摘要
目的：探讨枫鳖苦黄汤外洗联合局部注射亚甲蓝注射液对肛周湿疹的临床疗效。方法：选取2023年1月—2024年1月北京中医药大学东方医院秦皇岛医院（秦皇岛市中医医院）肛肠科收治的肛周湿疹患者92例。按随机数字表法随机分为对照组和中医联合组两组，每组各46例。对照组采用局部注射亚甲蓝注射液进行治疗，中医联合组在对照组基础上采用枫鳖苦黄汤外洗治疗，14 d后比较两组临床疗效。比较两组治疗前后中医证候积分、皮损面积、渗液评分、检测血清免疫球蛋白E（IgE）、白细胞介素-4（IL-4）、g-干扰素（IFN-g）含量和皮肤病生活质量指数(DLQI)评分。比较两组患者不良反应发生情况和复发情况。结果：中医联合组的治疗总有效率为91.67%，显著高于对照组的76.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，中医联合组的中医证候积分、皮损面积、渗液评分较对照组均明显更低（P<0.05）；治疗后，中医联合组血清IgE、IL-4、IFN-g含量较对照组均明显更低（P<0.05）；治疗后，中医联合组DLQI评分较对照组明显更高（P<0.05）。治疗期间两组患者均未发生明显不良反应。两组复发率均较低，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：枫鳖苦黄汤外洗联合局部注射亚甲蓝注射液对于肛周湿疹疗效较好，有助于减小皮损面积，减轻湿疹严重程度，缓解症状，其疗效机制与较好的抗炎效应有关。
Abstract
Objective To explore the clinical study of external washing with Fengbie Kuhuang decoction combined with local injection of methylene blue injection on perianal eczema. Methods A total of 92 patients with perianal eczema who visited the Anorectal Department of Qinhuangdao Hospital of Dongfang Hospital, Beijing University of Chinese Medicine (Qinhuangdao Hospital of Traditional Chinese Medicine) from January 2023 to January 2024. According to the random number table method, they were divided into the control group and the traditional Chinese medicine combined group, with 46 cases in each group. The control group was treated with local injection of methylene blue injection, while the traditional Chinese medicine combined group was treated with external washing with Fengbie Kuhuang decoction on the basis of the control group. The therapeutic effects were compared after 14 days. The TCM syndrome scores, lesion areas, exudate scores, and the contents of serum immunoglobulin E (IgE), interleukin-4 (IL-4), interferon-γ (IFN-γ), and quality of life scores (DLQI) before and after treatment were compared between the two groups. Compare the occurrence and recurrence of adverse reactions between the two groups. Results The total effective rate of treatment in the combined traditional Chinese medicine group was 91.67%, significantly higher than that in the control group (76.67%, P<0.05). After the treatment, the TCM syndrome score, lesion area and exudate score in the combined TCM group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). After the treatment, the contents of serum IgE, IL-4 and IFN-g in the traditional Chinese medicine combined group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). After the treatment, the DLQI score of the combined traditional Chinese medicine group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). No obvious adverse reactions occurred in either group during the treatment period. The recurrence rates of both groups were relatively low, with no significant difference (P>0.05).Conclusion External washing with Fengbie Kuhuang decoction combined with local injection of methylene blue injection has a good therapeutic effect on perianal eczema. It helps to reduce the area of skin lesions, alleviate the severity of eczema, and relieve symptoms. The mechanism of its therapeutic effect is related to its good anti-inflammatory effect.
肛周湿疹是一种常见的肛周皮肤炎症性疾病，发病机制复杂，涉及免疫功能异常、神经调节紊乱、局部皮肤屏障功能受损以及环境因素等多方面[1-2]。目前，肛周湿疹的治疗方法众多，包括局部外用药物、口服药物以及物理治疗等，但存在不良反应多、过程繁琐等局限[3-4]。枫鳖苦黄汤是本院根据临床经验所拟的经验方，由多种清热燥湿、祛风止痒、解毒消肿功效的中药组成，可调节局部皮肤的免疫功能，修复受损的皮肤屏障。亚甲蓝注射液局部注射可阻断神经传导，起到长效止痛、减轻局部炎症反应的作用[5]。二者联合应用，有望发挥协同效应，既能有效缓解肛周湿疹的症状，又能降低单一治疗所致的不良反应。以往研究尝试将亚甲蓝联合中药熏洗（如苍术、黄柏复方）用于肛周湿疹，但研究多停留在症状改善层面，缺乏对免疫-炎症通路的系统验证。本研究旨在探讨枫鳖苦黄汤外洗和局部注射亚甲蓝注射液对肛周湿疹患者的疗效，以及其可能的作用机制，为临床治疗肛周湿疹提供新的思路和方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2023年1月—2024年1月北京中医药大学东方医院秦皇岛医院（秦皇岛市中医医院）肛肠科就诊的肛周湿疹患者92例，采用随机数字表法随机分为对照组和中医联合组两组，每组各46例。西医诊断标准参考《湿疹诊疗指南（2011年）》[6]：根据病史、症状体征、辅助检查诊断。中医辨证标准（湿热下注型）参考《中医肛肠科常见病诊疗指南》[7]：肛门周围皮肤皮损瘙痒，泛红灼热，肿胀糜烂，伴身热，心烦口渴，大便秘结，小便短黄，舌淡或红，苔黄腻或白腻，脉滑或滑数。纳入标准：1）符合肛周湿疹诊断标准及湿热下注型中医辨证标准；2）年龄20～70岁；3）患者及家属知情同意并已签署知情同意书。排除标准：1）合并心血管、脑血管、内分泌系统、传染病；2）有原发性肛门疾病或直肠疾病；3）亚甲蓝药物过敏；4）妊娠或哺乳期；5）近期内有免疫类药物或类固醇类药物用药史；6）合并其他干扰试验结果的皮肤病。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核通过（批准号：202206A）。
表1两组患者一般资料比较
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
采用局部注射亚甲蓝注射液进行治疗。根据湿疹的范围和分布选择多个注射点，每个注射点注射0.5~1 mL亚甲蓝注射液，每次总量不超过10 mL。1次/周，共治疗2次。
1.2.2 中医联合组
在对照组基础上采用枫鳖苦黄汤外洗治疗。枫鳖苦黄汤组方如下：大枫子30 g，木鳖子30 g，苦参30 g，黄柏30 g，蛇床子30 g，地肤子30 g，白鲜皮30 g，马齿苋30 g，生大黄15 g，芒硝15 g，枯矾15 g，蝉蜕15 g，防风15 g，荆芥15 g，上方除芒硝、枯矾外，加水3000 mL，浸泡30 min后，煎沸20 min，取汁约1500 mL，再加水2000 mL，煎沸15 min，取汁约1000 mL，两汁混合，趁热纳入芒硝、枯矾，搅拌溶化。先熏后坐浴，每次15~20 min，于亚甲蓝注射液后次日开始治疗，1次/d，连续治疗14 d。
1.3 观察指标与检测方法
1.3.1 临床疗效
参考《中医肛肠科常见病诊疗指南》[7]进行疗效评价。治愈：肛周皮损全部愈合，瘙痒症状消失，中医中医证候积分降低＞95%；显效：肛周皮损大部分愈合，瘙痒症状明显减轻，中医中医证候积分降低＞60%；有效：肛周皮损部分愈合，瘙痒症状减轻不明显，中医中医证候积分降低＞30%；无效：肛周皮损愈合不明显，瘙痒症状未减轻或加重，中医中医证候积分降低≤30%。治疗总有效率=（治愈+显效+有效）/总病例数×100%。
1.3.2 症状评分
根据参考《中药新药临床研究指导原则》[8]湿疮症状分级量化表对症状进行评分。将肛门瘙痒、肛门潮湿、皮疹面积、皮疹形态根据症状严重程度分别记0、2、4、6分，评分越高则症状越严重。
1.3.3 皮损面积
采用网格法计算肛周皮损面积。将一张透明薄膜覆盖于肛周，分别描绘患者治疗前后的创面形状，取下薄膜覆盖于1 cm×1 cm的网格纸上，拍照上传至Image J软件，设置比例尺并计算皮损面积。
1.3.4 渗液情况
观察患者肛周皮肤渗液状况，依据临床经验将无渗液、少量渗液、中等量渗液、大量渗液分别记0、1、2、3分。
1.3.5 炎症因子
采集患者空腹静脉血3 mL，以3000 r/min离心10 min，分离上清液。采用酶联免疫法检测血清免疫球蛋白E（IgE）、白细胞介素-4（IL-4）、g-干扰素（IFN-g）含量，试剂盒购自上海晶抗生物科技有限公司。
1.3.6 生活质量
采用皮肤病生活质量指数（dermatology life quality index，DLQI）[9]评分评估患者生活质量。共包括日常工作、休息、运动、人际交往、医疗等10个问题，按严重程度记1、2、3、4分，总分为40分，评分越高则生活质量越高。
1.3.7 不良反应及复发情况
观察治疗期间两组患者红肿、疼痛加剧、出血、头晕、恶心等不良反应发生情况。随访半年，记录两组患者复发情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件分析数据，正态分布计量数据以表示，两组比较采用t检验；计数数据以n（%）表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
中医联合组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组临床疗效比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.2 两组症状评分比较
治疗前，两组肛门瘙痒、肛门潮湿、皮疹面积、皮疹形态症状评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组症状评分较均低于治疗前，且中医联合组症状评均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组症状评分比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.3 两组皮损面积和渗液评分比较
治疗前，两组皮损面积和渗液评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组皮损面积和渗液评分均低于治疗前，且中医联合组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 两组炎症因子比较
治疗前，两组患者血清IgE、IL-4、IFN-g含量差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组血清IgE、IL-4、IFN-g均低于治疗前，且中医联合组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表4两组皮损面积和渗液评分比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
表5两组炎症因子比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.5 两组生活质量DLQI评分比较
治疗前，两组DLQI评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组DLQI评分高于治疗前，且中医联合组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
表6两组生活质量DLQI评分比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.6 两组不良反应及复发情况比较
治疗期间两组患者均未发生明显不良反应。对照组患者在随访期内复发4例，中医联合组复发1例，两组复发率均较低，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
肛周湿疹在中医中属于“肛门湿疡”“血风疮”等病名范畴。本病病因病机较为复杂，湿热下注证是其常见证型，病因主要与饮食、生活习惯及脏腑功能失调密切相关。嗜食辛辣、油腻、甘甜之物，易生湿蕴热。脾胃为后天之本，主运化水湿，若运化失司，则水湿内停，郁久化热，酿生湿热之邪。长期久坐致气血运行不畅，脾胃升降受阻，水湿不化；若外感潮湿环境，湿邪侵袭，与内热胶结，加重湿热。情志不畅则肝失疏泄，气郁化火，横逆犯脾，脾不运湿，湿与热结。肾阳亏虚则脾失温煦，水湿内生，下注成湿热。湿性趋下，湿热之邪流注下焦，阻滞肛周气血。初则浸淫肌肤，见瘙痒、潮湿、红斑、丘疹、糜烂渗出；久则耗伤阴血，血虚生风，迁延难愈[10-12]。其治法应以清热利湿、凉血解毒，养血疏风为原则。
枫鳖苦黄汤方中，大枫子祛风燥湿、攻毒杀虫，主攻皮肤瘙痒、疥癣；木鳖子散结消肿，攻毒疗疮，消肛周肿毒，缓解湿疹红肿；二者共为君药，祛风燥湿、攻毒杀虫。苦参、蛇床子、黄柏为臣，苦参清热燥湿、杀虫止痒，助君药清湿热，针对湿疹湿热邪毒；蛇床子燥湿祛风、杀虫止痒，辅君药祛风燥湿；黄柏清热燥湿、泻火解毒，与苦参相须增效，减轻炎症。佐以地肤子清热利湿、祛风止痒，助君臣药清湿热；白鲜皮清热燥湿、祛风解毒，增强燥湿止痒之力；马齿苋清热解毒，清湿热毒邪；生大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒，使热毒从大便出；芒硝清热消肿；枯矾燥湿止痒，收敛疮口。蝉蜕、防风、荆芥为使，祛风除湿，调和诸药，引药达表。全方共奏清热燥湿、祛风止痒、解毒消肿之效。通过外洗的方式，药物直接作用于肛周皮肤，使药效直达病所，调节局部气血运行，改善局部皮肤的内环境[13-14]。
本研究显示，中医联合组的治疗总有效率为95.65%，显著高于对照组的80.43%，治疗后，中医联合组的肛门瘙痒、肛门潮湿、皮疹面积、中医证候评分较对照组均明显更低，说明联合治疗对于肛周湿疹疗效更佳，这是由于枫鳖苦黄汤方中苦参、黄柏等药物具有清热燥湿的功效，改善局部皮肤的潮湿、红肿等症状，为皮肤的修复创造良好的内环境；其次大枫子、木鳖子、蛇床子等有祛风燥湿、杀虫止痒的作用，可缓解皮肤瘙痒；此外白鲜皮等药物还能调节局部皮肤的免疫功能，促进皮肤组织的修复和再生，增强皮肤的屏障功能。
治疗后，中医联合组血清IgE、IL-4、IFN-g含量较对照组明显更低，说明联合治疗有助于加强机体抗炎效应，其可能的原因有下：1）方中苦参等具有免疫调节作用。苦参中的苦参碱等成分可以调节T淋巴细胞功能，使失衡的免疫状态趋于正常，减少Th2细胞的过度活化，从而降低B细胞产生IgE抗体，从免疫调节的源头减少IgE的合成与释放[15-16]。2）黄柏等药物具有抗炎作用，可抑制巨噬细胞、单核细胞等免疫细胞分泌IL-4。黄柏中的小檗碱等成分能够作用于细胞内的信号传导通路，从而减少IL-4基因的转录和蛋白的合成[17-18]。3）方中的马齿苋、生大黄等具有抗炎抗氧化作用[19-20]。4）其活性成分可清除体内的自由基，减轻氧化应激反应，降低炎症因子对免疫细胞的刺激，从而使IFN-g的分泌和释放受到合理调控，避免其异常升高或降低，使血清中IFN-g含量趋于正常。本研究采用的"中药复方外洗+化学药物注射"的序贯疗法，通过中药透皮吸收促进局部微循环，同时利用亚甲蓝抑制局部神经末梢过度兴奋，实现"抗炎-止痒-修复"的协同效应。IgE、IL-4、IFN-含量的变化提示该疗法通过抑制Th2型炎症反应阻断湿疹慢性化进程，这一发现为中西医结合治疗免疫相关性皮肤病提供了新的分子生物学证据。
此外，治疗后中医联合组DLQI评分较对照组明显更高，说明枫鳖苦黄汤外洗联合局部注射亚甲蓝注射液有助于减轻患者临床症状，提高生活质量，在改善患者长期社会功能方面具有潜在优势。随访发现，中医联合组复发率仅为2.17%。
综上所述，枫鳖苦黄汤外洗联合局部注射亚甲蓝注射液对于肛周湿疹疗效较好，有助于减小皮损面积，减轻湿疹严重程度，缓解症状，其疗效机制与较好的抗炎效应有关。本研究局限性在于样本量相对较少。因此研究下一步计划增加样本量，提高本研究结果的普适性。