摘要
目的：探讨益气解毒散结汤内服联合大虎酊外敷治疗肿块期浆细胞性乳腺炎（PCM）的疗效及对血清降钙素原（PCT）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平的影响。方法：选取2023年10月—2024年12月河北省中医院收治的肿块期PCM患者120例，采用随机数字表法分为对照组和观察组两组，每组各60例。对照组采用抗生素+红外线治疗，观察组在对照组基础上加用益气解毒散结汤内服联合大虎酊外敷治疗，比较两组疗效及患者血清PCT、IL-8、TNF-α和免疫球蛋白A（IgA）、IgM、IgG水平。结果：观察组总有效率（95.00%）高于对照组（78.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组乳房疼痛、皮肤红肿、肿块大小评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），血清PCT、IL-8、TNF-α水平及IgA、IgM、IgG水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。随访6个月，观察组的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：益气解毒散结汤内服联合大虎酊外敷治疗肿块期PCM具有显著的临床疗效，可有效缓解乳房疼痛、红肿等症状，减轻炎症反应，并降低复发率。
Abstract
Objective To explore the therapeutic effect of internal administration of Yiqi Jiedu Sanjie decoction combined with external application of Dahu tincture in the treatment of plasma cell mastitis (PCM) in the mass stage and its influences on the levels of serum procalcitonin (PCT), interleukin-8 (IL-8), and tumor necrosis factor-α (TNF-α). Methods 120 patients with PCM in the mass stage were selected and randomly separated into two groups, with 60 cases per group. control group was treated with antibiotics and infrared rays, while observation group was treated with internal administration of Yiqi Jiedu Sanjie decoction combined with external application of Dahu tincture on the basis of control group. The therapeutic effects and the changes in the levels of serum PCT, IL-8 and TNF-α in patients were compared. Results The total effective rate of observation group was 95.00%, which was higher than 78.33% of control group (P<0.05). After therapy, observation group had lower scores for breast pain, skin redness and swelling, and mass size than control group (P<0.05), and had lower levels of serum PCT, IL-8, TNF-α, and immunoglobulin A (IgA), IgM, and IgG than control group (P<0.05). After A 6-month follow-up, observation group was lower than control group in terms of recurrence rate (P<0.05). Conclusion Internal administration of Yiqi Jiedu Sanjie decoction combined with external application of Dahu tincture has a clear clinical effect on PCM in the mass stage. It can clearly relieve symptoms such as breast pain and redness, reduce inflammatory responses, and has a lower recurrence rate.
浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）属于临床常见的乳房慢性非细菌性炎症良性病变，发病原因主要为乳头内陷、哺乳障碍及自身免疫等因素引起乳腺导管扩张及异常分泌，从而导致的慢性乳腺炎症[1]。PCM的典型临床症状表现为乳晕下区出现明显肿块，乳晕旁形成脓肿或瘘管，乳头溢液等。据统计，PCM的临床发生率约为4%[2]。根据其病变程度可分为4个阶段，其中肿块期为本病发病早期，此阶段的治疗对患者预后至关重要[3]。若肿块期未及时治疗，随着病情发展，中后期易导致肿块感染化脓及瘘管形成，严重影响患者的身心健康[4]。目前西医对肿块期PCM的治疗多采用抗生素+红外线进行治疗，虽可一定程度缓解症状，消除肿块，但复发率较高。中医将PCM归为“粉刺性乳痈”，肿块期多属本虚标实之证，正气亏虚为本，毒、瘀、痰互结为标。治疗宜益气扶正、清热解毒、化痰散结[5]。本研究通过益气解毒散结汤及大虎酊对肿块期PCM患者进行治疗，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2023年10月—2024年12月我院收治的肿块期PCM患者120例。纳入标准：1）符合PCM的诊断标准[6]；2）符合“粉刺性乳痈”的中医辨证标准[7]；3）病情处于肿块期；4）首次发病，已婚已育且有哺乳史；5）患者对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：1）合并其他乳腺疾病者；2）乳腺已形成脓肿或瘘道者；3）合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；4）入组前已接受相关治疗者；5）处于妊娠期、哺乳期或停止哺乳不足1个月者；6）合并精神疾病或认知障碍者；7）对益气解毒散结汤、大虎酊等研究用药过敏者；（8）对红外线治疗不耐受，或外敷部位皮肤存在损伤或感染者；9）合并其他感染性疾病者。采用随机数字表法将本组120例PCM患者分为对照组和观察组两组，每组各60例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会批准（批号：HBZY2023-KY-028-01）。
表1两组一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 对照组
给予抗生素+红外线治疗。1）抗生素治疗：注射用头孢呋辛钠（浙江巨泰药业有限公司，国药准字H20066977）1.5 g加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，3次/d；0.5%奥硝唑氯化钠注射液（西安万隆制药股份有限公司，国药准字H20040325）100 mL静脉滴注，2次/d。2）红外线治疗：采用EK-8000B型乳腺病治疗仪（徐州亿康电子科技有限公司生产）治疗。治疗时患者采取平卧位，暴露患乳，治疗探头距离病灶约5 cm，红外光输出强度选择15级光强，以患者感觉温热舒适为宜，20 min/次，2次/d。
1.2.2 观察组
在对照组治疗基础上加用益气解毒散结汤内服联合大虎酊外敷。益气解毒散结汤组方：白花蛇舌草30 g，黄芪、柴胡、郁金、紫花地丁、牡丹皮、陈皮、白僵蚕各12 g，赤芍10 g，党参9 g，山慈菇、炙甘草各6 g，水煎取汁300 mL，早晚分2次温服，1剂/d。大虎酊配制方法：大黄、虎杖各1000 g加入12 L的75%乙醇中浸泡1个月，过滤后备用。使用方法：将大虎酊外涂患处，2次/d。
两组患者均治疗2周后评价效果。
1.3 观察指标
1）中医证候积分：于治疗前后参照文献[8]制定症状与体征积分标准，各项总分均为0～6分，包括乳房疼痛、乳房局部皮肤红肿及肿块大小等。2）疗效评定：根据症状与体征积分减少率评估疗效。治愈：积分减少率≥90%；显效：60%≤积分减少＜90%；有效：30%≤积分减少＜60%；无效：未达到以上标准者[8]。3）炎症指标水平：于治疗前后采集患者空腹静脉血4 mL，分离血清后，采用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。4）免疫功能指标：于上述时间点采集血清，采用速率散射比浊法检测免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、IgM和IgG水平。5）不良反应：治疗期间对患者进行常规检查并记录不良反应。复发率：治疗后随访6个月，记录两组患者的复发情况。
1.4 统计学方法
计量资料用表示，两组比较行t检验。计数资料用n（%）表示，两组比较采用卡方检验。检验标准α=0.05。
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组疗效比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.2 两组中医证候积分比较
治疗后，观察组乳房疼痛、皮肤红肿、肿块大小评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组中医证候积分比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与治疗前比较，P<0.05
2.3 两组炎症指标水平比较
治疗后，观察组血清PCT、IL-8、TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4两组炎症指标水平比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与治疗前比较，P<0.05
2.4 两组免疫功能指标水平比较
治疗后，观察组血清IgA、IgM、IgG水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5两组免疫功能指标水平比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与治疗前比较，P<0.05
2.5 两组不良反应及复发率比较
治疗期间，两组患者均未发生严重胃肠道反应、肝肾功能损伤等不良反应。随访6个月，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
表6两组复发率比较
注：a与对照组比较，P<0.05
3 讨论
PCM是乳腺炎的一种特殊类型，其主要病理表现为乳腺浆细胞浸润及导管扩张，多发于中老年女性[9]。PCM病因包括哺乳障碍、大导管阻塞、炎症、乳腺退行性病变及细菌感染等，其中乳腺导管显著扩张是PCM的主要原因之一[10]。PCM分型多样，通常依据临床表现和组织病理学分为隐匿型、肿块型、脓肿型和瘘管型。肿块期PCM在临床上多见，通常发生在疾病早期，是控制病情发展、防止恶化的关键阶段。西医对肿块期PCM的治疗多采用抗生素控制感染，但停药后易复发[11]。
中医将本病归为“粉刺性乳痈”范畴，多因禀赋不足、正气亏虚，加之情志不舒、肝失疏泄、营气不从、气滞血瘀，或肝气犯脾、脾失健运、聚湿生痰，或外感邪毒侵犯乳络，终致痰瘀毒交结，凝聚成块，发为乳痈。中医外科疾病的治疗总则为消、托、补，PCM肿块期属疾病初起，宜用消法，旨在消散病邪。基于辨证论治原则及PCM病机，确立益气解毒、化瘀散结的治法，据此研制了益气解毒散结汤与大虎酊。方中君药黄芪补气托毒，乃疮家圣药；白花蛇舌草清热解毒、消痈散结。PCM病程迁延、反复发作，多因正气不足，无力驱邪。黄芪大补脾胃之气，可扶助正气、托毒外出、防邪内陷。黄芪与白花蛇舌草相伍，一补一清，扶正不助邪，祛邪不伤正，共奏托毒散结之功。臣以紫花地丁、山慈菇、赤芍、牡丹皮清热解毒、凉血消痈，助君药增强以解毒凉血、活血散结之功。佐以党参益气生血，佐助黄芪，益气健脾，固护后天之本，使气血生化有源。乳房为肝经所布，情志不畅、肝气郁结是本病重要诱因，佐柴胡、郁金可疏肝理气、解郁活血，两者能调畅乳络气机，气行则血行，血行则结散。陈皮理气健脾、燥湿化痰，既可助柴胡、郁金行气，又可防黄芪、党参补益壅滞，更能化痰以助散结。白僵蚕祛风化痰散结，善于通络，能软化、消散顽固痰瘀互结之肿块。使以炙甘草调和诸药，柴胡兼为使药，引诸药直达肝经与乳房病所。诸药联用，共奏益气扶正、清热解毒、化痰散结之功。中医治病多通过内外同治的方法，以标本兼顾，中药外敷是中医外治法重要组成之一，其主要是将中药制成药饼或药膏，直接贴敷于病灶，使药力直达病所，起到清热解毒、活血化瘀、消肿散结的作用。本研究外敷所有大虎酊主要由大黄、虎杖组成，其中大黄清热泻火、凉血解毒、泻下攻积、逐瘀通经，虎杖清热解毒、散瘀止痛。局部外用可加强解毒散结之功。结果显示，观察组总有效率高于对照组，治疗后观察组乳房疼痛、皮肤红肿、肿块大小评分均低于对照组。提示益气解毒散结汤内服联合大虎酊外敷治疗肿块期PCM具有较好的临床效果，可显著缓解患者症状表现。
PCT是一种与细菌感染密切相关的蛋白质，其水平升高是细菌感染的标志，且与炎症的严重程度呈正相关，炎症消退后PCT水平恢复正常[12]。IL-8和TNF-α均是为促炎因子，IL-8可强力趋化中性粒细胞到炎症部位，其水平升高与病原菌感染或各种刺激因子密切相关。TNF-α水平升高会启动“炎症级联效应”，导致组织水肿，加重病情 [13]。PCM患者乳腺导管破裂后，内容物泄漏，局部的巨噬细胞、内皮细胞以及被激活的导管上皮细胞本身均会在早期释放促炎细胞因子，引发炎症反应，引发疼痛、肿胀及组织破坏。同时研究发现，PCM的发生发展与体液免疫失衡相关，在PCM患者中，由于导管破裂，正常情况下应该被排出或吸收的导管内容物泄露至乳腺间质中，导致局部乳腺组织体液免疫过度激活，产生IgA、IgM、IgG等抗体[14]。因此PCM患者体内IgA、IgM、IgG水平较健康人群更高。结果显示，治疗后，观察组血清PCT、IL-8、TNF-α、IgA、IgM、IgG水平均低于对照组。提示该联合疗法可减轻肿块期PCM的炎症反应，调节免疫功能。现代药理研究证明，益气解毒散结汤中黄芪活性成分黄芪多糖可促进Th1、Th2等T淋巴细胞水平平衡。党参具有双向免疫调节作用，其活性成分可抑制过度免疫，降低过度的炎症反应，使紊乱的免疫状态趋于平衡[15]。柴胡具有免疫调节、抗炎、抗菌、解热等作用，其挥发油成分能够抑制脂多糖诱导的TNF-α、IL-8等促炎因子的释放，促进自身免疫反应恢复平衡[16]。山慈菇活性成分秋水仙碱能抑制中性粒细胞的趋化、吞噬和代谢，减少浆细胞等免疫细胞的增殖和活性，并抑制促炎因子释放，减轻炎症介导的组织水肿和疼痛[17]。紫花地丁具有广谱抗菌及抗炎作用，其能够通过抑制炎症反应，缓和过度的免疫反应，减轻血管扩张、组织水肿和疼痛感[18]。大虎酊中大黄含大黄素、大黄酸等成分，具非甾体抗炎药作用，可显著抑制炎性介质的释放及TNF-α等关键促炎细胞因子的表达[19]。虎杖中蒽醌类、黄酮类成分能够抑制巨噬细胞浸润及促炎因子表达，发挥良好抗炎作用[20]。故而益气解毒散结汤内服联合大虎酊外敷能够减轻PCM患者炎症反应，促进免疫功能恢复。治疗期间两组均无严重不良反应，且随访6个月，观察组复发率更低。表明益气解毒散结汤内服联合大虎酊外敷治疗PCM患者安全性较好，且还能降低复发风险。
综上所述，对于PCM患者，在常规西医治疗基础上给予益气解毒散结汤内服联合大虎酊外敷治疗可进一步提升疗效，缓解乳房胀痛等症状，减轻炎症反应，调节免疫功能，降低复发率。