摘要
目的：探讨中药复方联合八段锦对老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折（OTCF）术后患者的疗效。方法：收集2023年2月—2024年2月在桐乡市中医医院就诊的OTCF患者120例，随机分为对照组、八段锦组、联合组，每组均40例。对照组术后予常规干预措施，八段锦组在对照组基础上同时采取八段锦康复训练，联合组在八段锦组基础上加用三期中药复方治疗。三组均治疗3个月。比较三组疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、腰椎功能Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、日常活动能力Barthel指数评分、Berg平衡量表（BBS）、Morse跌倒风险评估量表（MFS）评分、骨密度、骨折愈合时间、疗效、矢状位脊柱后凸Cobb角和伤椎前缘高度，以及血清骨保护素（OPG）和核因子κB受体活化因子配体（RANKL）水平。结果：治疗3个月后，三组疼痛VAS、ODI、MFS评分明显降低，Barthel指数、BBS评分明显增加，以联合组改善最明显（P<0.05）。三组腰椎正位（L2-4）、右跟骨的骨密度明显增加，以联合组改善最明显（P<0.05）。三组骨折愈合时间差异有统计学意义（P<0.05）。联合组总有效率高于八段锦组和对照组（P<0.05）。治疗后，三组矢状位脊柱后凸Cobb角明显减少，矢状位伤椎前缘高度明显增加，以联合组改善更明显（P<0.05）。治疗后，三组血清OPG水平明显增加，RANKL水平明显降低，以联合组改善更明显（P<0.05）。结论：三期中药复方联合八段锦对老年OTCF术后患者康复的疗效明显，能增加骨密度值，促进骨折愈合，并能调节血清OPG和RANKL水平。
Abstract
Objective To investigate the efficacy of three periods syndrome differentiation of traditional Chinese medicine compound combined with Baduanjin on aged osteoporotic thoracolumbar compression fractures (OTCF) patients post operation. Methods A total of 120 OTCF patients treated in our hospital from February of 2023 to February of 2024 were randomly divided into control group, Baduanjin group, and joint group with 40 cases in each group. The control to the regular postoperative interventions. The Baduanjin group was treated with Baduanjin in addition to basic treatment. On the basis of the control group, joint group was given with three periods treatment of traditional Chinese medicine compound. All the three groups were observed for 3 months. The visual analogue scale (VAS) score, Oswestry disability index (ODI) score, Barthel index score of daily activities, berg balance scale (BBS) and Morse fall scale (MFS) scores,bone mineral density, fracture healing time, treatment effect, sagittal kyphosis Cobb angle and the anterior edge of the injured vertebra, and serum levels of osteoprotegerin (OPG) and receptor activator of nuclear factor κB ligand (RANKL) were compared among the three groups. Results After treatment, scores of VAS, ODI, MFS for three groups were significantly decreased and the Barthel index and BBS score was evidently increased (P<0.05), and joint group improve the most significant (P<0.05). After treatment, bone mineral density of lumbar spine (L2-4), the right calcaneal of three groups of patients were evidently increased, and joint group improve the most significant (P<0.05). Three groups of fracture healing time difference were significant (P<0.05). After treatment, total effective rate of joint group was evidently higher than that of the Baduanjin group and control group (P<0.05). After treatment, the sagittal kyphosis Cobb angle of the patients in the three groups were evidently decreased, and the height of the anterior edge of the injured vertebra in the sagittal position was evidently increased, and the improvement in joint group was more obvious (P<0.05). After treatment, serum level of OPG of the three groups were evidently increased, and the RANKL level were evidently decreased (P<0.05), and the improvement in joint group was more obvious (P<0.05). Conclusion Three periods treatment of traditional Chinese medicine compound combined with Baduanjin on aged OTCF patients post operation has an evident efficacy, can increase BMD values, promote healing of fracture, and regulating serum levels of OPG and RANKL.
Keywords
骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折（osteoporotic thoracolumbar compression fractures，OTCF）属于骨质疏松症的最严重并发症之一，多见于老年人，近年老年OTCF的发病率呈逐年上升趋势[1]。50%左右的胸腰椎骨折属于不稳定型骨折，需进行手术干预[2]。老年OTCF患者经手术后诱发椎体再骨折的危险因素复杂，目前常规抗骨质疏松治疗方案对再骨折的预防作用并不理想[3]。中医将OTCF归为“骨痿”“骨枯”等范畴，认为肾藏精、主骨，肾虚是骨质疏松的关键病机之一，而骨折和手术操作过程又导致血溢脉外成瘀，术后以肾虚血瘀为主要病机状态[4]。虎潜丸由元代朱丹溪创立，具有滋阴补肾、强壮筋骨之功效，主治肝肾阴虚，症见腰膝酸软、筋骨萎软、腿足萎弱、步履维艰等症。三期施治依据骨折愈合进程的不同病机特点进行辨证，有助于骨折的愈合[5]。八段锦为中国传统的养生功法，具有柔筋健骨、养气壮力、行气活血等作用，其对骨质疏松等老年病起到较好的防治效果[6]。基于此，本研究探讨了三期中药复方虎潜丸加减联合八段锦对老年OTCF术后患者的康复效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2023年2月—2024年2月在桐乡市中医医院就诊的OTCF患者120例。选入标准：满足《骨质疏松性骨折诊疗指南》[7]中OTCF诊断要求，且经影像学确诊；骨密度（BMD）T值≤-2.5；年龄60~75岁；骨折碎片无坠入椎管者；能配合完成八段锦/项目调查；能坚持服用药物且配合随访；签定受试同意书。排除标准：长期卧床、身体虚弱、严重疾病或器官功能障碍者；病理性椎体骨折；明显后凸畸形；骨代谢性疾病；既往椎体手术史；对本受试用药过敏者。将120例OTCF术后患者随机数字表法分为3组：对照组、八段锦组、联合组，每组40例。三组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究获得桐乡市中医医院伦理委员会批准（编号：TXYY-2023A012）。
表1三组患者一般临床资料比较
1.2 治疗方法
三组接受PPSF。对照组术后予常规干预措施，佩戴腰部支具3个月；口服阿法骨化醇片（盛世龙方制药股份有限公司，批号14200048111，规格0.25 μg），每天1次，每次0.5 μg。
1.2.1 八段锦组
在常规干预的同时采取八段锦康复训练。初期行八段锦培训，培训通过后每周锻炼八段锦5 d；每天锻炼时间30 min，包括热身运动（5 min）、八段锦锻炼（20 min）、整理运动（5 min），坚持3个月。
1.2.2 联合组
在常规干预的同时联合八段锦康复训练和三期中药复方治疗。术后2周内（早期）养阴益气活血，应用虎潜丸（组方为狗骨30 g，川牛膝60 g，陈皮60 g，熟地黄90 g，锁阳45 g，龟板120 g，干姜30 g，当归45 g，知母90 g，黄柏90 g，白芍60 g）加丹参12 g，红藤10 g；术后2~4周（中期）健脾益气、状骨续筋，应用虎潜丸加当归12g，续断15g；术后4周以后（后期）益肾健骨，应用虎潜丸加淫羊藿10 g，骨碎补15 g。每天1剂，在我院药房煎煮包装2袋，分上、下午服用。疗程：三组均治疗3个月。
1.3 观察指标
1）疼痛程度：依据视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[8]评定，分值范围0～10分，分值越高提示疼痛越重。2）胸腰椎功能：依据Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[9]判定，指标包括生活自理、提物及旅游等10项，每项按六级计0~5分，满分50分，得分越低提示胸腰椎功能障碍改善更佳。3）日常活动能力：依据Barthel指数[10]判定，指标包括大便的控制、小便的控制及洗澡等10条，满分100分为完全自理，75～95分为轻度功能缺陷，50～70分为中度功能缺陷，25～45分为严重功能缺陷，0～20分为极严重功能缺陷。4）平衡能力：采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）[11]判定，指标包括坐下、站起、独自站立等14项，各项按0~4分赋分，总分56分，得分越高提示平衡能力越好。5）跌倒风险：采取Morse跌倒风险评估量表（Morse fall scale，MFS）[12]判定，总分125分，0~24分为跌倒低危人群，25~44分为跌倒中危人群，>45分为跌倒高危人群。6）骨密度：采取双能X线骨密度测量仪测量腰椎正位（L2-4）和右跟骨的骨密度。5）骨折愈合时间：术后每周行X线片查体，记录每例患者的骨折愈合时间。7）疗效判定[13]：治愈：骨折完全愈合，胸腰椎功能完全康复，胸腰部疼痛症状消失。显效：压缩骨折基本愈合，胸腰椎功能基本康复，胸腰部疼痛症状基本消失。改善：胸腰部疼痛等症状有所好转，骨折线模糊。未愈：骨折线较明显，愈合不佳，胸腰部疼痛等未见好转。治愈、显效、改善的加和为总有效。8）骨折愈合指标：采取X线测定矢状位脊柱后凸Cobb角和伤椎前缘高度。9）血清骨保护素（Osteoprotegerin，OPG）和核因子κB受体活化因子配体（Receptor activator of nuclear factor κB ligand，RANKL）水平：采集每位患者晨起空腹静脉血，以3000 r/min离心5 min，将血清冷藏，参照试剂盒说明书采取酶联免疫法检测。
1.4 统计学处理
数据结果以SPSS 25.0统计；符合正态分布计量资料以表示，三组比较采用单因素方差分析，组内治疗前后比较行配对t检验；计数资料以例（%）表示，三组比较行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组疼痛与腰椎功能指标比较
术前，三组疼痛VAS、ODI评分及Barthel指数差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月后，三组疼痛VAS、ODI评分明显降低，Barthel指数明显增加，以联合组改善最明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2三组疼痛、腰椎功能、Barthel指数比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05；c与八段锦组比较，P<0.05
2.2 三组BBS与MFS评分比较
术前，三组BBS与MFS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月后，三组BBS评分明显增加，MFS评分明显降低，以联合组改善最明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 三组骨密度与骨折愈合时间比较
术前，三组腰椎正位、右跟骨的骨密度差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月后，三组腰椎正位、右跟骨的骨密度增加，以联合组改善最明显，差异有统计学意义（P<0.05）。三组骨折愈合时间差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表3三组BBS与MFS评分比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05；c与八段锦组比较，P<0.05
表4三组骨密度与骨折愈合时间比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05；c与八段锦组比较，P<0.05
2.4 三组疗效比较
治疗3个月后，联合组总有效率高于八段锦组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；八段锦组与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。
表5三组疗效比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与八段锦组比较，P<0.05
2.5 三组矢状位脊柱后凸Cobb角和伤椎前缘高度比较
术前，三组矢状位脊柱后凸Cobb角和伤椎前缘高度差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后，三组矢状位脊柱后凸Cobb角明显缩小，矢状位伤椎前缘高度明显增加，以联合组改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
表6三组矢状位脊柱后凸Cobb角和伤椎前缘高度比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05；c与八段锦组比较，P<0.05
2.6 三组血清OPG和RANKL水平比较
术前，三组血清OPG和RANKL水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后，三组血清OPG水平明显增加，RANKL水平明显降低，以联合组改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表7。
表7三组血清OPG和RANKL水平比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05；c与八段锦组比较，P<0.05
3 讨论
骨质疏松症是老年人常见骨代谢性疾病，骨折是骨质疏松的终点事件，以OTCF多见，可引起慢性背痛、脊柱后凸。大部分OTCF患者手术治疗后疼痛虽明显缓解，却不能防止椎体骨折的发生。中医认为OTCF病位在骨，但发病之根本在肾[14]。《医经精义》述“肾藏精，精生髓，髓生骨······”。老年人体质、肾精渐虚，骨骼失养、痿弱无力，易致骨折[15]。骨折创伤、手术等损及局部气血、经脉等，血溢脉外并稽留成瘀，瘀血阻滞经脉，不通而痛。《太平圣惠方》对老年骨折患者设立“补骨、益髓以及通脉”为主的治法。
本组虎潜丸中熟地黄、龟板、白芍、黄柏、知母合用可补肾填精、滋阴降火，以治其本。狗骨、锁阳相伍强壮筋骨治其标。佐以干姜、陈皮温中健脾，理气和胃，兼制方中黄柏等主药之苦寒；当归养血补血、化瘀通络。川牛膝引药下行。诸药合用，主要起到补肾滋阴、强壮筋骨之功。骨折三期辩证是中医的特色，术后早期多为虚实挟杂，既有气滞血瘀，又兼气血精液亏虚、阴精亏少；故在虎潜丸的基础上于术后2周内加丹参、红藤养阴益气活血；经初步调整后，中期气血亏少，脾胃不健，胃纳不佳，故术后2~4周加当归、续断健脾益气、状骨续筋；后期以肝肾亏损为主，故术后4周后加淫羊藿、骨碎补以益肾健骨[16]。八段锦是中医传统气功导引法，其注重柔和缓慢、凝神行气、培补元阳，在常规抗骨质疏松的基础上联合八段锦有利于机体温阳行气、理筋活血，减轻腰背部疼痛，促进骨折康复[17]。
本研究显示，三组治疗后的疼痛VAS、ODI、MFS评分明显降低，Barthel指数、BBS评分明显增加，以联合组改善最明显；治疗后三组腰椎正位、右跟骨的骨密度明显增加，以联合组改善最明显；且联合组的骨折愈合时间最短；治疗后，联合组的总有效率较八段锦组和对照组增加；三组矢状位脊柱后凸Cobb角明显减少，矢状位伤椎前缘高度明显增加，以联合组改善更明显。表明三期中药复方联合八段锦对老年OTCF术后患者康复的疗效明显，可减轻疼痛，改善胸腰功能、日常活动能力及平衡能力，降低跌倒风险，增加BMD值，从而促进骨折愈合。
OPG/RANKL系统是人体调节骨代谢的重要机制，OPG与RANKL之间相互的竞争性对机体骨的吸收、形成起到重要平衡作用，是骨质疏松发生的重要机制[18]。OPG属于破骨细胞负性调节因子，可有效抑制前体破骨细胞的分化、活化，促进成熟破骨细胞的凋亡，OPG水平降低是骨质疏松发生的重要因素[19]。RANKL为破骨细胞分化调节因子，能促进破骨细胞及其前体细胞的分化成熟，并抑制破骨细胞的凋亡[20]。本研究结果显示，三组患者治疗3个月后的血清OPG水平明显增加，RANKL水平明显降低，以联合组改善更明显。表明本组三期中药复方联合八段锦能有效调节老年OTCF术后患者血中OPG和RANKL水平，可能的作用机制是八段锦调节肌骨内分泌，激活骨代谢通路，延缓肌骨衰减[21]；虎潜丸方改善骨代谢，增加骨密度[22]。
综上所述，三期中药复方联合八段锦对老年OTCF术后患者康复的疗效明显，能增加BMD值，促进骨折愈合，并能调节血清OPG和RANKL水平。