摘要
目的：比较吴门医派手法与钢板内固定治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的临床疗效。方法：选择53例于苏州市中医医院进行治疗的肱骨近端粉碎性骨折患者，26例行吴门医派手法治疗（观察组），27例行切开复位钢板内固定治疗（对照组）。比较两组治疗后（复位后、治疗1月、治疗3月、治疗9月）的疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant-Murley评分、肱骨头相对高度。观察并记录相关并发症。结果：最终纳入53例患者（观察组26例，对照组27例）。53例患者骨折均完全临床愈合。两组患者治疗后VAS评分、Constant-Murley评分、肱骨头相对高度均明显好转，末次随访两组数据差异无统计学意义（P>0.05）。观察组中存在畸形愈合13例。对照组中出现术后切口不愈合1例，出现肩部撞击综合征2例。结论：吴门医派手法治疗老年肱骨近端粉碎性骨折可以获得一定的临床疗效，且具有无创、风险小、功能锻炼早；但存在畸形愈合率高、前期疼痛管理不足等缺点。
Abstract
Objective To analyze and compare the clinical efficacy of Wu-Men manipulative therapy versus open reduction and internal fixation (ORIF) with plate osteosynthesis for treating proximal humeral comminuted fractures in elderly patients. Methods Fifty-three elderly patients with proximal humeral comminuted fractures treated at Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine were enrolled. Twenty-six patients received Wu-Men manipulative therapy (observation group), and the remaining twenty-seven underwent ORIF with plate osteosynthesis (control group). Visual analog scale (VAS) scores for pain, Constant-Murley shoulder scores, and the relative height of the humeral head were compared between the two groups after treatment (post-reduction, and at 1 month, 3 months, and 9 months). Associated complications were observed and documented. Results A total of fifty-three patients were enrolled (26 in the observation group and 27 in the control group). All 53 patients achieved clinical fracture healing. Post-treatment, significant improvements in VAS scores, Constant-Murley scores, and humeral head relative height were observed in both groups. At the final follow-up, no statistically significant differences between groups were found in these measures (P > 0.05). In the observation group, 13 patients had malunion. In the control group, one patient experienced postoperative wound nonunion, and two patients developed shoulder impingement syndrome. Conclusion Wu-Men manipulative therapy provides satisfactory clinical outcomes in elderly patients with proximal humeral comminuted fractures. It has advantages such as minimal invasiveness, low risk, early functional exercise, and cost-effectiveness. However, it is associated with a higher rate of malunion and inadequate early-stage pain management.
肱骨近端骨折是老年人群常见的骨质疏松性骨折，仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折。40%的患者年龄超过75岁，75.7%的患者断端存在移位，但只有25%的患者接受了手术治疗[1]。Neer三、四部分肱骨近端骨折属于肱骨近端粉碎性骨折，临床上多采用手术治疗，其中切开复位钢板内固定较为常用。该手术通过直视下切开显露骨折断端，复位后置入锁定钢板并配合螺钉固定，以达到骨折解剖复位，便于患者早期功能锻炼。然而，有研究发现非手术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折可取得满意的疗效，且中远期肩关节功能评分、后期并发症等方面与手术治疗无明显差异[2-3]。但对于具有中医特色的手法治疗在骨折愈合、功能恢复及并发症控制等方面的研究尚存在明显不足，缺乏高质量临床对照研究。我科在临床工作中采用吴门医派手法（复位、固定、功能锻炼）治疗老年肱骨近端粉碎性骨折，取得了满意的疗效。本研究比较吴门医派手法与切开复位钢板内固定的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
基于预实验数据（预期VAS评分下降1.5±1.0），设定α=0.05，β=0.2，计算需观察组与对照组各25例（使用G*Power软件，效应量d=1.5）。考虑20%脱落率，最终纳入53例患者。纳入2022年3月—2024年2月于苏州市中医医院就诊的肱骨近端粉碎性骨折患者53例，按照随机数字表法将患者分为观察组（26例）和对照组（27例）。观察组采用吴门医派手法治疗，对照组采用肱骨近端骨折切开复位钢板内固定治疗。本研究通过医院伦理委员会审批（编号：2022伦理批021）。纳入标准：1）符合肱骨近端Neer三部分或四部分骨折临床诊断标准；2）观察组2 d内完成手法复位；对照组2周内进行手术治疗；3）年龄50~85岁，男女不限；4）患者及其家属均知情同意。排除标准：1）合并其他部位骨折；2）开放性、病理性骨折；3）有严重器质性疾病。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组
术前准备好马粪纸夹板、木板、棉花、棉垫、纱布绷带、布绷带（图1）。采用吴门医派手法整复后，用马粪纸、木板固定患肢（图2）。
复位固定后当天即开始耸肩运动，早中晚各25次，4 s/次。第2天起行前后甩肩运动，早晚各1组，10~15 min/组。患者取站位，身体略向患侧倾斜，患肢自然下坠，行前后甩肩，甩肩范围30°，根据患者耐受情况逐日增加。第3天起增加左右甩肩运动，患者取站立位，上半身略向前倾，左右摆动患肢，范围30°，根据患者耐受情况逐日增加。前后甩肩、左右甩肩两者结合，可使患者患肢行划圈运动。1周后，拆除患肢外固定，在专业人士的指导下，予患肢被动运动，每日1次，5~10 min/次。被动运动切勿暴力，使患肢最大活动范围再被动扩大5°左右。
图1材料准备
图2患肢固定
1.2.2 对照组
患者麻醉成功后取沙滩位，患肩下垫高，常规碘伏消毒，铺无菌巾。取患者患侧上臂近端前外侧纵弧形手术切口，长约15～20 cm，依次切开皮肤、皮下组织，于三角肌内侧缘进入，钝性分离肱二头肌及胸大肌，保护头静脉，剥离周围软组织，暴露骨折断端，见肱骨近端粉碎性骨折。清除血肿及嵌入组织，牵引下复位满意，置入肱骨近端锁钉板1块，再经钻孔、测深、拧入对应锁定螺钉固定，C臂机透视评估骨折对位对线是否满意，内固定是否在位。反复冲洗切口，术中根据骨质情况予植入人工骨或骨修复材料促进骨愈合。逐层缝合，予无菌敷料覆盖。患肢屈肘90°悬吊。
术后2 d，开展掌指、腕及肘关节的主动伸屈运动。术后1周，训练内容扩展至患肢的前屈、后伸及被动外展运动。术后2周，开始执行甩肩疗法，旨在进一步增强肩部功能。
1.3 观察指标
1.3.1 一般情况
收集患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、伤侧、Neer分型等一般资料。
1.3.2 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）
治疗后1周、1月、3月、9月，采用一个直尺，0代表“无痛端”，10代表“最剧烈疼痛”，患者根据自己感受到的疼痛程度，将标记线移到对应的位置，以表示疼痛对应的强度及不愉快的程度。
1.3.3 Constant-Murley肩关节功能评分
治疗后1周、1月、3月、9月，进行Constant-Murley肩关节评分，主要包括以下四方面：疼痛程度（15分）、日常生活（20分）、肩关节活动度（40分）及肌力（25分）。分值越高提示功能恢复越好。
1.3.4 肱骨头相对高度
治疗后1周、3月，肱骨头相对高度测量法参考潘昭勋等[4]的测量方法。先予X线片上找到肱骨头最高点b与肱骨大结节最高点c，以肱骨干为轴线a，从b点与c点出发分别做两条垂线b线与c线，两线之间的距离定义为肱骨头高度。
1.4 统计学处理
采用SPSS 27.0软件对数据进行统计分析。正态分布计量资料以表示，两组组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，两组组间比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料以例（%）表示。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、伤侧、Neer分型差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
本组 53例患者中，6例在治疗过程中脱落（观察组患者治疗后2周及1月分别失访1例及2例；对照组患者治疗后1月失访3例），1例患者治疗过程中剔除（1例观察组患者1周后选择手术治疗）。其余患者均完成治疗及随访。
表1两组患者一般资料比较
2.2 两组患者疼痛VAS评分比较
治疗后1周、1月时，观察组VAS评分大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后3月、9月时，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组患者Constant-Murley肩关节功能评分比较
治疗后1周、3月、9月时，观察组、对照组Constant-Murley评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后1月时，对照组Constant-Murley评分大于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者肱骨头相对高度比较
治疗后1周时，对照组肱骨头相对高度大于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后3月时，两组肱骨头相对高度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表2两组患者VAS评分比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与治疗后1周比较，P<0.05
表3两组患者不同时期Constant-Murley评分比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与治疗后1周比较，P<0.05
表4两组患者肱骨头相对高度比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.5 并发症
观察组出现畸形愈合13例。对照组出现术后伤口不愈合1例，肩部撞击综合征2例。
2.6 典型病例
患者，女，73岁。复位前：右肱骨近端粉碎性骨折伴脱位（图3A）。脱位复位后：患者肩关节脱位已纠正，但骨折断端仍存在移位（图3B~3D）。骨折复位后：已纠正骨折断端移位（图4）。治疗后9月，患者肩关节功能基本恢复正常（见图5）。
图3患者脱位复位前后的X线片表现
图4骨折复位后的X线片表现
图5治疗后9月，患者肩关节功能情况
3 讨论
本研究结果显示，吴门医派手法整复与切开复位锁定钢板内固定两组老年肱骨近端粉碎性骨折患者在最终随访时的Constant-Murley评分和VAS评分等方面差异无统计学意义。这与近年来多项研究结论一致：针对老年移位肱骨近端骨折，保守治疗与手术内固定在中远期功能恢复上效果相当[5-6]。Handoll等[7]基于10项试验的系统综述认为：老年患者发生的Neer两、三或四部分肱骨近端骨折，经手术与非手术治疗后在1年及2年的患者自评肩关节功能评分上无明显差异；生活质量指标也无明显差别。Hohmann等[6]开展的最新的Meta分析同样表明，对照组与保守观察组在肩关节活动范围和功能结局上差异不显著。本研究中两组患者骨折均达临床愈合，功能改善幅度相近，支持上述观点。
手术内固定在早期或许有促进功能恢复的趋势。有学者报告术后早期（例如术后3个月内）手术组的Constant评分优于非手术组[8]，可能因为手术固定提供了更佳的早期稳定性，允许积极的功能锻炼。然而随着时间延长，非手术组通过规范的功能训练也可逐步改善肩关节功能，在半年至一年时追近平衡手术治疗的效果[1]。本研究中，两组均在复位固定后尽早开展肩关节主动/被动运动训练，有助于减少关节僵硬和肌肉萎缩，实现功能最大化恢复。因此，对于老年肱骨近端粉碎性骨折，严格掌握适应证并给予规范康复，非手术手法整复固定也能取得与手术相当的功能疗效[9]。
吴门医派手法整复固定作为传统中医正骨疗法的代表，在临床应用中展现出多方面优势。它无需麻醉和手术切口，避免了手术相关风险，尤其适合高龄伴多种内科疾病、无法耐受麻醉手术的患者[10]。吴门医派手法治疗遵循“动静结合”的原理，手法整复后外固定结合早期功能锻炼，有助于促进骨折愈合与功能恢复。患者在手法复位后当天即可开始患肩功能活动（如耸肩、甩肩等），更早进行功能训练，有利于关节活动度的恢复。保守治疗费用低，减轻患者经济负担。本研究观察组采用吴门医派“整复、固定、功能锻炼”三位一体的手法治疗理念，使大部分患者获得了满意的临床疗效。
吴门医派手法整复也存在局限性。骨折对位不佳和畸形愈合的风险较高。本研究观察组畸形愈合率达50%（13/26），高龄骨质疏松患者在非手术疗法下骨折端对位对线往往难以完全矫正和维持。多数畸形愈合患者最终肩关节功能尚可，但畸形愈合可能带来肩部畸形、活动受限及潜在疼痛等问题[11-12]。文献报道非手术治疗移位肱骨近端骨折易发生静态的成角或缩短畸形，约一半病例X线对位不良[13]。尤其是结节部位对位不良会影响肩袖肌群力学效能，导致功能下降[12]。相比之下，切开复位内固定能直接解剖复位骨折、重建肱骨头高度与结节位置，从而解剖对位对线较佳，早期肩关节活动范围可能更大[8]。因此，对于骨折移位明显、手法复位困难的复杂骨折，手术固定在解剖复位方面具有明显优势。
手术内固定的另一优点在于对某些并发症的防控。术后骨折断端稳定性更高，可减少持续移位及延期愈合的风险。术中清理骨折间隙、植入骨移植材料等措施有助于骨折愈合。但老年肱骨近端粉碎骨折手术的技术要求高，对骨质疏松患者固定牢固性差也是挑战[12]。相关研究建议，对于无法通过复位内固定重建的复杂四部分骨折，尤其合并肩关节脱位、肱骨头缺血坏死风险高者，可考虑肩关节置换术以改善晚期功能[14]。
治疗并发症是评价两种疗法的重要指标。本研究中，两组均有各自典型的并发症类型。吴门医派手法观察组主要问题在于骨折对位不佳导致的畸形愈合。尽管所有患者骨折最终均愈合，但部分出现肱骨头相对高度丢失、轻度内翻愈合等畸形。文献报道，非手术治疗肱骨近端骨折畸形愈合发生率较高，可致肩部外形异常和功能受限，严重者可能影响日常生活[11]。多项研究未发现畸形愈合与功能结局之间存在显著相关性，说明对于低需求老年患者，影像学上的畸形不一定显著损害临床功能。特别是肱骨外科颈成角、缩短在老年人中耐受度较高，但如果大结节部位严重移位愈合，则可能造成肩外展、外旋力量下降[12]。
手术内固定组的并发症多与手术相关。首先是切口和软组织并发症，如本研究对照组出现1例术后切口不愈合感染。老年患者伤口愈合能力差，术区血供破坏和感染风险升高，文献报道肱骨近端骨折开放固定术后切口问题发生率约2.4%[15]。其次是内植物相关并发症，例如钢板突出引起肩峰下撞击综合征（本研究中有2例）以及螺钉切出、松动等。这些并发症可导致肩关节持续疼痛和活动受限，需要二次手术取出或调整内固定[12]。Hohmann等[6]的研究指出，手术治疗的总体并发症发生率是非手术的3.3倍。除局部并发症外，手术组远期需要再次手术的概率也显著高于保守观察组。例如Cochrane综述显示，手术组2年内追加手术率约7.3%，高于非手术组的3.5%[1]。老年肱骨近端粉碎性骨折手术后还需关注肱骨头缺血坏死的风险，尤其是四部分骨折可能损伤骨内供血。但有报告指出手术与非手术疗法在肱骨头缺血坏死的发生率上差异并不显著[16]。本研究随访中两组均未出现肱骨头坏死，这或与病例数及随访时间有限有关。
综上，吴门医派手法治疗与手法治疗中远期疗效无明显差异。吴门医派手法治疗的并发症主要在骨折对位与疼痛管理方面。早期复位不佳可致畸形愈合，且保守治疗早期因骨折不稳定疼痛较剧烈，需加强镇痛和支具支撑。切开复位内固定的并发症侧重于手术创伤带来的风险，包括感染、神经血管损伤以及内固定失效等。因此，在临床决策时应向患者详细解释不同方案可能的并发症。针对保守治疗患者，要制定完善的随访计划，一旦出现对位不良或功能障碍，应及时干预矫正，若出现早期疼痛剧烈，可采取阶梯止痛等方案；针对手术患者，则需严格无菌操作、精确植入内固定并定期复查，以尽早发现并处理并发症。