摘要
目的：探讨急性跟腱断裂修补术后早期利用针灸加速康复的临床疗效。方法：对2023年5月—2023年11月北京大学第三医院骨科收治的130例急性跟腱断裂患者资料进行回顾性分析，根据患者术后接受的康复模式分为术后早期针灸加速康复组（加速康复组69例）及传统康复组69例。所有患者采用相同的手术技术，记录两组术后并发症发生情况。在术后1、4、7、14、28 d时采用视觉模拟评分（VAS）评估术后伤口疼痛程度，对比两组患者患侧与健侧小腿围及足中围的差值评估术后患肢肿胀的恢复情况；在术后3个月时记录两组患者的患肢单足提踵高度和单足提踵持续时间，并采用跟腱完全断裂评分（ATRS）、美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分和Holden步行功能分级量表（HWAC）进行功能评价。结果：加速康复组比传统康复组在术后4 d和7 d时VAS评分较低（P<0.05）；加速康复组比传统康复组在术后4 d的小腿围差值和足中围差值更小，患肢肿胀消退更明显；在术后3个月，加速康复组的患肢单足提踵高度更高，单足提踵持续时间更长，术后3个月，两组ATRS评分、AOFAS踝-后足评分及HWAC分级的差异均无统计学意义。结论：与传统康复模式相比，在急性跟腱断裂修补术后采用中西医结合加速康复方法可以在术后7 d内有效减轻患者疼痛，促进患肢肿胀消退，有利于患者早期进行功能锻炼；接受该模式康复的患者在术后3个月的患肢单足提踵高度更高且时间更长。
Abstract
Objective To explore the clinical efficacy of accelerated rehabilitation by combining Chinese and Western medicine in the early period after acute Achilles tendon rupture repair. Methods The data of 130 patients with acute Achilles tendon rupture admitted to the Department of Orthopaedics of Peking University Third Hospital from May 2023 to November 2023 were retrospectively analyzed. Patients were categorized into the early postoperative acupuncture accelerated rehabilitation group (accelerated rehabilitation group, n=69) and the traditional rehabilitation group(n=61) according to the mode of rehabilitation they received after surgery. The same surgical technique was used in all patients and the occurrence of postoperative complications was recorded in both groups. Postoperative wound pain was assessed using the visual analogue scale (VAS) at postoperative days 1, 4, 7, 14, 28 d. And the recovery of postoperative swelling of the affected limb was evaluated by comparing the difference in calf circumference and mid-foot circumference between the affected and healthy sides of the two groups of patients. Heel lift height and heel lift time of the affected limb were recorded at postoperative month 3 in both groups. And The Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS), the American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot Score and the Holden Walking Ability Classification Scale (HWAC) were used for functional evaluation. Results The accelerated rehabilitation group had lower VAS scores at 4 days and 7 days postoperatively, the resolution of swelling in the affected limb was more pronounced at 4 days and 7 days after surgery, the affected limb had a higher unipedal heel-lift height and a longer heel-lift time at 3 months postoperatively. There was no statistically significant difference in ATRS score, AOFAS ankle-hindfoot score and HWAC between the two groups at 3 months postoperatively. Conclusions Compared to traditional rehabilitation models, The use of combined Chinese and Western medicine to accelerate rehabilitation after acute Achilles tendon rupture repair can effectively reduce the pain of patients within 7 days after surgery, accelerate the speed of the swelling of the affected limb to subside, and facilitate the early functional exercise of patients. And patients who were rehabilitated with this model had higher and longer unipedal heel raises in the affected limb at 3 months postoperatively.
跟腱是腓肠肌与比目鱼肌向下延续形成的腱性结构，作为人体最粗大的肌腱之一，亦是最常发生损伤断裂的肌腱[1]。急性跟腱断裂多由外力作用引发，好发于中青年运动人群[2]。尽管研究显示保守治疗的并发症发生率低于手术治疗，但对运动功能要求较高的患者而言，手术治疗仍被视为更可靠的选择[3]。术后早期进行康复锻炼对功能恢复至关重要，但目前关于跟腱断裂修补术后如何进行有效早期康复，临床上尚未形成共识[4]。传统康复方案通常需用石膏固定患肢2~8周，之后逐步开展踝关节活动及保护性负重训练[5]。该方法容易导致踝关节僵硬和肌肉萎缩，从而延缓功能恢复，增加后期康复的难度[6]。因此，探讨跟腱断裂术后早期康复模式具有重要的临床意义。近年来，随着中医药事业的发展，中西医结合疗法日益受到重视。研究表明，针灸在镇痛方面相比药物具有成本低、疗效好、不良反应少的优势[7-8]，并已被世界卫生组织推荐作为疼痛的一线非药物疗法[9]。在此背景下，本研究提出一种基于筋伤理论的针灸加速康复方案，并通过与传统康复模式进行比较，探讨其在急性跟腱断裂修补术后早期的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为回顾性队列研究，连续纳入2023年5月—2023年11月于北京大学第三医院骨科接受手术的急性跟腱断裂患者。纳入标准：1）年龄18~60岁；2）经临床与超声或MRI检查确诊的14 d内急性跟腱断裂；3）断端距止点距离＞3.5 cm；4）无中医针灸治疗禁忌。排除标准：1）有全身糖皮质激素使用史，或患有自身免疫性疾病、糖尿病等影响愈合的全身性疾病；2）既往有同侧跟腱损伤史或慢性跟腱病变；3）合并跟腱止点撕脱性骨折或其他相关损伤。本研究经北京大学第三医院伦理委员会批准（编号：IRB00006761-M2024745），并在ClinicalTrials.gov网站注册（注册号：NCT05957614）。所有受试者均在入组前签署书面知情同意书。
初步筛选急性跟腱断裂患者141例，排除不符合纳入标准和不同意参与本研究的患者11例，最终纳入130例患者。其中，男性128例，女性2例；年龄27~48岁，平均年龄（36.9±6.1）岁。所有患者均为急性闭合型跟腱断裂，其中左侧62例，右侧68例。平均体质指数（body mass index，BMI）为（26.0±2.3）kg/m2，平均手术时间为（45.1±12.9）min，平均出血量为（7.1±2.5）mL。根据康复模式分为加速康复组（69例）与传统康复组（61例），两组患者在年龄、BMI、侧别、性别、手术时间、出血量等方面的差异均无统计学意义，见表1。
表1两组患者的一般资料比较
1.2 手术方法
手术均由同一组医师实施。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者取俯卧位，患侧下肢绑扎气压止血带，常规碘伏消毒铺巾。自跟腱断端后内侧纵行切口，暴露跟腱断端，同时注意保护跟腱筋膜，冲洗清除血肿后将跟腱断端马尾梳理整齐。采用Krackow锁定缝合法和改良Kessler缝合法修复肌腱，4条编织线打结后，将线结埋于跟腱深方[10]。然后用2-0号可吸收缝线缝合断端，完成6条（背侧4条，腹侧2条）8字缝合，缝合术中Thompson征呈阴性。对踝关节张力及跟腱强度进行测试，确认无误后依次缝合跟腱筋膜、皮下及皮肤，切口包扎。采用短腿轻度跖屈位（15°~25°）后托支具外固定。
1.3 术后康复方案
1.3.1 加速康复组
第一阶段（术后1~2周，中医科住院治疗）：每日针刺治疗1次，使用一次性无菌不锈钢针灸针（规格：长度25或40 mm，直径0.3 mm，北京科苑达医疗用品有限公司）。取穴原则依据筋伤理论及“左病右治”缪刺法，选取穴位如下：患侧足三里、阳陵泉、阴陵泉；健侧足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、昆仑、太溪、大陵。所有穴位定位均参照世界卫生组织（WHO）标准针灸穴位定位。操作时，患者取舒适体位，穴位局部皮肤行常规消毒。采用指切进针法，其中大陵穴选用25 mm长针，垂直皮肤进针，深度10~25 mm；其余穴位选用40 mm长针，垂直皮肤进针，深度15~30 mm。进针后行平补平泻手法，施以小幅度提插与捻转，以患者出现酸、麻、胀、重等得气感为度。留针期间，每隔10 min行针1次，以维持针感。总留针时间为30 min，出针时缓慢进行，按压针孔以防出血。本阶段治疗频次为每日1次，每周治疗7次，连续治疗2周。
术后第1天开始进行主动足趾屈伸活动及股四头肌等长收缩练习；术后第2~3天开始白天时间摘除支具，进行直抬腿练习及辅具支持下非负重行走；术后第4天开始进行适度踝背伸活动，每日3次，每次约20 min；期间每3~5 d换药，2周后拆除缝线。
第二阶段（术后2周后，出院继续相关康复锻炼）：摘除支具，继续进行踝关节屈伸练习，在辅具支持下穿跟腱靴进行部分负重，每天站立1 h，并逐渐增加站立时间；术后4~6周穿跟腱靴进行完全负重以及深蹲练习；术后6~8周脱离跟腱靴进行双足提踵练习，且每天平地行走1000步以内；术后8~10周进行患侧单足提踵锻炼并增加平地行走距离；在能够充分单足提踵2周后可进行慢跑；能够慢跑4周后则可进行强度更大的非对抗性运动[10]。
1.3.2 传统康复组
第一阶段：术后2周内踝关节轻度跖屈位（15°~25°）支具外固定，每3~5 d换药；2周后拆除缝线。第二阶段康复计划同加速康复组。
1.4 评估指标与数据采集
1.4.1 主要结局指标
1）术后不同时间点（1、4、7、14、28 d）的疼痛视觉模拟评分（VAS）：评估术后伤口疼痛情况，0分代表无痛，10分代表最剧烈的疼痛。2）患健侧小腿围与足中围差值：分别测量患侧与健侧的小腿围和足中围，计算患侧值与健侧值的差值，以评估术后患肢的肿胀程度。3）术后3个月患侧单足提踵高度与时间：测量并记录患侧单足提踵的最大高度及持续时间。
1.4.2 次要结局指标
1）患者的术后并发症发生率：计算两组患者术后切口感染、深静脉血栓、跟腱再次断裂等并发症的发生率。2）跟腱完全断裂评分（ATRS）：分别于术前及术后3个月评估两组患者的跟腱、足与小腿的活动受限情况，评估内容包括10个问题，每个问题以0~10分记，得分≤3分、4~6分、7~9分和10分分别表示重度、中度、轻度和无活动受限[11]。3）美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分：包括疼痛（0~40分）、后踝功能（0~50分）和足部对线（0~10分）等方面的评估，得分越高表明踝关节功能恢复越好[12]。4）Holden步行能力分级（HWAC）：评级范围0~Ⅴ级，0~Ⅰ级为不能行走或行走需要大量辅助措施，Ⅱ~Ⅲ级为行走仅需一人帮助即可但不安全，Ⅳ~Ⅴ级为可在平地完全独立行走[13]。
1.5 统计学方法
使用SPSS 27.0进行统计分析。呈正态分布的连续变量以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；组内不同时间比较采用单因素方差分析，不同时间多重比较采用Bonferroni校正。分类变量使用χ²检验进行分析。对于期望频率<5或样本量<40的数据集，采用Fisher精确检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 术后伤口VAS评分
两组患者VAS评分均在术后1 d达到最高，术后28 d最低，呈进行性下降趋势，加速康复组VAS评分下降速度较传统康复组快。在术后4 d及7 d，加速康复组VAS评分低于传统康复组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组术后VAS评分比较
注：a与术后1 d相比，P<0.05；b与术后4 d相比，P<0.05；c与术后7 d相比，P<0.05；d与术后14 d相比，P<0.05；e与传统康复组相比，P<0.05
2.2 术后下肢肿胀程度
两组患者的患肢肿胀程度均在术后1 d最重，术后28 d最轻，呈进行性下降趋势，加速康复组患肢肿胀消退速度较传统康复组更快。在术后4 d及7 d，加速康复组小腿围差值及足中围差值低于传统康复组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3、4。
表3两组术后小腿围差值比较
注：a与术后1 d相比，P<0.05；b与术后4 d相比，P<0.05；c与术后7 d相比，P<0.05；d与术后14 d相比，P<0.05；e与传统康复组相比，P<0.05
表4两组术后足中围差值比较
注：a与术后1 d相比，P<0.05；b与术后4 d相比，P<0.05；c与术后7 d相比，P<0.05；d与术后14 d相比，P<0.05；e与传统康复组相比，P<0.05
2.3 术后患侧下肢功能恢复情况
术前和术后3个月，两组患者的ATRS评分、AOFAS踝-后足评分和HWAC分级差异无统计学意义，见表5~7。术后3个月，加速康复组提踵高度高于传统康复组，提踵时间长于传统康复组，差异均有统计学意义，见表8。
表5两组ATRS评分比较
表6两组AOFAS踝-后足评分比较
表7两组HWAC分级比较
表8两组提踵高度与时间比较
注：a与传统康复组相比，P<0.05
2.4 术后并发症
两组患者术后均未发生下肢深静脉血栓。加速康复组和传统康复组各发生1例切口浅表感染，经加强换药、口服抗生素治疗后愈合。传统康复组在术后2周及3周各发生1例跟腱术后再断裂（2例/61例，3.3%），2例患者均因术后意外滑倒导致患肢外伤，经局部磁共振检查确诊，经保守治疗后均获得满意疗效。
3 讨论
术后长期制动可导致深静脉血栓[14]、肌肉萎缩[15]及跟腱粘连等并发症，影响康复进程。因此，术后早期开展适度功能锻炼具有重要意义。然而，术后疼痛常限制患者进行主动活动，增加早期康复难度。本研究两组术后早期VAS评分均较高，随时间逐渐降低；加速康复组因针灸干预，在第4天及术后1周时评分显著优于对照组，证实针刺可迅速抑制伤口性疼痛，促使患者提前进行主动活动，缩短康复周期。其机制与炎性疼痛的调控密切相关：手术切割触发组胺、白三烯、肿瘤坏死因子（TNF）-α等大量释放，降低伤害感受阈值，使非伤害性刺激被误判为疼痛[16]。既往研究证实，针刺可下调白细胞介素（IL）-6、TNF-α、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等关键促炎因子，抑制外周感觉神经元中TRPV1通道的表达，阻断由完全弗氏佐剂（CFA）诱导的痛觉过敏[17-19]。Chiou等[19]研究发现，特定穴位刺激对脊髓损伤伴肌筋膜疼痛的效果优于非穴位区。本研究结合长期临床经验，选取足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、昆仑、太溪、大陵等穴位，术后第1天即行规律针刺，通过理气活血抑制局部炎症级联反应，从而在术后第4天及7天获得显著镇痛收益，为患者早期进行踝关节主动跖屈-背伸活动提供必要条件，加速整体康复进程的同时提高患者满意度。
肿胀与疼痛共同限制早期活动，导致康复过程困难。下肢术后肿胀的机制明确：手术创伤释放组胺、白三烯等炎性介质，导致血管内皮细胞糖萼受损、血管通透性增加、血管内容物外渗，加之长期制动导致肌肉收缩减少、静脉泵功能衰竭，致使静脉血液及淋巴液回流受阻[20-21]。传统的患肢抬高、向心性按摩及利尿剂使用疗效有限，易加重心脏负荷、引发水电解质紊乱及急性肾功能衰竭[22-23]。相较之下，针刺消肿方法简单有效、安全性高，优势显著。
急性跟腱断裂属于中医“筋伤”“气滞血瘀”范畴[24]，创伤致筋断脉损，血溢于脉外，瘀阻经络，水湿停聚于局部。针刺具有“祛湿消肿”的优势[24]，选穴仍宗前法：足三里为多气多血之穴，调理下肢气血；阳陵泉为筋会，善治筋病；阴陵泉健脾渗湿，专主水湿下注；三阴交调肝、脾、肾三经，疏通下肢瘀滞；昆仑、太溪分踞跟腱内外，局部疏经通络；大陵属心包经，取其“下病上治”之意。诸穴合用，既降低毛细血管通透性，又通过节律性针感反射作用增强腓肠肌泵血功能，促进静脉及淋巴回流。李丹等[25]研究证实，电针可抑制干扰素-γ（IFN-γ）、上调IL-4，减轻脑出血大鼠脑水肿；安建坤等[26]在膝关节置换术后模型中发现，针刺可提高股四头肌等长收缩频率，增加腘静脉血流速度30%以上，显著减少关节腔渗出。本研究术后第4天及1周时，踝围差值的组间差异显著，加速康复组患者消肿更快，为早期负重训练赢得时机，同时降低筋膜室压力，降低跟腱周围粘连的风险。
本研究聚焦于急性跟腱断裂修补术后的早期康复阶段，结果显示术后3个月时，两组患者在ATRS评分、AOFAS踝-后足评分及HWAC方面差异均无统计学意义。术后3个月以后的下肢功能恢复情况，目前仍在持续随访。基于现有早期康复随访结果，本研究认为下肢功能及关节活动恢复主要与康复动作相关，而针刺治疗对急性跟腱断裂修补术后早期功能恢复无直接促进作用。至于其在促进跟腱愈合等方面是否具有确切疗效，仍需通过基础研究进一步验证。
术后3个月时，加速康复组在患侧单足提踵高度及持续时间方面均优于传统康复组。这可能与加速康复组在术后早期即开始进行小腿三头肌功能锻炼有关，其肌肉收缩能力及抗疲劳能力均优于对照组。而传统康复组在术后2周内维持踝关节固定制动，导致小腿肌肉和筋膜粘连及肌肉萎缩程度均较加速康复组更为显著。
综上所述，与传统康复模式相比，急性跟腱断裂修复术后早期基于筋伤理论采用针灸加速康复方案，可在术后1周内有效减轻患者疼痛、加快患肢肿胀消退，有助于早期开展功能康复锻炼；同时，该康复模式可使患者在术后12周时获得更高的单足提踵高度及更长的提踵持续时间。本研究亦存在若干局限：首先，跟腱断裂术后恢复期常达6个月至1年，本研究随访时间较短，其远期康复效果尚未明确；其次，功能评估主要依赖于评分量表，受患者主观因素影响较大，可能存在一定的偏倚，未来需结合更客观的评估方法；最后，本研究为单中心、小样本回顾性研究，结论有待通过大样本、多中心前瞻性研究进一步验证。