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的患者来说，它们亦是重要病原菌之一，且耐药情况也日益突出[11-12]。本研究未发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌。本研究显示，除天然耐药，金黄色葡萄球菌、粪肠球菌及屎肠球菌对利奈唑胺、替加环素、喹奴普汀/达福普汀、万古霉素较敏感，仅1例屎肠球菌对万古霉素耐药。与前期研究[8]相比，屎肠球菌与粪肠球菌的耐药情况有所好转，这与医院对临床抗生素使用的管理及临床合理使用抗生素的密切相关。
分离出的主要革兰阴性杆菌病原菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第二、三代头孢菌素，及哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等耐药率超过20%，在临床经验用药时应加以关注。目前，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CR-KP）因其多重耐药性和高死亡率已成为公众健康的严重威胁。2023年全国细菌耐药监测显示不同区域CR-KP耐药率为0.6%~26.2%。2021年全国血流感染耐药监测显示我国CR-KP比例约为15.8%[13]。本研究CR-KP检出率较高，且高于2018—2020年的结果[8]，临床科室应加以重视。目前头孢他啶/阿维巴坦、依拉环素等作为近年的新型抗菌药物，被认为可用于治疗碳青霉烯耐药肠杆菌，对CR-KP具有较好的治疗效果。与前期研究比较，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对第二、三代头孢、碳青霉烯类耐药情况有所好转[8]，这与本院的抗菌药物使用管理及临床合作密切相关。
本研究分离出真菌174株（4.14%），在重症医学科（内科）、呼吸与重症科、感染疾病科检出最多，且可见部分耐药真菌，应加强临床感染监测，提醒临床医生重视对重症患者的抗真菌感染防治。本研究分离出97株厌氧菌（3.85%），较既往的检出率高[8，14]。部分厌氧菌作为肠道菌群的一部分，如脆弱拟杆菌，在相关腹部疾病诱因所致BSI中检出较高。厌氧菌生长缓慢，传统培养法耗时较长，增加了厌氧菌检出难度。但近年来，新技术应用逐步改善传统培养缺陷，以满足临床需求[15-16]。
有研究表明，BSI患者治疗延迟与细菌耐药有相关性[17]。但目前没有明确的研究表明，BSI患者28 d内病死率与抗生素延迟或充分治疗相关。尽管临床需要避免抗生素的过度使用，但早期充分的抗菌治疗仍是治疗血流感染的最重要干预措施之一[18-19]。感染源控制具有保护作用，但管理BSI重症患者时采用多学科方法十分重要，如临床药师意见、病原学检测。医院需要建立综合管理路径、规范与培训项目，以提高对BSI的认识、诊断和治疗水平，包括预测抗菌药物耐药性、抗菌药物处方和源头控制等。
总之，BSI病原菌复杂多样，分离菌耐药性不同。临床应加强血培养送检、改善送检质量，以明确BSI病原菌分布及耐药现状，为临床BSI治疗提供助力。