摘要
腹内痈病情凶险、病灶隐蔽，易引发腹腔脓毒症，导致全身营养障碍、免疫调节失衡甚至衰竭，与中医虚劳病证高度相符。腹内痈虚劳病因病机为全身性气血阴阳俱虚、脏腑功能衰退。现代医学认为腹内痈虚劳与持续性炎症-免疫调节抑制-高分解代谢综合征（PICS）相关。代谢紊乱主要表现为葡萄糖利用下降、负氮平衡状态、脂肪分解供能增强；免疫调节失衡主要表现为调节性T细胞（Treg）增殖、巨噬细胞功能抑制、抗炎细胞因子过度分泌、下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活；胃肠功能障碍是虚劳形成的始动因素和靶器官。针对腹内痈虚劳的治疗，现代医学尚无确切方案，多采用抗炎与抗氧化、免疫调节、合成代谢和抗分解代谢、营养支持等疗法；中医药治疗遵循“扶正不留邪，祛邪不伤正”原则，临床多采用“气虚夹湿”“血虚血瘀”和“阴虚内热”三型论治，同时注重顾护脾胃、营养调理。本文系统阐述腹内痈所致虚劳的病因病机、临床表现与治疗。
关键词
腹内痈因其病势凶猛、病灶深，容易引发腹腔脓毒症，由此发生全身营养障碍，使疾病难以控制从而引发营养不良，免疫功能失衡甚至衰竭[1]。虚劳为中医特有的病证名称，指由于先天禀赋不足、后天失养、久病耗损、劳倦过度等多种原因，导致脏腑功能衰退、气血阴阳亏虚，以慢性、进行性、全身性虚弱为主要表现的一类病证。腹内痈虚劳为指腹内痈患者因邪气侵袭、营养摄入不足、消耗过多所致虚损，表现为脏腑气血功能、阴阳俱虚的病证。在中医对气虚、血虚、气血俱虚、阴虚、阴虚火旺等条目的论述均有描述。针对全身炎症反应、机体代谢亢进及组织修复、免疫功能失衡导致虚劳，现代医学称之为持续炎症-免疫抑制-高分解代谢综合征（persistent inflammation，immunosuppression，and catabolism syndrome，PICS）[2]。中国中医科学院西苑医院杨志旭团队从虚劳论治脓毒症相关PICS方面阐述了脓毒症与虚劳的关系[3]，也为腹内痈发生虚劳提供了佐证。
1 腹内痈虚劳的病因病机
1.1 腹内痈虚劳的中医机制
张仲景《金匮要略》提出虚劳一词，治法为补虚、息风、祛邪。巢元方在《诸病源候论》提出虚劳者，五劳、六极、七伤是也。认为虚劳羸瘦、不能食、胃气虚弱、气血衰少；脾胃阳虚而消谷不善；虚劳则三焦不调，生诸病；虚劳之人血气虚竭，阴阳不守，脏腑俱衰。不能宣通经络，积聚乃生；脾胃虚弱，久寒积冷乃成症瘕。从病因学角度强调了虚劳的气血失衡、脏腑功能减退等病理病因[4]。腹内痈所致虚损发病急，虚证出现早，虚实夹杂，且伴有器官衰竭和营养、免疫衰竭，而称为急性虚证[5]。中医“虚劳病”与脓毒症并发PICS的疾病特点和临床表现、病机特点相一致，从“虚劳”益气健脾、祛邪通络、清热解毒论治，取得了一定的疗效。
腹内痈导致的PICS是指在严重腹腔感染、脓毒症之后，机体呈现持续性炎症反应、免疫抑制和高分解代谢等特征的一组临床症状。研究发现，在脓毒症患者中，PICS的发生率高达53.51%，其死亡率也明显高于非PICS患者。部分患者存在一个或多个器官功能不全，免疫抑制、院内感染及营养不良。与传统中医“营卫失调、瘀毒阻络、阴虚火旺、正虚邪恋、虚劳形成”相一致。目前认为本病与骨髓来源的抑制性细胞（MDSCs）的扩增和警报素的释放有关[2]。当前本病缺乏统一诊疗方案，西医主要针对慢性器官损伤和肌肉组织消耗，控制炎症、抑制免疫、高分解代谢从而中断恶性循环，如干扰素-γ、胸腺肽α-1、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等进行治疗。
1.2 腹内痈虚劳的代谢紊乱
1.2.1 糖利用率下降
腹内痈的应激状态，使体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等分泌增多。同时机体对糖的氧化利用下降以及内源性葡萄糖异生作用明显增加，从而造成高血糖。血液循环中儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾清除增加等多种因素，致体内出现胰岛素抵抗现象，即使胰岛素分泌水平正常，但由于葡萄糖的利用障碍，仍可导致血糖升高。
1.2.2 负氮平衡
腹内痈蛋白质代谢是以蛋白分解增加、合成减少的负氮平衡为特征，其严重程度和持续时间与感染程度、前营养状态、患者年龄以及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受到体内激素反应水平的制约。体内分解代谢激素增加致机体蛋白质分解加剧，骨骼肌等组织释放出氨基酸，其中支链氨基酸（branch chain amino acid，BCAA）是在肝外氧化供能的氨基酸。创伤应激时机体大量消耗BCAA，出现负氮平衡。这种分解代谢难以被外源性营养所纠正，故称之为自身相食现象，临床上出现虚损状态。
1.2.3 脂肪代谢特征
脂肪是应激患者的重要能源，创伤应激时机体的脂肪分解增强，是主要能量来源（占50%～80%）。其分解产物作为糖异生作用的前提物质，从而减少蛋白质的分解，保存机体的蛋白质。腹内痈患者的脂肪组织可提供游离脂肪酸和甘油以供给能量。
1.3 腹内痈的免疫失衡是虚劳的重要指征
腹内痈的免疫抑制是“腹内感染-炎症失控-代谢紊乱-虚劳形成”共同作用的结果，其核心是免疫平衡被打破。在腹内痈虚劳形成的病理改变中，过度抗炎反应是代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）发生的重要机制。主要归咎于人体免疫细胞、炎性细胞因子网络、神经-内分泌-免疫网络等失衡。临床需早期识别（如监测淋巴细胞亚群、细胞因子水平）极为重要，通过抗感染、免疫调节与补虚扶正的协同，重建“邪退正复”的稳态，避免陷入“感染→免疫抑制→更重感染”的恶性循环。
1.3.1 调节性T细胞（Treg）细胞增殖和巨噬细胞功能失活
在腹内痈持续感染刺激下，Treg细胞大量增殖和巨噬细胞功能失活。Treg细胞可分泌白细胞介素（IL）-10、转化生长因子（TGF）-β等抗炎细胞因子，抑制免疫反应。由于IL-10抑制巨噬细胞、树突状细胞等抗原呈递细胞的功能，减少促炎因子如肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-6的产生，同时抑制Th1、Th17等效应T细胞亚群功能，使机体的免疫防御能力显著降低。Treg细胞表面高表达IL-2受体α链（CD25）、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）等免疫调节分子。通过竞争性抑制效应使效应T细胞不能充分激活，从而抑制细胞免疫应答。
人体巨噬细胞可分为M1和M2两种类型。M1型巨噬细胞可分泌大量促炎因子而具有强大的吞噬和杀菌能力，清除病原体；M2型巨噬细胞则主要分泌IL-10、TGF-β等抗炎因子，吞噬和杀菌活性减弱。病程迁延或年老体弱的腹内痈，可使自身巨噬细胞由经典活化的M1型向替代活化的M2型转变。巨噬细胞功能失活还表现为抗原呈递能力下降。主要组织相容性复合体（MHC）-Ⅱ类分子是巨噬细胞呈递抗原给T细胞的关键分子，在腹内痈虚劳状态下，巨噬细胞表面MHC-Ⅱ类分子表达减少，抗原加工和呈递过程受阻，T细胞无法有效识别病原体抗原，特异性免疫应答难以启动，从而加重免疫抑制。
1.3.2 抗炎细胞因子过度表达，体内抗炎-促炎平衡失调
腹内痈虚劳时，多种免疫细胞分泌IL-10，并与IL-10受体结合抑制巨噬细胞、单核细胞等炎症细胞产生TNF-α、IL-1、IL-6等促炎细胞因子，同时减少趋化因子的分泌，抑制炎症细胞向感染部位的募集，从而削弱机体的炎症反应和免疫防御能力。TGF-β也是重要的抗炎细胞因子。在腹内痈虚劳状态下，成纤维细胞、巨噬细胞等细胞分泌的TGF-β增加。TGF-β可抑制T细胞和B细胞的增殖、分化，降低免疫细胞的活性。同时，TGF-β还能抑制自然杀伤细胞（NK细胞）的细胞毒活性，使机体对病原体感染细胞的杀伤能力下降。
1.3.3 下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）过度激活
HPA轴激活增强抗炎反应。腹内痈状态下，下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），CRH作用于垂体，促使垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH进而刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素（GC）。在腹内痈虚劳患者中，由于长期的感染应激，HPA轴持续处于激活状态，导致血清GC水平显著升高。
GC具有强大的抗炎作用。它能通过与细胞内的糖皮质激素受体结合，进入细胞核，调节基因转录，抑制多种促炎细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6等）的基因表达，同时促进抗炎因子（如IL-10）的表达。长期高水平的GC会导致免疫细胞功能受到抑制，导致机体免疫功能严重受损。此外，GC还会影响免疫细胞的代谢和信号转导，进一步加重免疫抑制。
1.4 腹内痈导致胃肠功能障碍是虚劳形成的始动因素和靶器官
腹内痈因感染发生在腹腔内封闭的腔隙之中，极易引发SIRS/MODS，其中肠道是首先被打击的器官之一[6]。患者发生脓毒血症时，胃肠道血管应激收缩后血流减少，肠黏膜下血流减少，使肠屏障进一步受损，导致内毒素和细菌易位，引发和驱动全身炎症反应，病情进一步恶化并失去肠道运动、消化和吸收功能。由此使机体不能有效利用肠道满足人体的能量需求，成为腹内痈虚劳的重要因素。
腹内痈造成的肠麻痹及腹内高压将加剧肠道细菌和内毒素移位。使腹腔炎症经血行、淋巴进入肺脏和全身其他部位[7]，引起机体多器官功能障碍。部分患者可能因出现CARS而发生虚劳。
2 腹内痈虚劳的临床表现
从临床表现来看，腹内痈患者经过SIRS/MODS炎性细胞因子风暴的打击后，病情严重，脏腑功能出现不同程度的损伤。加之病程迁延，机体耗竭，多个器官功能障碍恢复艰难，常出现气血、阴阳俱损，脏腑功能久虚不复，即为中医虚劳。
2.1 全身性表现
“虚劳”是中医理论中以脏腑亏损、气血阴阳虚衰为主要证候，“五劳”与“六极”是古代医家对虚劳病因、病位及证候特征的经典概括。腹内痈虚劳主要表现为：心劳者形神疲惫、面色萎黄，乃腹腔炎症迁延不愈耗伤心血而致；肝阴灼伤者筋脉失养，系因温热毒邪郁积，气血运行不畅，而肝气郁滞，瘀而化热而致；脾虚者食少纳呆、脘腹胀满、大便溏薄、面色萎黄。可因瘀毒壅滞、脓毒耗伤正气，或寒凉药物损伤脾阳。脉象沉细或细数。舌淡苔薄白、脉弦细。
2.2 毒邪残留与残余感染
腹内痈虚劳多由腹内感染迁延所致。临床上仍可存在不规则发热。其主要原因一是残余感染，二是高分解代谢与免疫失衡虚火上炎所致。患者仍存轻度腹痛，腹痛位置与原发内痈部位相同，位置固定；部分患者可在腹部扪及痛性包块，此为残余感染/脓肿之表现。当腹内痈刺激肠道，如盆腔痈，可出现里急后重和膀胱刺激症状。实验室检查提示贫血及低蛋白血症、不同程度器官功能不全及轻度炎性反应；影像学检查（B超、CT、MRI）可见炎性包块、小脓肿甚至消化道瘘。中医见证主要为气虚、血虚、阴虚内热。部分患者兼有毒邪未尽，湿热残留。患者正气愈伤、机体每况愈下。
2.3 PICS诊断标准
1）ICU住院10 d或延长住院14 d；2）炎症，如C反应蛋白（CRP）>1.5 mg/L；3）免疫抑制：外周血淋巴细胞总数<0.8×109/L；4）分解代谢：血清白蛋白<30 g/L，肌酐指数<80%，体重下降10%，BMI<18 kg/m2，视黄醇结合蛋白<100 mg/L。该PICS的定义存在个体差异。有一项研究利用机器学习模型确定了诊断PICS的最佳临界值，即发病第14天时CRP >20 mg/L、白蛋白<30 g/L和淋巴细胞计数<800/μL[8-9]。
3 腹内痈虚劳的治疗
3.1 现代医学治疗
现代医学对PICS尚无肯定治疗方式。针对炎症、免疫抑制和高分解代谢Chadda等提出一些针对性方法[2]，见图1。该图提示多模式、适时、个体化的治疗策略可能打破PICS基础中的炎症、免疫抑制和分解代谢这一恶性循环，并促进康复。
3.1.1 抗炎和抗氧化治疗
许多抗炎药已被用于治疗急性危重疾病，但远期结局的数据有限。危重症患者肌肉活检显示中性粒细胞、巨噬细胞浸润和肌肉坏死，可能是PICS的持续炎症来源[9]。靶向这种坏死性凋亡可能是PICS的一种替代的抗炎治疗策略。PICS及其相关肌肉消耗的另一个可能的病理生理学机制是线粒体功能障碍和由此产生的生物能危象。危重症患者线粒体肿胀，线粒体数量和密度降低，出院后可能需要6个月恢复。抗氧化剂，如谷胱甘肽、维生素C等具有治疗线粒体功能障碍引起的氧化应激的潜力。
3.1.2 免疫疗法
虽然目前还没有针对PICS的获批治疗药物，目前正在进行恢复免疫稳态的药物研究，这些药物可能对PICS有潜在疗效。如粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）可能恢复正常的淋巴细胞数量。并减少医院感染时间、机械通气时间和住院时间。
图1PICS的潜在治疗方法
3.1.3 合成代谢和抗分解代谢疗法
在危重疾病中，每天有3%~5%的骨骼肌流失，这种分解代谢可以持续30 d[10]。有研究证明，睾酮类药物通过雄激素信号通路减少肌肉蛋白分解和自噬，胰岛素样生长因子（IGF-1）可减少肌肉分解[11]。这些都是潜在的治疗途径。
3.1.4 营养支持
有报道提示，入ICU 48 h内早期肠内营养可有效改善患者营养状况，减轻炎症反应[12]。较高的蛋白质补充可通过保留肌肉量和降低死亡率来改善结局。但是鉴于危重病时发生的合成代谢抵抗可降低高达60%的合成反应，因此单纯补充较高的蛋白质不太可能有效预防PICS的分解代谢。有人认为，由精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、ω-3脂肪酸、鱼油、硒、维生素C和维生素E组成的增强免疫的饮食可减少感染、促进康复和减少ICU住院时间[13]。
危重症和PICS的应激会对肠道菌群产生负面影响，益生元和益生菌在许多情况下对肠道菌群的调节受到关注。临床上可以通过增加有益菌群和减少致病菌群来调节微生物群，从而减轻炎症，增强肠道免疫功能，恢复正常肠道功能[14]。
3.2 中医药在腹内痈虚劳中治疗
在急腹症腹内痈的病程中，因病程迁延日久、毒热炽盛耗伤正气、阴液，脏腑气血亏虚，加重气血损伤等危象，在其后期易出现“虚劳”。表现为少气懒言、食欲不振、面黄肌瘦、自汗盗汗等。与内科病导致虚劳不同，多伴随“热去湿留”“瘀毒未尽”，形成“虚中夹实”的症候。因此治疗中要遵循“扶正不留邪，祛邪不伤正”的原则，避免补虚留邪。
3.2.1 虚劳的常见证型
根据腹内痈虚劳证的临床表现，可将腹内痈虚劳分为气虚夹湿、血虚血瘀和阴虚内热三个常见证型，见表1。
3.2.2 腹内痈虚劳常用治则与方药
腹内痈虚劳系因病致虚，久虚不复而成劳。脏腑、阴阳、气血亏虚为基本特征。其转归与内痈严重程度、机体基本状态及治疗是否得当相关。主要治则与方药见表1。其中参苓白术散、当归补血汤合桃红四物汤、沙参麦冬汤合知柏地黄汤分别对应气虚夹湿证、血虚血瘀证和阴虚内热证，随症加减可获良效。
综上，在腹内痈虚劳治疗中，必须注重如下几个关键原则：1）扶正。要尽量维持阴阳气血平衡。因为一旦平衡打破，阴阳离决，病情就会加重。补肾勿忘填髓，维护内环境稳定；2）祛邪：腹内痈导致气滞血瘀、瘀久化热、热腐成脓。气虚则血及津液运行迟缓而致血瘀、因瘀致痰，而生痰饮。因此，在腹内痈虚劳毒热残留、痰凝内生时必须祛邪，并以腹内痈虚劳祛邪不伤正为原则；3）顾护胃气，脾胃为生化之源，脾主运化，胃主受纳。胃气充足，则人体正气不亏，邪不可侵；4）营养调护，既病防变。维持阴阳平衡，弥补气血亏虚。即以补益为主，同时开达通路、清透余邪，消除体内痰瘀浊毒等积聚的病理产物，调节免疫代谢紊乱。为中医辨治PICS拓展思路。
表1急腹症虚证常见证型
