摘要
目的：分析急性胰腺炎患者继发胰周细菌感染的病原学特征及危险因素，为临床治疗用药提供依据。方法：回顾性选取2022年1月—2024年12月我院收治的急性胰腺炎继发胰周细菌感染患者193例，并纳入同期因急性胰腺炎未继发胰周细菌感染患者302例作为对照组，采集患者的年龄、性别、病因、白细胞计数、中性粒细胞比率、C反应蛋白、腹内高压、排便情况、基础疾病情况、气管插管、腹腔引流时间、病原学检查结果等资料，分析急性胰腺炎继发胰周细菌感染的病原学特征及危险因素。结果：193例患者的继发胰周细菌感染组胰周引流液培养共分离病原菌445株，其中革兰阴性菌209株，占46.97%；革兰阳性菌227株，占51.01%；真菌7株，占1.57%；专性厌氧菌2株，占0.45%。大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率有升高趋势（P<0.05）；肺炎克雷伯菌对阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、多利培南、氨曲南、左氧氟沙星和氨基糖苷类抗生素的耐药率均呈逐年上升趋势（P<0.05）。屎肠球菌对氨苄西林的耐药率呈波动下降（P<0.05）。年龄、中性粒细胞比率、腹内高压、气管插管、合并呼吸衰竭、腹腔引流>7 d以及合并脓毒症与急性胰腺炎患者继发胰周感染具有相关性（P<0.05），其中气管插管、腹内高压、腹腔引流时间>7 d以及合并脓毒症是急性胰腺炎患者继发胰周感染的危险因素（P<0.05）。结论：急性胰腺炎继发胰周细菌感染分离的病原菌主要为革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，由于耐药性不断变迁，应根据药敏结果合理用药；患者继发胰周感染与气管插管、腹内高压、腹腔引流时间>7 d以及合并脓毒症有相关性，临床应增强感染防护。
Abstract
Objective To analyze the pathogenic characteristics and risk factors of secondary pancreatic infection in patients with acute pancreatitis, and to provide a basis for clinical treatment and medication of such infections. Methods A total of 495 patients with acute pancreatitis admitted to Nankai Hospital in Tianjin from January 2022 to October 2024 were selected as the study subjects. Based on the occurrence of pancreatic infection, the patients were divided into an infected group (n=193) and a non-infected group (n=302). Data on patients' age, gender, etiology, underlying diseases, tracheal intubation, duration of abdominal drainage, and pathogen examination results were collected. Risk factors and pathogenic characteristics of pancreatic infection in patients with acute pancreatitis were analyzed. Results A total of 445 pathogenic strains were isolated from pancreatic drainage fluid cultures, including 209 Gram-negative bacteria, accounting for 46.97%; 227 Gram-positive bacteria, accounting for 51.01%; and 7 fungal strains, accounting for 1.57%. The resistance rate of Escherichia coli to ampicillin showed an increasing trend (P<0.05). The resistance rates of Klebsiella pneumoniae to amoxicillin/clavulanic acid, piperacillin/tazobactam, ceftazidime, doripenem, aztreonam, levofloxacin, and aminoglycoside antibiotics increased(P<0.05). The resistance rate of Enterococcus faecalis to ampicillin showed a fluctuating decline (P<0.05). Advanced age, tracheal intubation, concomitant respiratory failure, concomitant intra-abdominal hypertension, abdominal drainage duration > 7 days, and concomitant sepsis were correlated with secondary pancreatic infection in patients with acute pancreatitis (P<0.05). Among these, tracheal intubation, concomitant intra-abdominal hypertension, abdominal drainage duration > 7 days, and concomitant sepsis were identified as risk factors for secondary pancreatic infection in patients with acute pancreatitis (P<0.05). Conclusion The pathogens isolated from secondary pancreatic infections in acute pancreatitis are primarily Gram-negative bacilli and Gram-positive cocci, with continuously changing drug resistance patterns. Rational drug use should be guided by antimicrobial susceptibility testing results. Secondary pancreatic infection in patients is correlated with tracheal intubation, concomitant intra-abdominal hypertension, abdominal drainage duration > 7 days, and concomitant sepsis. Clinical measures should be implemented to enhance infection prevention.
急性胰腺炎是临床常见的急腹症，具有起病急、病情变化快、病死率高的特点，其患者致死的一个重要原因为胰周坏死组织继发感染，胰周继发感染可进一步进展为脓毒血症，甚至多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），从而危及生命，急性胰腺炎临床死亡率可高达10%～30%[1-3]。已有研究证实，急性胰腺炎继发胰周感染与死亡率的增加相关[4]。因此，了解急性胰腺炎继发胰周细菌感染的病原学特征和危险因素，对于降低死亡率和最大限度降低感染并发症的风险至关重要，本文回顾性分析了2022—2024年我院送检的急性胰腺炎患者胰周引流液培养分离的致病菌分布和耐药情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
分析2022年1月—2024年12月我院送检的急性胰腺炎患者胰周引流液，同一患者连续分离出的同一菌株不重复计入。继发胰周细菌感染检验的金标准是胰周引流液细菌培养阳性，根据胰周引流液细菌培养结果将495例患者分为继发胰周细菌感染组（n=193）和对照组（n=302）。其中，细菌感染组中男131例，女62例；年龄15～93（54.05±16.58）岁，出现感染症状期间白细胞（WBC）计数（13.23±3.17）×109/L，中性粒细胞（NEU）比率（87.50±1.73）%，CRP（6.43±3.34）mg/L；对照组中男201例，女101例；年龄15～91岁，平均（50.24±15.23）岁，出现感染症状期间WBC计数（14.64±3.19）×109/L，NEU比率（83.56±4.47）%，CRP（5.56±3.20）mg/L，两组性别构成、年龄、WBC计数、NEU百分比、CRP水平差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经天津市南开医院医学伦理委员会批准（批号:NKYY_YXKT_IRB_2024_098_01）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：1）符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》[5]。2）符合急性胰腺炎继发胰周感染诊断标准：（1）腹部症状：腹痛或压痛、反跳痛、肌紧张或肠鸣音消失；（2）符合全身炎症反应综合征诊断标准4项中的2项或2项以上；（3）CT发现腹腔内或胰周病灶区域出现气泡；（4）胰腺坏死组织、腹腔脓液等病原菌培养阳性。以上4项中符合3项或3项以上可诊断为胰周感染。3）急性胰腺炎的严重程度分级参考2012年修订版亚特兰大标准。排除标准：1）孕妇；2）伴有恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、重要脏器功能衰竭；3）临床资料缺失。
1.3 仪器与试剂
BecT/Alert3D全自动血培养仪、VITEK MS全自动快速微生物质谱检测系统、VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统，以及血琼脂和麦康凯等琼脂培养基购自郑州安图生物工程股份有限公司。
1.4 质控菌株
大肠埃希菌ATCC 8739、肺炎链球菌ATCC 49619、阴沟肠杆菌ATCC 700323、大肠埃希菌ATCC 25922和金黄色葡萄球菌ATCC 29213，均由卫生部临检中心提供。
1.5 菌株鉴定和药敏试验
使用VITEK MS全自动快速微生物质谱检测系统进行鉴定，使用VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统进行药敏试验，根据美国临床实验室标准化委员会（CLSI）2024年标准判读药敏结果。
1.6 统计学处理
应用SPSS 29.0软件对病原菌耐药率进行RC列联表卡方检验，采用二元Logistic回归分析急性胰腺炎患者继发胰周感染的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病原菌检出情况
急性胰腺炎引流液标本的阳性率为38.99%（193/495），其中两种菌及以上的混合感染占52.33%（101/193）。非重复分离出病原菌共445株，其中革兰阴性菌209株，占46.97%；革兰阳性菌227株，占51.01%；真菌7株，占1.57%，专性厌氧菌2株，占0.45%。
革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌（62株/13.93%）检出率居首位，其次为大肠埃希菌（42株/9.44%）、鲍曼不动杆菌（25株/5.62%）和铜绿假单胞菌（20株/4.49%）。检出的革兰阳性菌主要为屎肠球菌（53株/11.91%）、表皮葡萄球菌（50株/11.24%）、人葡萄球菌（28株/6.29%）和金黄色葡萄球菌（18株/4.04%），各类病原菌构成比及变化趋势见表1。
表1急性胰腺炎继发胰周细菌感染引流液培养检出病原菌分布 [n（%）]
2.2 主要革兰阴性菌的耐药特征
大肠埃希菌的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检出率为66.67%。大肠埃希菌对多种抗菌药物的耐药率均超过50%，氨苄西林的耐药率有升高趋势（P<0.05）。肺炎克雷伯菌较大肠埃希菌对多种抗菌药物的耐药性更高，其中，阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、多利培南、氨曲南、阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素和左氧氟沙星的耐药率均呈逐年上升趋势，差异有统计学意义（P<0.01）。此外，肺炎克雷伯菌对复方新诺明的耐药率2023年下降后，2024年又呈现大幅反弹，差异有统计学意义（P<0.05）。肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率为77.42%。见表2。
2.3 主要革兰阳性菌的耐药特征
屎肠球菌对多种抗菌药物的耐药率均超过了50%，对氨苄西林的耐药率呈波动下降（P<0.05）。表皮葡萄球菌球菌对多数抗菌药物的敏感性优于屎肠球菌，未检出利奈唑胺和万古霉素耐药的表皮葡萄球菌。见表3、4。
2.4 急性胰腺炎患者继发胰周细菌感染危险因素单因素分析
两组年龄、气管插管、合并呼吸衰竭、腹内高压、腹腔引流>7 d及合并脓毒症患者比例差异有统计学意义（P<0.05）；性别、病因和基础性疾病与急性胰腺炎患者继发胰周细菌感染无明显相关性（P＞0.05），见表5。
2.5 多因素分析急性胰腺炎患者继发胰周细菌感染的危险因素
Logistic回归分析显示，气管插管、腹内高压、腹腔引流时间>7 d以及合并脓毒症是急性胰腺炎患者继发胰周细菌感染的独立危险因素（P<0.05），见表6。
3 讨论
急性胰腺炎是消化系统的常见疾病之一，在世界范围内发病率和死亡率均较高[6]。其中，有20%～30%的患者会发展为以胰腺坏死和器官衰竭为特征的重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。大量炎症介质释放，继而引发胃肠黏膜充血、水肿，甚至坏死，最终导致长时间肠道麻痹及肠黏膜通透性增加，致使肠道菌群移位，进而发展为感染性胰腺坏死（infectious pancreatic necrosis，IPN）[7-8]。IPN的发病率和死亡率高达32%，是急性胰腺炎后期死亡的主要原因[9]。因此，探讨急性胰腺炎继发胰周感染的病原学特点，并在疾病早期识别出发生胰周感染的高风险患者，有助于指导积极的干预措施和改善预后，从而降低胰腺感染发生率及病死率。
本研究显示，急性胰腺炎胰周引流液培养的阳性率为38.99%，与国内报道结果相近[10-11]。检出病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌等肠道菌群为主，提示胰周感染多为内源性感染，可能与胰周积液和坏死范围较大、肠道细菌发生异位有关[12-13]。研究发现，患者气管插管、腹内高压、腹腔引流时间>7 d以及合并脓毒症均为急性胰腺炎患者继发胰周感染的危险因素，因此对高危患者应引起重视。
表2急性胰腺炎继发胰周细菌感染检出主要革兰阴性杆菌的耐药性变迁
注：a与2022年和2023年耐药率比较，P<0.05
表3急性胰腺炎继发胰周细菌感染检出屎肠球菌的耐药性变迁
注：a与2022年和2023年耐药率比较，P<0.05
表4急性胰腺炎继发胰周细菌感染检出表皮葡萄球菌的耐药性变迁
表5急性胰腺炎患者继发胰周感染危险因素单因素分析
注：a与非感染组比较，P<0.05
表6多因素Logistic回归分析急性胰腺炎患者并发胰周细菌感染的危险因素
革兰阴性杆菌的耐药分析显示，大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率有升高趋势（P<0.05），其耐药性上升可能与该类药物的广泛使用有关，因此应注意合理使用；肺炎克雷伯菌对阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、多利培南、氨曲南、左氧氟沙星和氨基糖苷类抗生素的耐药率均呈逐年上升趋势（P<0.05）。肺炎克雷伯菌是引起医院感染最常见的病原体之一，对免疫力较低患者的健康构成重大威胁。有文献报道，肺炎克雷伯菌在获得携带碳青霉烯酶基因的质粒后，可转化为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP），成为一种导致难以治愈感染的“超级细菌”[14]。近几十年来，CRKP的发病率在世界范围内显著上升，对公共卫生系统构成紧迫威胁。早期过度使用抗炎药物和抗生素使得急性胰腺炎患者成为CRKP感染的高危人群，此类感染与预后不良相关[15-16]。
革兰阳性菌的耐药分析显示，检出数量最多的是屎肠球菌。屎肠球菌对多种抗菌药物的耐药率均超过50%，对氨苄西林的耐药率呈波动下降趋势（P<0.05）。研究显示，在急性胰腺炎患者肠道菌群中，屎肠球菌在鉴别坏死性与非坏死性急性胰腺炎方面表现最佳[17]；此外，在抗生素耐药性形成过程中，屎肠球菌可在肠道定植并传播，引起全身性感染[18]。因此，对急性胰腺炎继发屎肠球菌胰周感染的患者应提高警惕，避免其播散性感染。
Logistic回归分析结果显示，气管插管、腹内高压、腹腔引流时间>7 d以及合并脓毒症是急性胰腺炎患者继发胰周细菌感染的独立危险因素（P<0.05）。在急性胰腺炎治疗过程中，严密监测上述指标变化并及时干预，有助于预防胰周细菌感染的发生，从而降低死亡率。
综上所述，临床急性胰腺炎继发胰周细菌感染患者胰周引流液中的病原菌主要为革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，菌株耐药性不断变迁，临床应根据药敏结果合理选择抗菌药物，并重视患者易感因素的防控，以降低继发感染风险。