摘要
目的：观察津力达颗粒对2型糖尿病合并髋部骨折患者血糖控制及手术疗效的影响。方法：选取2023年2月—2024年5月于石家庄市人民医院接受手术治疗的128例T2DM合并髋部骨折患者，采用随机分组法分为两组，对照组63例采取传统降糖方案进行治疗，观察组65例在对照组基础上加服津力达颗粒进行治疗。测定并比较治疗前以及治疗6个月后的血糖指标、Harris髋关节评分、骨代谢指标、炎症因子、血液流变学指标，治疗总有效率、骨折线消失时间、X线骨痂评分、不良反应发生率。结果：观察组治疗总有效率为95.38%，高于对照组的80.95%，差异有统计学意义（P=0.036）；观察组X线骨痂评分、治疗后Harris髋关节评分、骨代谢指标中骨密度（BMD）、总1型前胶原氨基端延长肽（tP1NP）和25-羟基维生素D[25(OH)D3]高于对照组，骨折线消失时间短于对照组，治疗后的血糖指标、炎症因子、血液流变学指标、骨代谢指标中β-胶原特殊序列（β-CTX）低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：津力达颗粒能够通过调控血糖、改善骨代谢与血液流变学、减轻炎症反应最终实现促进骨折愈合、髋关节功能恢复的目的，且不良反应发生风险并未明显增加，值得推广应用。
Abstract
Objective To observe the effect of Jinlida granule on blood glucose control and surgical efficacy in type 2 diabetes patients with hip fracture. Methods A total of 128 patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) complicated by hip fractures who underwent surgical treatment at Shijiazhuang People's Hospital from February 2023 to May 2024 were selected and randomly divided into groups. The control group (63 cases) received traditional hypoglycemic therapy, while the observation group (65 cases) received Jinlidag Granules in addition to the control group's treatment. Blood glucose indicators, Harris hip scores, bone metabolism markers, inflammatory factors, and hemorheological parameters were measured before treatment and after 6 months of treatment. The overall effective rate, fracture line disappearance time, X-ray callus score, and total incidence of adverse reactions after 6 months of treatment were recorded and compared between the groups. Results The observation group had an overall effective rate of 95.38%, higher than the control group's 80.95%, with a statistically significant difference (P=0.036). The observation group showed higher X-ray bone callus scores, post-treatment Harris hip scores, and bone metabolism indicators [BMD, tP1NP, and 25(OH)D3] than the control group, with a shorter time to fracture line disappearance. Post-treatment blood glucose indicators, inflammatory factors, hemorheological indicators, and bone metabolism indicators (β-CTX) were lower in the observation group than in the control group, all with statistically significant differences (P<0.05). There was no statistically significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusion Jinlida granules can promote fracture healing and hip joint function recovery by regulating blood sugar, improving bone metabolism and hemorheology, reducing inflammatory reactions, and ultimately achieving the goal of promoting fracture healing and hip joint function recovery. The risk of adverse reactions has not significantly increased, and it is worth promoting and applying.
Keywords
2 型糖尿病（T2DM）是一种代谢紊乱性疾病，以高血糖为特征[1]。高血糖对骨骼代谢有着显著影响并被认为是导致骨质疏松的重要原因之一[2]。与绝经后骨质疏松、1型糖尿病骨质疏松表现出的单纯骨量丢失不同，T2DM骨质疏松会导致骨脆性增加，导致T2DM患者更易发生脆性骨折[3]。髋部骨折是后果最严重的脆性骨折类型，骨折后半年死亡率为10%~20%，骨折后1年死亡率高达20%~30%[4]。津力达颗粒是以益气健脾为主、燥湿祛瘀为辅的中成药制剂，被认为可以改善糖脂代谢紊乱、增加胰岛素敏感性，有效改善胰岛素抵抗[5]。本研究将津力达颗粒应用于T2DM合并髋部骨折患者治疗中，并探讨其能否通过多靶点干预促进骨折愈合，为该药物的临床推广应用积累经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2023年2月—2024年5月于石家庄市人民医院接受手术治疗的128例T2DM合并髋部骨折患者。将患者编号制成卡片置于不透光的密闭信封中，通过随机分组法将患者分为对照组63例和观察组65例。对照组中股骨颈骨折29例（46.03%），转子间骨折34例（53.97%）；男性23例（36.51%），女性40例（63.49%）；平均年龄（72.38±13.26）岁；术前糖化血红蛋白（HbA1c）：42例≤9%，21例＞9%；Garden分型：Ⅱ型50例，Ⅲ型13例。观察组中股骨颈骨折28例（43.08%），转子间骨折37例（56.92%）；男性22例（33.85%），女性43（66.15%）例；平均年龄（71.78±12.12）岁；术前HbA1c：45例≤9%，20例＞9%；Garden分型：Ⅱ型52例，Ⅲ型13例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经石家庄市人民医院伦理委员会审批（审批号：NF20240611），所有研究对象均签署知情同意书。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准:1）术前经临床检查确诊为闭合性髋部股骨颈骨折或转子间骨折；2）符合《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》[6]的诊断标准，明确诊断为T2DM；3）为初诊初治的T2DM患者。排除标准：1）合并其他可能导致病理性骨折疾病的患者；2）合并重要脏器器质性病变的患者；3）存在严重手术禁忌证无法手术的患者；4）长期服用影响骨代谢药物（如糖皮质激素、苯妥英钠）的患者。脱落标准：1）研究过程中失联或死亡的患者；2）依从性较差的患者。
1.3 治疗方法
所有患者均接受硬膜外联合椎管内麻醉手术治疗，股骨颈骨折均行人工关节置换术，骨转子间骨折患者均行股骨转子间骨折复位内固定术，术前和术后给予抗生素预防感染。术后给予常规支持治疗，于术后14 d左右根据患者恢复情况指导患者进行适宜的功能锻炼。出院后均接受方案一致的康复锻炼和饮食指导。
对照组采取传统降糖方案进行治疗，疗程6个月，方案如下：甘精胰岛素注射液（通化东宝药业股份有限公司，国药准字S20190041，规格3 mL：300 U/支）皮下注射给药，初始给药剂量0.2 U/（kg·d），每5 d调整1次用药剂量，每次调整2~4 U。盐酸二甲双胍片（苏州东瑞制药有限公司，国药准字H20023161，规格0.25 g）口服给药，初始给药剂量每次0.5 g，每天1次或者每次0.25 g，每天2次，2周后根据血糖控制情况逐步增加剂量至每次0.5 g，每天3次。每3个月复查1次，由主治医师根据患者的HbAlc水平调整给药剂量。
观察组在对照组基础上加服津力达颗粒进行治疗，疗程6个月，津力达颗粒（石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z20050845，规格：9 g/袋）口服给药，每次1袋，3次/d。
1.4 观察指标
1.4.1 血糖指标
分别于治疗前、治疗6个月后清晨抽取患者空腹静脉血5 mL，加入枸缘酸钠抗凝剂于4℃静置30 min后低温离心10 min，3000 r/min，取上清。采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）水平，高效液相色谱法测定HbAlc水平。
1.4.2 髋关节功能及疗效评价
采用Harris髋关节评分量表[7]评价患者治疗前、治疗6个月后的髋关节功能，量表总分为100分，得分与髋关节功能呈正比。治疗6个月后，依据Harris髋关节评分量表评定结果进行疗效评价。显效：Harris髋关节评分≥90分；有效：90分＞Harris髋关节评分≥60分；无效：Harris髋关节评分＜60分。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4.3 通过X线检查骨折线消失时间及X线骨痂评分
治疗6个月后进行X线骨痂评分[8]：无骨痂形成、骨折线清晰可见为0分；骨痂形成量占比＜1/4且骨折线较为清晰为1分；骨痂形成量占比1/4~1/2，能够清晰地观察到部分骨折线为2分；骨痂形成量占比＞1/2但＜3/4，未观察到骨折线为3分；骨痂完全形成，骨折线完全消失为4分。
1.4.4 骨代谢相关指标
治疗前和治疗6个月后，通过双能X射线骨密度仪检测患者髋关节的骨密度（bone mineral density，BMD）。同1.4.1采集血液样本并分离血清，通过ELISA法测定血清β-胶原特殊序列（β-CTX）、25-羟基维生素D[25（OH）D3]及总1型前胶原氨基端延长肽（tP1NP）水平。
1.4.5 炎性因子
治疗前和治疗6个月后，同1.4.1采集血液样本并分离血清，通过ELISA法测定白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。
1.4.6 血液流变指标
治疗前和治疗6个月后，清晨抽取患者空腹静脉血5 mL，采用全自动血液流变测试仪检测全血浆黏度（WBV）、纤维蛋白原（FIB）及全血高/低切黏度，其中全血高切黏度（HS）检测切变率为200/s；全血低切黏度（LS）检测切变率为1/s。
1.4.7 不良反应
治疗6个月后，统计患者发生恶心/呕吐、腹胀及皮疹发生率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行数据统计，计数资料用n（%）表示，组间差异比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间差异比较采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 病例脱落与失访情况
研究期间对照组脱落2例，失访1例，脱落原因中个人事务冲突1例，健康状态变化1例。观察组脱落3例，失访2例，脱落原因中个人事务冲突2例，健康状态变化1例。所有脱落与失访病例均已经完成基线数据采集工作，为降低偏倚，本研究采用末次观察值结转法填补缺失病例数据。
2.2 治疗前后两组血糖指标对比
治疗前，两组FPG、2hPG、HbAlc比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组血糖指标均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1两组血糖指标对比
注：a与治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.3 两组临床疗效对比
观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组临床疗效对比
注：a与对照组比较，P<0.05
2.4 治疗前后两组Harris髋关节评分、X线骨痂评分及骨折线消失时间对比
治疗前，两组Harris髋关节评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的X线骨痂评分高于对照组，骨折线消失时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组Harris髋关节评分、X线骨痂评分及骨折线消失时间对比
注：a与治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.4 治疗前后两组骨代谢相关指标对比
治疗前，两组BMD、tP1NP、25（OH）D3、β-CTX比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组BMD、tP1NP和25（OH）D3高于治疗前，β-CTX低于治疗前，且观察组的BMD、tP1NP、25（OH）D3高于对照组，β-CTX低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4两组骨代谢相关指标对比
注：a与治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.5 治疗前后两组血清炎症因子水平对比
治疗前，两组IL-1、IL-6、TNF-α比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组IL-1、IL-6、TNF-α均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5两组炎症因子水平对比
注：a与治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.6 治疗前后两组血液流变指标对比
治疗前，两组WBV、HS、FIB比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组WBV、HS、FIB均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
表6两组血液流变指标对比
注：a与治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.7 两组不良反应总发生率比较
观察组的不良反应总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。
表7两组不良反应总发生率比较
3 讨论
骨骼的重塑依靠骨吸收和骨重建，随着年龄的增长，骨形成与骨吸收逐渐呈现负平衡，骨重建的失衡造成骨丢失，而T2DM可能加剧这种状况，在患者毫无察觉的情况下导致骨骼严重受损[9]。
本研究显示，观察组治疗后的血糖水平较对照组更低，表明津力达颗粒能够改善血糖控制效果。T2DM的核心病理机制涉及胰岛素抵抗和糖代谢异常，该复方中人参皂苷及黄精多糖可激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）通路，提高骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用效率，从而改善胰岛素抵抗，同时苍术所含的苍术苷能够有效抑制小肠黏膜对葡萄糖的吸收，黄精及麦冬中的多糖可以抑制α-葡萄糖苷酶活性，延缓碳水化合物消化吸收，降低餐后血糖峰值，黄连的主要活性成分小檗碱可促进胰岛素分泌，并调节糖原合成酶、葡萄糖激酶等关键酶活性，共同维持血糖稳态，这构成了其调控血糖的基本机制，本研究结果与黎广勇等[10]的报道一致。
在临床疗效、X线骨痂评分、骨折线消失时间及骨代谢指标的比较上，观察组均较对照组更优，表明津力达颗粒能够促进骨折愈合、提升髋关节功能。骨折愈合与成骨细胞主导的骨形成和破骨细胞主导的骨吸收密切相关，当T2DM继发骨质疏松症导致髋部骨折时，骨吸收强于骨形成，从而导致骨折愈合缓慢，故骨代谢标志物可以反映愈合过程中骨骼的状态[11]。津力达颗粒中人参皂苷、黄精多糖、梓醇、山茱萸多糖、马钱苷、淫羊藿苷等活性成分可促进骨细胞的增殖与分化，抑制破骨细胞的形成及其活性，对于维持骨量以及改善骨质发挥重要的促进作用，同时，津力达颗粒能够清除氧自由基，其抗氧化作用可为维持正常骨细胞功能提供保护，对骨代谢产生积极的调控作用[12]。25（OH）D3通过肾脏1α-羟化酶活性转化，高血糖状态下晚期糖基化终产物（AGEs）持续积累将会抑制该酶生物学活性水平，阻碍25（OH）D3的转化，而津力达颗粒可通过控制血糖、改善胰岛素抵抗，从而削弱高血糖对维生素D活化及吸收的干扰，间接改善维生素D的代谢效率及其体内状态态，Zhang等[13]的研究进一步证实了这一点。
在炎症因子比较方面，观察组治疗后各指标数值均低于对照组，提示津力达颗粒可有效抑制炎症反映。Tao等[14]研究指出，IL-1、TNF-α等促炎因子可以通过调控多条信号通路促进破骨细胞分化导致骨量减少。津力达颗粒能够抑制NF-κB信号通路的激活，阻断炎症因子的产生和释放，减轻患者体内的炎症反应，同时该药物有效成分还可以直接作用于免疫细胞，显著提高巨噬细胞、T淋巴细胞的免疫功能，加速体内炎症细胞因子的清除，促进机体向有利于组织修复和稳定的方向转变。
在血液流变学指标比较上，观察组治疗后各指标均优于对照组，提示津力达颗粒能够显著改善血液流变学。骨折作为机体的严重创伤，会引发机体的局部应激反应，导致微循环障碍，全血黏度增高会影响血液循环，导致微血栓的形成，造成骨折断端供血不足、营养缺失，最终影响骨折愈合[15]。津力达颗粒中人参、黄精、制何首乌等中药材能够发挥出良好的抗血小板聚集，抑制血小板的黏附和聚集，预防血栓形成并提高血液流动性，为骨折部位输送更多营养物质，解决高血糖所致血液黏度升高问题[16]。
不良反应是衡量临床治疗方案安全性的重要指标，本研究中观察组的不良反应总发生率与对照组相近，提示津力达颗粒临床应用安全性较好。该药物以“药食同源”或“低毒药材”的天然中药为基础，其复方配伍遵循“君臣佐使”原则，既可增强疗效，又可相互制约以降低单一成分的潜在毒性。
综上所述，津力达颗粒在常规治疗基础上能更有效地控制2型糖尿病合并髋部骨折患者的血糖，并通过改善骨代谢与血液流变学、减轻炎症反应，最终实现促进骨折愈合、髋关节功能恢复的目的，且不良反应发生风险未明显增加，在此类患者的未来治疗中值得临床推广。然而，需要注意的是，本研究也存在着一定的局限性，如单中心研究的样本代表性有限，研究结果的外推性有限；观察时间仅为6个月，难以全面、足够地评估骨代谢与血液流变学的长期影响等。因此，完善上述内容将是今后研究的重要方向。