急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的一类急腹症，是临床常见的急腹症之一[1]。AP病因众多，胆石病、酒精、高甘油三酯血症是我国AP的主要发病原因。AP分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP以起病急、进展快为特征，是目前外科临床高病死率的病种之一。针对SAP的治疗，经历了保守治疗、一经确诊立即手术等曲折的过程。进入21世纪后，形成了以个体化、微创化治疗为特征的基本路径[2]。崔乃强团队[3]开展SAP工作较早，率先把中医的少阳阳明合病应用到SAP的临床见证中，采用六腑以通为用的治疗方法，强调早期应用通里攻下法获得较好的临床结果。并根据SAP中医病因病机和西医发病特点，按照病期（病变的病理过程）辨证施治，中西医并用治疗SAP疗效确切，能明显改善治疗效果和预后。
1 病因病机
中国古代医家根据AP的临床症状及疾病特点，将其归类于“腹痛”“胃脘痛”“脾心痛”“癥瘕积聚”等范畴。如《素问·气交变大论》云：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛”。《素问·六元正纪大论》云：“民病胃脘而当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。《灵枢·厥病篇》载“痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”等记述了类似胰腺炎疼痛的特征。崔乃强教授根据自己的经验及相关研究认为，AP的病因与饮食不节、精神因素、虫扰石阻、风寒湿邪、创伤、手术、妊娠、禀赋不足等因素有关[4]。该病病机初期以肝胆气滞为主，伴有血瘀；进展期以脾胃湿热（实热）为主，伴有热入营血、热火相结、胃热化火、热血相博、甚则气血败乱等；恢复期以气阴两伤为主，伴有热去湿留、邪去正伤。总的病机为湿热内蕴、热瘀互结、气机阻滞、腑气不通。从现代医学病因学角度分析，导致AP最常见的病因为胆石、酒精、高脂血症等。由于胆石阻塞在十二指肠壶腹部，导致Oddi括约肌痉挛和胆胰管梗阻，由此引起胆汁逆流进入胰管，激活胰酶发生胰腺炎。可以理解为结石梗阻造成的肝胆气滞所致；酒精则可以导致十二指肠尤其是壶腹部水肿，造成胆汁和胰液排空障碍，也即肝胆气滞血瘀所致；而高脂血症则为痰瘀阻塞、湿热内生、脏腑功能失调所致。
2 辨证施治
崔乃强把SAP的诊治分为初期、进展期和恢复期[4]。治疗中根据各期病理变化分别采用不同的治则，强调“宜中则中，宜西则西”，极大地降低了SAP病死率。他认为本病的病机关键在于肝脾气机阻滞，进而气滞血瘀，致使热、湿、瘀蕴结中焦。在各种病因作用下，初起出现肝胆疏泄不利、脾胃升降功能失和，而致气机不畅，继而气滞血瘀，湿壅热郁，终致有形之邪壅塞，表现为脾胃湿热或实热蕴结为主的征候，如正不胜邪，则可发生厥脱、血证等危象。最后，本病出现余邪未尽，气阴两伤的情况。
1）初期：以急性炎症表现为主，主要症状有上腹部疼痛或全腹疼痛，伴有不同程度腹胀、呕吐、发热等，检查可见心率增快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。临床上表现出全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。中医见证以少阳、阳明合病为主，症见寒热往来、胸胁苦满、漠漠不欲饮、心烦喜呕等，病理性质以痞、满、燥、实、坚为特点。少阳之邪传入阳明之腑，可出现燥热与糟粕互结的腑实证；少阳枢机不利，三焦水液代谢失职，水湿内生与阳明燥热相合，则致湿热蕴结，从而出现肝胆湿热证；阳明腑实，燥热之邪与血搏结，则出现热毒血瘀证；少阳枢机不利，三焦水液代谢失职，水饮之邪与阳明燥热之邪互结，则出现水热互结胸膈之热实结胸证是SAP的第一个死亡高峰。按照中医“消、托、补”的治则，本期重点为“消”。力争不产生热腐成脓的结果，直接消毒化火。因此治以和解少阳、清热消痞、荡涤六腑、通腑解毒。可酌选大柴胡汤、大承气汤、桃核承气汤、大陷胸汤等，配以红藤、蒲公英、败酱草、栀子等清热解毒之品以防热腐成脓和毒热内陷。当腹腔出现大量腹水时，当以B超引导下穿刺排液，降低腹内压并减少腹内积液与毒热相搏生疽成脓。大约有2/3的患者可由初期不经过进展期（全身感染期）直接进入恢复期。由此降低并发症发生率和病死率。
2）进展期：于发病后2～4周症状最为明显，以胰腺、胰周或相关部位感染所致的全身性细菌感染、深部真菌感染或二重感染为其主要临床表现。可表现出喘促、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）等肺功能障碍，尿少、尿素氮及肌酐升高等肾功能不全的临床症状。中医症见热腐成脓、毒热炽盛，临床上可出现热深厥深、热入心包、甚至亡阴亡阳，是SAP的第二个死亡高峰。治以清热解毒、活血化瘀、通里攻下[5]为法。可酌选清胰汤、白虎汤、清营汤等方剂，配以丹皮、红藤、金银花等解毒凉血之品。对于此期可出现很多病变如气血暴脱、热甚厥深等，此时需要中西医结合综合诊治[6]，确保不出现坏证。此期应以托里排脓为主，其中有2个治疗要点：1）脓未成。焮肿痛甚邪气实也。影像学中可见胰腺和胰周组织明显肿胀，散在坏死灶，有炎性液体渗出，但炎症未局限，界限不清。舌红苔黄或白腻，脉见沈迟，其脓未成，宜服托里散，外用艾壮隔蒜片灸之，也可用补中益气汤托之；2）脓已成。脉见洪数，可用托里透脓汤。脓熟胀痛不溃，系气血虚也，加用十全大补汤温补之，可见奇效。对腹内形成痞块，影像学有明确“成脓”征象者，应对脓肿进行引流。引流方法可采用介入穿刺引流、腔镜下病灶清除、小切口病灶清除等。对于合并有出血、肠漏等严重并发症时，也可视病情采用开放性手术治疗。介入、手术与中药应相互配合，可较顺利通过进展期。SAP进展期应用中医护场理论可有效指导清创引流的时机，“凡生疔疮，身热头疼，手足温和，饮食如常，疔之四围赤肿，名曰护场，可治”。当护场形成后，即感染周围防御性屏障系统已形成，炎症局限，是外科清创的最佳时机。对创面周围血运影响最小，又能保证引流通畅，对感染控制最佳，对正常组织损伤最小，愈合周期最短。
3）后期：于发病后4周~3个月不等，此期以正虚邪恋为主要特点，主要症状为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，有时伴有消化道瘘。中医见证多见气阴两伤，或脾胃不和，或脾虚湿困，或余邪未尽、湿热留恋，或热血相结等证。此期以多经并见，如太阴阳明合（并）病、太阴厥阴合（并）病等，可酌选生脉饮、半夏泻心汤、理中丸等加减。
崔乃强认为SAP的主要病理环节与及其他急腹症有共同之处，即气郁（气机郁滞）、血瘀（血行瘀阻）、结（实邪结聚）、热（实热内盛或湿热内蕴）、厥（气血逆乱）五个环节可互相兼夹或转化[7]。这与西医对于急腹症的主要病理是机能失调、梗阻、炎症、血运障碍及中毒性休克等变化的认识颇为一致。很多学者也根据中医分期和西医联合诊治，取得了不错的疗效。所以，临床医师在治疗AP时，需要发挥中医与西医优势，联合治疗。
3 针灸治疗及外敷
崔乃强在治疗SAP过程中，常取足三里、中脘、脾俞、胃俞、太冲、梁门、阳陵泉、下巨虚等穴位联合治疗[8-9]。呕吐重者可配内关；腹胀明显者可配上巨虚。很多研究表明，SAP辅以针灸治疗有很好的效果。另外，外敷治疗也有很好的辅助疗效，如外敷芒硝于上腹部，具有较好的缓解腹胀效果；局部外敷芙蓉散，治疗局部压痛或腹腔感染。部分研究也支持这一观点，如蒋艳等[10]采用穴位敷贴治疗AP，能缩短住院周期。姚小燕等[11]采用通里活血散敷贴神阙穴治疗SAP，胃肠功能指标恢复较对照组明显好转。
4 病案举隅
4.1 病案1
重症急性胰腺炎（酒精性）患者，男，48岁。初诊日期：2007年9月28日。患者5 d前饮酒后突发持续性上腹剧痛，伴腹胀、气促，恶心呕吐胃内容物。外院诊为“SAP、MODS”，经禁食、胃肠减压、血液净化治疗未缓解。转诊北京后腹胀加剧，心率快（132次/min），呼吸急促（28次/min），血气分析示ARDS，持续发热（37.5~39.5℃），采用抗生素治疗无效，出现黄疸、血肌酐升高，遂转至我院。入院时查体：体温38.5℃，心率132次/min，呼吸28次/min，血压130/80 mmHg；腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛，叩诊实音，肠鸣音消失；舌红苔黄厚腻，脉数大。辅助检查：CT检查示急性重症胰腺炎伴胰腺周围大量积液。西医诊断：1）SAP（酒精性）；2）MODS。中医诊断：腹痛（热毒炽盛证）。治则：通里攻下，清热解毒。治疗：入院后立即行超声引导下腹腔穿刺引流，首日引流出褐色浑浊液1500 mL；予抗感染、抑酸抑酶、营养支持治疗，并予中药大柴胡汤加减：生大黄（后下）30 g、芒硝（冲）10 g、柴胡15 g、黄芩15 g、厚朴15 g、炒莱菔子30 g、延胡索15 g、红藤30 g、败酱草30 g、蒲公英30 g、炙甘草10 g。水煎服，2剂/d，每剂200 mL胃管注入。疗效：用药1周体温复常，检查指标趋稳；治疗2周痊愈出院（图1）。
图1重症急性胰腺炎患者治疗前后CT表现
4.2 病案2
重症急性胰腺炎（酒精性）患者，男，42岁。初诊日期：2012年11月28日。入院前1周饮酒后突发持续性上腹剧痛，腹胀伴恶心呕吐、呼吸急促，发热寒战（体温38~39℃），无黄疸。在宁夏某医院诊为“SAP、MODS”，予禁食水、胃肠减压、血液净化、呼吸机辅助治疗，症状稍缓。脱机后仍心率快（122次/min），呼吸急促（28次/min），汗多动甚，持续高热（38.5~39.5℃），多次更换抗生素治疗无效。崔乃强会诊后转入我院。既往史：体健，饮酒史20余年（400~500 mL/d）。查体：体温38℃，心率122次/min，呼吸28次/min，血压142/80 mmHg；腹部膨隆，全腹压痛、轻度肌紧张，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音减弱（1次/min）；舌红苔黄厚腻，脉数大。辅助检查：CT检查示AP伴胰周大量积液（不除外胰腺坏死）。西医诊断：1）SAP；2）MODS；3）胰周脓肿；4）酗酒。中医诊断：腹痛（热毒炽盛证）。治则：通里攻下，清热解毒化湿。治疗：超声引导下多部位穿刺，引流出褐色液体及坏死组织1500 mL，续行腹腔冲洗；抗感染、抑酸抑酶、营养支持（肠外+肠内）。中药：清胰汤加减（佐清热活血）处方：生大黄（后下）15 g、芒硝（冲）10 g、柴胡15 g、黄芩15 g、枳实15 g、厚朴15 g、胡黄连10 g、延胡索15 g、红藤30 g、败酱草30 g、蒲公英30 g、栀子15 g、炙甘草10 g。水煎服，2剂/d，每剂200 mL胃管注入。疗效：腹痛发热缓解；引流不畅行微创清除术，术后体温改善（图2）。
图2重症急性胰腺炎患者不同阶段CT表现
二诊（2013年1月30日）症见：乏力、间歇低热（残余感染期）。辨证：气虚邪恋证。治法：益气养阴，清热解毒。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、熟大黄10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、红藤30 g、败酱草30 g、黄芪30 g、党参15 g、生地15 g、麦冬15 g、当归15 g、炙甘草6 g，水煎服，每日1剂，早晚分服。转归：服药2周后，低热乏力缓解，痊愈出院。
4.3 病案小结
SAP患者久病必然耗伤正气，终致正虚邪盛之证，此时往往腹痛呕吐、发热寒战等症状减轻。此时治疗需要攻补兼施，需在清热解毒、通里攻下的基础上，辅以扶正之品。方中大黄、芒硝合用，能清热泻火、凉血逐瘀、荡涤肠胃，有推陈致新的功用；柴胡、元胡、黄芩、白芍疏肝理气、缓急止痛；红参扶助正气，胡黄连清热凉血；蒲公英清热解毒、消肿散结；栀子清热泻火；木香理气；红藤败毒消痈、活血通络；败酱草清热解毒、活血散瘀排脓。全方共奏清热解毒、活血通络、消肿止痛之功。二诊时因在本病后期，余邪未尽，正气大伤，故方中柴胡、黄芩、熟大黄、赤芍、丹皮、当归、红藤、败酱草清热解毒、凉血通经，黄芪、党参益气扶正，麦冬、生地养阴清热，共奏补气养阴、清热解毒、凉血通经之功。需要指出的是：SAP是AP疾病之重者，其病情危重、病死率高，且多伴有胰腺坏死。感染性胰腺坏死是SAP死亡的主要危险因素，目前就感染性胰腺坏死的手术治疗已经形成共识。此患者即在手术前后果断地使用中药，在治疗过程中取得了很好的疗效。
5 经验与讨论
崔乃强认为，SAP是一种非常严重的急腹症，其治疗必须抓住中焦气血郁闭的核心，遵循“六腑以通为用”的原则，荡涤六腑之瘀滞[12]。六腑不通，腹气痞满，肠道失司“菌群-肠道-胰腺轴”失调，肠道菌群失调导致脏腑传变，进而出现SIRS和MODS影响全身。1）SAP的治疗关键在于“通腑”着手。故治疗过程期间，重用通里攻下，辅以清热解毒、活血化瘀、疏肝理气、消食导滞、清热祛湿、益气养阴之法。国内多数学者也支持这种观点，如张永康等[13]认为六腑“通”的特性是治疗SAP大法。具体用药如湿热重时，常加蒲公英、黄连等；热毒重时，常加金银花、败酱草等；瘀血重时，常加红藤、桃仁等。2）SAP的治疗要时时勿忘“顾护正气”。有正气则生，无正气则亡。正气的有无和强弱，不但决定着疾病进展，还决定着患者的存亡。崔乃强认为，在诊治SAP的过程中，不能盲目的一味的攻邪，一定要“顾护正气”，这个很重要。需在具体诊治过程中，辨证加入一些补气扶正之药，如红参、黄芪、党参等，取泻中有补、攻补兼施之意。3）SAP的预防要注意“心情舒畅”“饮食有节”“劳作有度”“注意寒暑”等因素，这些也是不可忽视的一环。
总之，AP的治疗是多维度的，尤其SAP的治疗，更应该引起重视。西医有急救和抗感染的优势，中医有整体治疗和辨证施治的优势，二者联合是目前最好的治疗策略。
6 展望
中医药治疗SAP的价值已得到国内大多数学者认可，发挥越来越重要的作用，应积极推广。如各种经方、验方，中药灌肠，针灸，穴位贴敷等，可以多层次、多维度的开展。中医药学博大精深，需要本研究更多地去挖掘和整理，以便更好地为患者服务。