摘要
目的：探讨顾氏外科应用砭镰法联合综合外治法治疗60例下肢丹毒患者的疗效。方法：选取2023年8月—2024年3月上海中医药大学附属龙华医院中医外科收治的下肢湿热毒蕴证型丹毒患者60例，按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组各30例。对照组采用中医综合外治法，治疗组在对照组治疗基础上联合用砭镰法治疗。观察两组治疗的有效率、红斑面积及肿胀周径，两组治疗前、后证候积分，不良反应等临床数据，结果：治疗组的痊愈显效率高于对照组（66.7% vs 30.0%），差异具有统计学意义（P<0.05）；两组均能缩小患者红斑面积，治疗2周后治疗组缩小的红斑面积优于对照组（P<0.05），且治疗第7天及第14天，治疗组疗效显著优于对照组（P<0.01）；两组均能减少患者踝部、踝上10 cm肿胀周径差，治疗组治疗第7天及第14天均优于对照组同期，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组在治疗第3天即开始显现踝上10 cm肿胀消退优势，第7、14天踝部、踝上10 cm肿胀消退优势更为显著，两组治疗14天时踝部、踝上10 cm肿胀周径差较同组治疗第1天均显著减少，差异有统计学意义（P<0.05）；两组均能改善患者局部证候及全身证候，治疗组在改善证候积分总分、主要证候积分，次要证候积分方面均显著优于对照组（P<0.05）。两组均未见不良反应。结论：顾氏外科运用砭镰法联合综合外治法能更好地改善下肢湿热毒蕴证型丹毒患者的局部及全身证候，疗效更显著，安全性良好，可作为下肢丹毒的中医诊疗方案进一步研究与推广。
Abstract
Objective To explore the efficacy of the Bianlian method combined with comprehensive external treatment in the treatment of 60 patients with lower extremity erysipelas in the GU's surgical department. Methods Patients meeting the inclusion criteria were statistically analyzed. The control group was treated with comprehensive external therapy in traditional Chinese medicine, while the treatment group was treated with the Bianlian method in addition to the treatment of the control group. The clinical data of the two groups, including the effective rate, the area of erythema, and the circumference of swelling, were observed and analyzed using SPSS 26.0. Results The recovery rate of the treatment group was higher than that of the control group (66.7% vs 30.0%), and the difference was statistically significant (P<0.05). Both groups could reduce the area of erythema in patients, and the treatment group had a better therapeutic effect than the control group (P<0.01). Both groups could improve the local and systemic symptoms of patients with lower extremity erysipelas (P<0.05), and the treatment group had a better improvement ability than the control group (P<0.01). No adverse reactions occurred in either group. Conclusion The Bianlian method combined with comprehensive external therapy in the GU's surgical department can better improve the local and systemic symptoms of patients with lower extremity erysipelas, with more significant efficacy and high safety. It can be further studied and promoted as a traditional Chinese medicine treatment plan for lower extremity erysipelas.
下肢丹毒是乙型溶血性链球菌侵袭皮肤引起的淋巴管网感染所致的急性非化脓性炎症[1]。本病是一种以下肢皮肤突发焮红、色如涂丹、迅速蔓延为特征的急性淋巴管炎症。临床表现常为肢体红肿疼痛，病程进展迅速，严重者可致局部组织坏死甚至形成溃疡。[2]。在现代医学中，丹毒与急性网状淋巴管炎属于本病范畴[3]。中医学对本病的认识，早在《黄帝内经》中已有记载，认为其常见发病原因为素体血分有热，外受火毒，热毒蕴结，郁阻肌肤而发；或由皮肤黏膜破伤，毒邪乘隙侵入所致[4-5]。上海中医药大学附属龙华医院中医外科秉承科室创始人、名中医顾伯华采用砭镰法治疗下肢丹毒的经验，在临床实践中传承并发展此法，临证时以中药内服为主，结合中药贴敷、溻渍、熏洗等综合外治疗法，具有治愈率高，能减轻患肢红斑、缩小患肢周径等优点，临床疗效显著[6]。本研究总结了顾氏外科采用砭镰法联合综合外治法治疗的60例下肢丹毒患者的基本病情、综合治疗方法及临床疗效优势等内容，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2023年8月—2024年3月上海中医药大学附属龙华医院中医外科收治的下肢湿热毒蕴证型丹毒患者60例。其中男性32例，女性28例；年龄32～88岁，平均年龄（67.59±16.23）岁；按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组各30例。本研究经本院医学伦理委员会审批（批号：2023-LHXS-066）。
1.2 诊断、纳入及排除标准
诊断标准：下肢丹毒中医诊断及证候判断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]，西医诊断标准参照《临床医师指南·皮肤性病学分册》[8]。纳入标准：年龄18～80岁，符合丹毒的西医诊断标准，且符合丹毒湿热毒蕴型的中医诊断标准：发于下肢，除发热等症状外，局部以红赤肿胀、灼热疼痛为主，亦可出现水疱、紫斑，舌质红，苔黄腻，脉洪数。排除标准：合并心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者；住院期间使用抗生素进行抗感染治疗者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组
采取如下综合治疗方法：1）贴敷疗法：局部红肿热痛处予金黄膏贴敷。用75%的酒精棉球由皮损周围向心性消毒皮肤至皮损边缘，再用1⁚5000呋喃西林棉球清洁皮损部位，根据皮损面积，用压舌板刮取适量金黄膏，均匀地平摊于棉垫或纱布上，厚度约1～2 mm，外敷皮损部位。每日换药1次。金黄膏选用龙华医院院内自制制剂，成分主要有：生南星、陈皮、白芷、黄柏、姜黄、大黄、苍术、天花粉等。2）中药熏洗疗法：局部红肿热痛处予中药熏洗疗法。顾氏外科熏洗方以清热解毒、利湿消肿为立方法则，其组方为黄连15 g，黄柏15 g，白头翁30 g，马齿苋30 g，玄明粉45 g，土槿皮30 g，土茯苓30 g，红花 15 g。每日熏洗患处1次，每次30 min。3）药物内治法：经辨证论治符合湿热毒蕴证，治拟凉血清热、利湿解毒，方选犀角地黄汤、四妙丸、五味消毒饮加减（生地15 g，赤芍15 g，丹参15 g，关黄柏15 g，米仁15 g，苍术9 g，牛膝9 g，土茯苓15 g，蒲公英30 g，金银花9 g，生甘草9 g），每剂药物煎煮2次，将两次煎煮的药汁混合，分早晚2次温服，每次约200 mL。共治疗14 d。
1.3.2 治疗组
在对照组的方法上加用砭镰法：用75%酒精棉球从红斑皮损中心开始，按向心状向外消毒至皮损边缘，再将1⁚5000呋喃西林棉球挤干，轻轻擦拭皮损区；三棱针直径1.6 mm×65 mm，选取红肿明显区域，用三棱针针刺放血，每2×2 cm2进行针刺，针刺深度约0.3～0.5 cm，以血液适量流出为度；患处完成针刺后，先覆盖一层呋喃西林纱布，再外敷金黄膏。隔日1次。1次/d。共治疗14 d。
1.4 观察指标
1.4.1 疗效指标
参照《中医病证诊断疗效标准》[7]制定。痊愈：下肢红肿热痛完全消退，其余中医临床症状消失或基本消失；显效：下肢红肿热痛基本消退，其余中医临床症状明显改善；有效：下肢红肿热痛缓解，其余中医临床症状改善；无效：临床症状无明显改善，甚或加重。
1.4.2 红斑面积
于治疗第1、3、5、7、14天，测量两组患者的下肢红斑面积：常规消毒，用记号笔描记边缘，数码相机拍摄，采用影像分析软件（Image Pro Plus 6.0）计算红斑面积。
1.4.3 肿胀周径
于治疗第1、3、5、7、14天，测量两组患者的患侧与健侧对应肿胀部位（踝部、踝上10 cm）的周径差值：患者取仰卧位，双下肢完全放松、自然伸直，平放于检查床上，将皮尺置于内踝尖、踝上10 cm水平，环绕一周测量其周长。在每日固定时间（如上午）测量，以减少日间活动对肿胀的影响。
1.4.4 中医证候积分
1.4.4.1 主要证候积分（即局部证候积分）
主要包括肤色、肿胀、肤温、疼痛4个方面。1）肤色的总分为10分，0分表示正常，10分表示焮红发亮；2）肿胀的总分为10分，0分表示正常，10分表示双侧周径差>5 cm；3）肤温的总分为10分，0分表示正常，10分表示灼热；4）疼痛的总分为10分，0分表示没有疼痛，10分表示最严重的疼痛。
1.4.4.2 次要证候积分（即全身证候积分）
主要包括发热、口干、纳呆、尿赤、便秘5个方面。1）发热的总分是10分，0分表示正常，10分表示>39℃；2）口干的总分为10分，0分表示无，10分表示口干多饮，较平时增1倍；3）纳呆的总分为10分，0分表示无，10分表示饮食难进；4）尿赤的总分为10分，0分表示无，10分表示似浓茶；5）便秘的总分是10分，0分表示无，10分表示≥7天一行而腹无所苦，不能自便或伴腹胀呕吐。
1.4.4.3 总证候积分
主要证候积分与次要证候积分之和。
1.4.5 安全性评价
观察并记录两组患者治疗期间肝、肾功能损伤情况，皮损处过敏反应及其他不耐受情况。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS 26.0软件进行检验分析，计量资料符合正态分布者，以均数±标准差（）表示，两组比较使用t检验。计数资料以n（%）表示，两组比较使用χ2检验或确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗14 d后，治疗组的痊愈显效率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01），见表1。
表1两组临床疗效比较
注：a与对照组比较，P<0.05；*为确切概率法所得P值
2.2 两组红斑面积比较
与对照组比较，治疗组治疗第5、7、14天时的红斑面积显著减少，治疗组治疗14天与第1天的差值显著增加，差异具有统计学意义（P<0.05）；与同组治疗第1天比较，两组治疗14天时的红斑面积减小，差异有统计学意义（P<0.05）。时间与组别之间有交互作用（P<0.01），随着治疗时间延长，治疗组和对照组在治疗第1、3天的红斑面积缩小趋势基本一致，但在治疗第5、7、14天，治疗组红斑面积缩小快于对照组，见表2。
表2两组红斑面积比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与同组治疗第1天比较，P<0.05
2.3 两组踝部周径差比较
与对照组比较，治疗组治疗第7、14天时的踝部、踝上10 cm肿胀周径差显著减少，差异具有统计学意义（P<0.05）；与同组治疗第1天比较，两组治疗14天时的踝部、踝上10 cm肿胀周径差显著减少，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组在治疗第1、第3、5天踝部周径差缩小趋势基本一致，但治疗第7和14天，治疗组踝部肿胀周径差缩小趋势快于对照组。两组在治疗第1天踝上10 cm肿胀周径差趋势基本一致，但治疗第3、5、7和14天，治疗组踝上10 cm肿胀周径差缩小趋势快于对照组，见表3。
2.4 两组证候积分比较
治疗第1天，两组的证候积分总分、主要证候总积分、次要证候总积分差异无统计学意义；治疗第14天，两组的上述积分均下降，且治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01），见表4。
表3两组踝部周径差比较
注：a与对照组比较，P<0.05; b与同组治疗前比较，P<0.05
表4两组症候积分比较
注：a与同组治疗第1天比较，P<0.01；b与对照组比较，P<0.05
2.5 安全性评价
两组患者治疗期间均未出现明显肝、肾功能损害，均未见皮损处皮疹等过敏反应及其他不耐受情况，未出现受试药物明显毒副作用。
3 讨论
下肢丹毒多由A组β溶血性链球菌感染引起，常规西医抗感染治疗是临床主流方案，但对于反复发作、局部表现为暗红肿胀疼痛的患者，疗效往往有限，也难以改善局部血液循环障碍，长期应用还可能引起耐药性、胃肠道不适等不良反应[9]。中医则从病机出发，认为其核心病机在于血热毒蕴、湿热下注与瘀血阻滞，治疗遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，强调内治与外治相结合[10]，这为优化临床治疗方案提供了思路。
顾氏外科传承“三辨模式、三位一体”的诊疗思路，创新性地采用砭镰法联合综合外治法治疗下肢丹毒，形成了独具特色的诊疗体系。其治疗方案以“凉血以清热解毒、利湿消肿、和营活血”为内治核心，外治则以砭镰法为主，配合中药外敷以清热解毒、直达病所，实现了内外合治、标本兼顾。本研究结果显示，该疗法具有显著的临床优势：治疗组在红斑面积缩小、踝部及踝上10 cm处肿胀消退方面，尤其是治疗第3~14天的改善速度，明显优于对照组，至第14天，红斑缩小幅度已远超对照组；临床疗效更为突出，治疗组痊愈显效率为66.7%，远高于对照组的30.0%；在全身证候缓解方面，治疗组在恶寒高热、头痛骨楚等次要证候的改善上存明显差异，充分体现了中医“整体观念”的诊疗特色；治疗过程中未发现明显不良反应，证实了该疗法临床应用可靠。
结合非砭镰法的中医外治文献进行对比分析，本研究的疗效覆盖了红斑、肢体周径、全身症状三大关键指标，形成了更为全面的协同干预体系。周波巧等[11]采用加味大黄牡丹汤外敷辅助治疗下肢丹毒继发淋巴水肿，虽证实可缩小双侧腿围差值，但该研究未将红斑面积作为核心观察指标，且未涉及全身证候的改善，其局部肿胀的缓解仅聚焦于淋巴水肿相关的周径变化，缺乏对丹毒急性期红斑与全身症状的同步干预。另一项研究中，田琼等[12]采用金黄散外敷联合四妙散内服治疗下肢丹毒，虽将下肢周径积分、皮损（含红斑）作为核心指标，总有效率达96.66%，但红斑消退速度未体现出时间节点的优势，且未明确报道全身证候（如恶寒、高热、头痛、骨楚）的改善数据，其治疗逻辑仍侧重局部以清热解毒、利湿消肿，缺乏对“血热毒蕴与瘀血阻滞”病机的直接疏通手段，导致肿胀消退在早期（第3天）未显现出明显优势。本研究因砭镰法“砭去恶血、排毒泄热”的直接作用，踝上10 cm肿胀从第3天起即显现消退优势，红斑从第5天起加速缩小，显著快于该单纯外敷联合内服的方案。高洪明等[13]采用龙胆泻肝汤内服联合金黄散外敷治疗湿热内蕴型丹毒的研究，虽提及水肿程度评分、下肢肿胀改善，但红斑面积缩小的量化数据不足，且全身症状仅以“湿热内蕴证候积分”笼统表述，未细化恶寒、高热、头痛、骨楚等具体症状的改善差异，而本研究通过明确的周径测量、红斑面积量化及次要证候分项评分，证实治疗组在以上三项指标上均全面优于对照组，尤其全身证候的改善存在极显著差异（P<0.01）。从病机契合度来看，丹毒“血热毒蕴、湿热下注与瘀血阻滞”的核心病机，要求治疗既要清除热毒、利湿消肿，更要疏通瘀血、调和全身气血。
《医宗金鉴》中早有砭镰法“砭去恶血”以排毒泄热、疏通经络的记载，这与现代研究揭示的疗法机理高度契合[14-15]。顾静意[16]的研究发现，砭镰法联合中药外敷能够提高抗生素治疗的疗效，本研究在此基础上进一步拓展，证实砭镰法联合综合外治法，不仅能快速改善局部红肿症状（第5天起红斑消退加速），还能通过整体调节缓解全身症状，有效弥补了单纯抗感染治疗仅能抑制病原体繁殖、无法改善局部循环的局限性[9]。刘秀茹等[14]的研究证实，中药结合砭镰法具有“祛瘀生新”、改善局部血液循环的作用。本研究则将该疗法的应用场景拓展至下肢丹毒，明确其对瘀血阻滞引起的肿胀具有显著干预效果（踝上10 cm处肿胀第3天起即显优势），亦与中医“活血化瘀”的核心机理相符。相较于单纯西医抗感染治疗的靶点单一，顾氏外科“内外合治、标本兼顾”的治疗方案，既通过砭镰法直达病所以快速排毒，又通过内治药物调节全身机能，其66.7%的痊愈显效率显著高于对照组的30.0%，充分印证了中医外治法联合全身治疗的互补优势[10]，为下肢丹毒的临床治疗提供了新的有效路径。
本研究也存在一定局限性，作为单中心研究，样本量有限且疗效观察时间短，可能对结果的普适性产生一定影响。未来的研究方向应聚焦于多中心、大样本量的临床研究，延长疗效观察周期，深入探讨该疗法改善局部微循环、降低毛细血管通透性、促进瘀血消散的具体作用机制；同时，还需进一步优化诊疗方案，加强患者随访指导，告知患者避免外伤、及时处理皮肤破损，注重休息与饮食调理，从而减少丹毒复发风险，持续提升临床诊疗水平。