摘要
糖尿病性周围神经病变（DPN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，严重影响患者的生活质量。中医理论认为DPN的发病与“脾虚”密切相关，特别体现在“诸湿肿满，皆属于脾”的病机理论中。本文以脾虚为本、痰瘀为标两个方面探讨DPN的发生，提出以益气健脾、温运脾阳、化痰逐瘀法为主要治法，并从脾经循行角度配合针灸疗法，起到改善下肢微循环的作用。
关键词
糖尿病性周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病在神经系统最常见的并发症，主要表现为四肢远端的感觉、运动障碍及自主神经功能紊乱[1]。现代医学研究表明，DPN的发病机制涉及代谢异常、神经营养因子不足、氧化应激反应及基因变异等多种因素[2]。脂质代谢紊乱、炎症反应、血液流变学改变、微循环障碍及细胞间黏附分子等病理机制与中医痰瘀互结理论密切相关[3]。这些病理机制与中医理论中的脾虚、痰瘀互结密切相关。脾虚导致水湿内停，聚而成痰，痰瘀互结，阻塞脉络，影响气血运行，从而引发神经缺血缺氧，导致DPN发生。治疗上，现代医学主要采取控制血糖、营养神经、抗氧化等对症治疗措施，但临床效果不理想，且伴随较严重的药物不良反应[4-6]。中医在治疗DPN方面展现出疗效持久、绿色安全、兼顾整体等多重优势[7]。本文基于“诸湿肿满，皆属于脾”理论，从脾的生理特性、生理功能及其生理联系三个维度，探讨针灸治疗DPN的策略，旨在为临床治疗DPN提供新思路。
1 “诸湿肿满，皆属于脾”的理论探讨
《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾主运化，为气机升降、水液代谢之枢。人体的五脏六腑、四肢百骸，皆赖于脾胃摄化水谷精气予以濡养。脾虚失运，水液代谢障碍，三焦水道不通，水湿停聚，发为身重肿满等，溢于四肢可为水肿，聚于胸腹，则见胸满、腹胀等。
《黄帝内经·素问》所记载的“病机十九条”有云：“诸湿肿满，皆属于脾。”此言精炼而深刻地揭示了脾与湿邪侵袭，以及由此引发的肿满类疾病之间存在的密切联系。因此，“诸湿肿满，皆属于脾”，其主要病因源于脾虚，湿、肿、满是脾虚所导致的病理表现，构成了这一系列病理变化的核心。
对于DPN而言，其病机亦可从“脾虚湿困”的角度进行解析，糖尿病患者多因饮食不节、情志失调等因素导致脾胃功能受损。《素问·玉机真脏论》认为“四肢不举”责于“脾之太过”——“夫子言脾为孤脏，中央以灌四傍，其太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通，名曰重强。”因此，治疗DPN时，中医通常从健脾利湿、活血化瘀着手，旨在恢复脾脏的正常功能，促进水湿代谢，改善四肢末端的血液循环，缓解神经的缺血缺氧状态，进而缓解症状。
2 从现代医学的角度探讨“诸湿肿满，皆属于脾”对DPN形成的影响
2.1 脾虚生湿与免疫系统异常
中医正邪理论与现代免疫学理论相符，正气内存邪不可干。脾虚则气虚，抵御邪气的能力下降，机体免疫力下降。有研究显示，大鼠在脾虚状态下存在一定程度的免疫器官损坏和细胞因子损伤，脾气旺盛为免疫系统的正常运转提供能量[8]。脾虚生湿，湿邪阻遏气机容易形成瘀堵，影响气血的正常运行，进一步导致免疫功能低下。现代医学研究证实，脾虚状态下，免疫细胞的活性和数量都会受到影响，如T淋巴细胞、B淋巴细胞以及自然杀伤（NK）细胞的功能都可能受到抑制。此外，脾虚还可能导致肠道微生态失衡，影响肠道黏膜免疫[9]，从而加剧全身免疫功能的下降。因此，从免疫学的角度来看，脾虚生湿不仅影响中医理论中的正气，还与现代免疫学中的免疫功能密切相关，为DPN的治疗提供了新的思路和靶点。
2.2 脾失运化与代谢系统异常
在中医学理论中，脾主运化，为后天之本，是气血生化之源。脾的运化功能直接影响到人体的代谢过程。脾虚不化，则水谷精微转化失常，引起食欲不振、腹胀、肢体困重、下肢水肿等症状，使得营养物质无法被有效吸收和利用，气血无法充分滋养身体各部，不仅导致糖代谢紊乱、能量失衡，出现血糖升高、胰岛素抵抗、血脂紊乱等症状，还会影响蛋白质和脂肪的代谢。龚秀丽等[10]发现脾虚患者的胃黏膜壁细胞线粒体减少、超微结构受损、能量代谢障碍，提出脾主肌肉与细胞线粒体密切相关。宋荷花等[11]研究发现，在高糖环境下，线粒体质量控制的异常、微血管功能的障碍以及正常代谢的失衡等多重因素共同作用，是导致DPN发病的关键。线粒体作为细胞能量代谢的核心，其氧化磷酸化过程产生的三磷酸腺苷（ATP）为机体的生命活动提供了动力，与脾主运化功能相辅相成。基于此，脾失运化导致的能量代谢障碍，易诱发糖尿病、胰岛素抵抗等糖代谢类疾病，也反映了机体代谢功能失常的病理机制。因此，脾虚不化不仅影响糖类物质的代谢，还与代谢综合征的发生密切相关，是DPN的重要病理基础。
2.3 脾虚痰瘀与神经系统异常
中医学理论体系中，“脾主四肢”阐述了脾在调控人体四肢气血循环中的主导作用，其状态直接影响到四肢的活力与功能。脾虚则运化失司，气血生成不足，四肢得不到足够的营养与能量供给，从而易引发肢体麻木、疼痛、无力等症状。痰瘀作为脾虚病理产物，其阻滞经络的特性进一步加剧了神经系统的异常，影响气血的正常运行，使得四肢末端的气血循环更加不畅，无法获得足够的营养，进而引起周围神经组织的缺血和缺氧，从而诱发神经微血管病变，最终导致神经病变，产生神经传导异常，神经纤维出现髓鞘脱失和轴索变性，阻碍运动神经的传导，减慢感觉及运动神经传导速度[12]。
此外，脾脏功能的衰退与胰岛素水平的降低存在密切联系。有研究基于“脾胰同源”理论，认为脾的运化功能与胰腺外分泌腺分泌消化酶以促进淀粉、蛋白质、脂肪消化的功能，以及内分泌腺分泌胰岛素以促进物质合成的功能相辅相成。脾虚运化无力可能预示着胰岛β细胞功能的丧失及胰岛功能的衰退，长期如此导致胰岛素分泌不足，血糖水平升高。糖尿病患者常伴有脾胃功能紊乱和气血不足，这可能引发周围神经病变[13-14]。有研究揭示，胰岛素能够通过细胞膜进入细胞内部，激活PI3K/AKT信号通路以调控神经元。胰岛素水平的下降和胰岛素抵抗均会导致该信号通路表达降低，从而引起神经信号的丢失，抑制神经元的生长与存活[15]。同时，糖尿病患者由于高血糖状态，易发生血管损伤和微循环障碍，这些因素亦可导致周围神经病变的发生。
3 脾失健运，痰瘀阻络是DPN的中医病机
DPN在中医上属“消渴”“痹证”“痿证”“麻木”“不仁”“血痹”“脉痹”“风痹”等范围[16]。《王旭高医案》云：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”
3.1 脾虚为本
DPN是在消渴的基础上发展而来的。消渴患者的脾胃功能常因饮食失调、劳累过度等因素而受损。消渴病与五脏虚损皆有关系，但与中焦脾胃关系最为密切，正如清末医家张锡钝指出，消渴病分为上、中、下三消，其病机皆起于中焦脾胃，进而波及全身。这强调了脾胃虚弱在消渴病中的重要性。
3.2 痰瘀为标
《证治汇补》中记载：“脾虚则清浊不分，津液停滞而生痰。”《医学正传》曰：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”《读医随笔》亦云：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”说明脾虚可生痰，日久则血瘀。痰、瘀互为因果，痰浊积聚于经络、停聚于脉外，致使气血运行受阻，从而形成瘀。瘀血阻络，津液停滞，再生痰浊。痰与瘀并非独立存在，它们常常相互结合，形成痰瘀互结的病理状态。
痰瘀互结后，随着气的升降，遍布全身，可能阻滞于肺，停留于胃，郁结于肝，扰动于肾，蒙蔽心窍，或流窜于经络，从而引发多种病变。痰瘀互结日久，会深入经络，阻碍气血运行。若气不能到达，则会出现麻木；血不能滋养，则肌肉宗筋失养，同样表现为麻木。气血闭阻，不能通达四肢，会导致疼痛；四肢失去气血濡养，也会引发疼痛。此外，痰瘀阻络还会截断阳气，使四肢发凉；筋脉肌肉失养，则会出现筋脉迟缓、软弱无力、运动障碍，甚至肌肉萎缩或瘫痪。
因此，患者会出现四肢麻木、发凉、疼痛、肌肉酸软无力、萎缩等症状，这些都是DPN的表现。正如《丹溪心法》所言：“四肢麻木不仁，皆痰饮所致。”指出痰瘀与DPN的密切关系。而《医学入门》则云：“常木为血碍气，间木为湿痰，皆经络凝滞，血脉不贯，谓之不仁，”进一步阐明麻木不仁的原因，即体内瘀血痰浊阻滞气机。
在DPN的各个阶段，都存在不同程度的痰瘀。痰瘀既是DPN的病理产物，也是导致其病情加重的病因，贯穿于疾病的始终。因此，若不祛除痰瘀，则疾病难以根治。
4 基于“诸湿肿满，皆属于脾”针灸治疗DPN的思路
DPN为本虚标实之证，以脾虚为本，痰瘀为标。根据“法随证立”的原则，可以运用益气健脾、温运脾阳、化痰逐瘀法来治疗DPN。《灵枢·经脉》指出：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”临床运用针灸疗法治疗DPN的方式多样，如针刺、电针、穴位注射、灸法及温针灸等，均获得了较好的疗效[17]。
4.1 益气健脾—足三里穴、三阴交穴
中医认为气是生命活动的基本物质，脾的运化能力减弱，导致水湿内停，湿邪困脾，进而引发肢体肿胀、麻木等症状。气还能推动血液循环，气行则血行，补气有助于改善这些症状，对DPN有积极的治疗效果。
在针灸治疗领域，通过精确选取特定的穴位进行刺激，可以达到显著的益气健脾、化湿通络的效果。例如，足三里穴位于足阳明胃经上，是胃经的合穴，承担着健脾和胃、补中益气的关键职责。该穴的浅层布有腓肠外侧皮神经，深层有腓深神经。《灵枢》记载：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨为干。”针刺足三里可治下肢痿痹不遂、虚劳羸瘦，能够有效增强脾胃的运化功能，促进气血的生化过程，对改善肢体的麻木和疼痛症状具有积极的作用[18]。三阴交穴是足三阴经（脾、肝、肾）交会之处，针刺该穴位具有调补肝肾、健脾和血的功效。《千金翼方》中记载三阴交对改善下肢局部疼痛有良好效果，且其下浅层是隐神经的分支，深层有胫神经和胫后动、静脉，对DPN造成的胫神经损害效果更佳[19]。阴陵泉为足太阴脾经合穴，其布有小腿内侧皮神经本干，深层有胫神经，可健脾利湿、通调三焦，也可疏通下肢经脉，临床常用于治疗下肢痿痹[20]。岐伯曰：“肉之大会为谷，”故配以漏谷健运脾胃，利水渗湿，缓解下肢肌肉不适。
4.2 温阳运脾—关元穴
《四圣心源》有云：“阳虚则土湿而不升。”叶天士认为“太阴湿土，得阳始运”。《医经余论》指出“夫脾为已土，其体常湿，故其用阳”，认为脾“体阴而用阳”。脾主运化水湿，脾阳不足，水湿不布，痰湿水饮内生，湿邪下注，出现下肢水肿、疼痛等症状，治宜温阳运脾。
治疗时，可选取中脘、关元、阴陵泉、地机等穴位予以温针灸治疗，以温阳健脾、化湿通络。刘亚东等[20]选取190例脾肾阳虚型DPN患者，随机分为两组，对照组采取普通针刺治疗，研究组采取调理脾胃针法联合电针治疗，结果显示研究组具有较好的治疗效果，可提高神经传导功能，调理脾胃针法选穴包括中脘、关元、阴陵泉等。关元穴最早见于《素问·气穴论篇》，为肾经、脾经、肝经与任脉的交会穴，《医经理解》认为关元穴为“男子藏精，女子蓄血之处，是人生之关要，真元之所存也”，元气为温煦五脏六腑，推动人体生命活动的原动力，而关元穴为真元之根、元气之关隘，可益精补气，培肾固本，调理冲任，扶助人体先天之本。与中脘相配，可振奋中焦，具有清升浊降的功效；与阴陵泉相配，具有健脾利湿和开通水道的功效[21]。地机穴为郄穴，为体内气血汇聚之地，予以地机穴温针灸，可散脾经壅遏之气，以达到“通则不痛”的目的。
4.3 化痰逐瘀—丰隆穴、血海穴、膈俞穴
痰瘀是DPN的主要病理产物，痰瘀互结与本病的形成病理机制密切相关。
唐容川在《血证论》中提及：“血病而不离乎水也”“水病而不离乎血也。”因此针灸治疗DPN时，可选取丰隆、血海、膈俞等穴位，以祛痰化瘀、通络止痛。丰隆是胃经之络穴，可通利腑气、润肠道、祛湿化痰[22]。与血海相配，可引血归脾。血海血液汇聚之处，可引血归脾、祛瘀通脉和活血理血，在现代医学中也予以了佐证，赵淑华等[23]以血瘀证家兔模型为研究对象，证明血海穴可促进血液运行，改善血液的高凝聚状态，具有一定的活血化瘀作用。自《难经·四十五难》言“血会膈俞”后，历代诸多针灸医籍中均描述了膈俞穴擅治血病，并强调了膈俞的活血化瘀作用。蔡国伟等[24]通过实验发现，刺激膈俞穴能调节血瘀患者失衡的前列环素（PGI）2-血栓素A2（TXA2）系统，恢复6-酮前列腺素（6-K-P）、血浆血栓素（TXB2）间的动态平衡，扩张血管，改善血液流变学状况，防止血液的高凝状态及易栓倾向，防止血栓形成，从而达到活血化瘀的目的。
5 小结
DPN患者的病程具有长期性和症状多样化的特点，且难以有效缓解，这一特征与中医理论中痰瘀互结的致病机制相吻合。其临床表现既涵盖痰浊，又存在血瘀。现代医学研究已证实，DPN与多种生理病理改变紧密相关，包括脂质代谢的异常、微循环系统的狭窄乃至闭塞以及微循环障碍，进而导致神经细胞的缺血缺氧状态[25-26]。这些发现与中医学中痰瘀阻络的致病理论不谋而合。针灸治疗在DPN中具有显著的优势[27]，通过调节人体免疫系统、代谢系统、循环系统、神经系统等，促进气血运行。根据“诸湿肿满，皆属于脾”的理论指导，DPN的病因为湿邪致病，脾虚失运，水液代谢输布异常，痰湿瘀阻脉络而成。因此，针灸治疗通过益气健脾、温运脾阳、化痰逐瘀等方法，促进水湿代谢，疏通经络，缓解DPN的症状，值得临床推广。