摘要
本文系统阐述了中医“痈疽”理论在急腹症腹内痈治疗中的具体应用。腹内痈作为腹腔内器官或腹膜腔等部位发生的化脓性炎症，涵盖多种腹腔内感染性疾病，中医认为其核心病机为热毒壅聚、气血瘀滞，最终导致血肉腐败成脓。本文回顾了腹内痈在中医历史中的发展历程，从先秦时期的初步认识到明清时期的理论成熟，详细梳理了各历史阶段对腹内痈的认识与治疗方法。同时，结合现代医学观点，对腹内痈的解剖定位、病理机制及诊断方法进行了阐述，还结合现代微创技术，如超声导向下穿刺引流、腔镜直视下清创引流术等，进一步提高了腹内痈的治疗效果。在急腹症腹内痈的分期方面，文章提出了“初期、进展期、成脓期、恢复期”的四期划分，并针对各期特点制定了“消、托、排、补”的治疗方案。这一中西医结合的治疗模式，不仅突破了中医对腹内感染治疗的限制，也拓展了中医学在感染性外科疾病中的应用范围，为急腹症腹内痈的治疗提供了新思路。
“痈”是中医对局限性化脓性炎症的统称，多由热毒壅聚、气血凝滞而成。包括“外痈”和“内痈”。“腹内痈”是相对发生于体表的“外痈”而言，概指腹腔内器官、腹膜腔等部位发生的“痈”。涵盖了西医多种腹腔内感染性疾病，临床上以腹痛、发热、局部压痛及全身热毒症状为主要表现。多种急腹症，如急性阑尾炎、急性胆道感染、肝脓肿等，均可引发腹内痈；急性胰腺炎、消化道穿孔腹膜炎、急性肠梗阻发生肠绞窄等也可由于病情进展及“变证”发生细菌性感染成为腹内痈；此外，外科手术、腹部创伤导致的出血、腹腔脏器的损伤、消化管道漏等也是引发腹内痈的病因。
1 腹内痈概说
1.1 “腹内痈”的中医史
先秦时期中医对“内痈”及“腹内痈”已有初步认识，在《灵枢·痈疽》中已提出“痈疽”的概念：“痈者，其皮上薄以泽。此其候也；热胜则肉腐，肉腐则为脓，......故命曰痈；热气淳盛，下陷肌肤，.....故命曰疽。”认为痈疽严重者可深入五脏引起气血衰竭，其中痈疽的辨证对后世有指导价值。
《金匮要略》中记载“肠痈者，少腹肿痞，......脉洪数者，脓已成，不可下也”。大黄牡丹汤治脓未成者，以泻热破瘀、散结消肿；用薏苡附子败酱散治脓已成者，以排脓解毒、温阳散结。这两首方剂至今仍是治疗急性阑尾炎的经典方，体现了中医“通腑泻热”及“助阳行郁”治疗腹内痈的特色。《诸病源候论》云：“年四十已外，多发痈疽，......腑脏虚热，血气痞涩故也。”[1]论述了痈疽的好发年龄、人群，认为“六腑不和，荣卫不通”，为后世医家的痈疽从脾胃论治提供了论据。
晋至唐代南北朝《刘涓子鬼遗方》[2]为现存最早的外科专著。其论述了痈疽病因、治法及方药、痈疽的排脓引流及消毒等。该书对痈疽之名称，发起处所，诊候形状，治与不治，死活之期均有论述。唐代孙思邈等[3]在《千金要方·痈疽》中首次将痈的治疗归纳为内治、外治和针刺。增加中药膏剂，如麝香膏、蚀恶肉膏等外治药物，并强调采用针刺以达到排脓引流的效果。
宋代官方编纂的《太平圣惠方》和《圣济总录》，首次明确“腹内痈”的总称概念，强调饮食不节、情志失调的“内因”作用。金元时代李东垣认为脾胃虚弱，运化失司，湿浊内生，郁而化热是腹内痈的重要病因，清热化湿和益气健脾可以用于腹内痈的后期治疗。
明清时期腹内痈理论日臻成熟，有较完善的诊断与鉴别诊断要领。腹内痈的分期论治上形成了“以脏腑为定位、以热毒为核心、以分期论治为原则”的理论体系。明代王肯堂在《证治准绳》[4] 详细描述了内痈的临床表现、病因病机和治疗法则，包括有胃脘痈、肠痈、肝痈等。陈实功在《外科正宗》[5]提出“五脏不和则六腑不通，......开窍不得宣通而发也。”陈实功认为痈疽的发生源于内伤七情、起居失宜等，伤及五脏所致。治疗上，“痈疽虽属外科，用药即同内伤”；“以疮形言之，曰外科；治以气血言之即内伤”，故“外科不可不兼明内科”。尤其在火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走散，内传脏腑而引起疔疮毒邪走散为“走黄”，或痈疡引起毒邪内传者大多称为“内陷”。清代温病学家叶天士、吴鞠通以卫气营血理论论述腹内痈“热毒入营”，提出“凉血解毒”治法，如用犀角地黄汤治疗热毒炽盛、血热妄行的腹内痈重症，丰富了腹内痈急性期的治疗手段。孟河医派医家余听鸿在《外证医案汇编》[6]论述腹内痈辨证施治的基础上强调“痈疽防变在于早治”，对腹内痈早期及时干预，避免邪毒扩散和变证发生。
当前，对“內痈”与现代医学疾病分类尚不能做到一一对应，认识尚不一致，且中医书籍所载之胃痈、脾痈、小肠痈、肾痈的解剖定位也与现代解剖定位有很大不同。如肠痈可对应阑尾炎，肝痈可对应肝脓肿等。但也有一些“痈”，如三焦痈，在现代解剖并无“三焦”这一器官，“三焦痈”尚无确切定位。
1.2 腹内痈的中医基本病机
腹内痈的中医病机要点主要概括为“热毒壅聚、气血瘀滞、血肉腐败成脓”，其核心在于正邪交争、化热酿脓的病理过程。具体可分为以下几个关键环节：
1.2.1 基本病机
1）热毒内蕴。外感热邪，六淫侵袭脏腑；内生热毒，饮食不节、情志化火或痰湿郁久化热，热毒壅滞于内。2）气血瘀滞。热毒阻塞气机，导致气滞血瘀，局部经络不通，表现为肿痛、硬结。3）血肉腐败。热毒与瘀血互结，熏灼血肉，最终化腐成脓，形成痈肿。
1.2.2 病机演变
1）初期。主要表现为局部胀痛、拒按，舌红苔黄，脉弦数。主要病机为热毒初聚，气血运行不畅。2）成脓期。主要表现为疼痛加剧、局部灼热、高热不退，或见肿块波动感。主要病机为热毒炽盛，血肉腐败，脓液内蓄。3）溃后期。若脓出毒泄，正气渐复，疮口愈合；若正虚毒盛，脓液淋漓不尽，迁延成慢性。
1.2.3 关键病机要素
1）湿热瘀互结。湿热下注大肠、肝胆，与瘀血胶结，酿脓速度较快。2）脏腑功能失调。肠痈多因大肠传导失司，糟粕积滞化热；肝痈常因肝失疏泄，胆汁淤积，或情志郁火内发。3）正气强弱决定转归。正气足则热毒局限，脓出即愈。正气虚则毒邪扩散，内陷营血。
1.3 腹内痈的现代医学观
现代外科学将“痈疽”归在外科感染范畴。按照解剖层次划分可分为浅层组织感染和深部全身性感染。其中浅层组织感染以疖、痈、丹毒等最常见，而深部全身性感染多发生在腹腔内脏器官，并常伴有全身性感染症状，对人体有较大影响。感染的出现是因为致病菌侵入人体组织并大量繁殖，引起局部或全身炎性反应，产生多种酶与毒素，激活凝血、激肽系统，巨噬细胞等，产生炎症介质，引起血管扩张与通透性增加，形成炎症。炎症过程中病变累及的组织、细胞在细菌和中性粒细胞释放的蛋白溶解酶的作用下发生液化坏死，加上末梢血管的液体渗出，形成肉眼呈灰黄色或黄白色的浓稠状液体。白细胞进入感染部位发挥吞噬作用，这些活性细胞在吞噬细菌及坏死组织后形成脓细胞，并形成脓液。脓液中的中性粒细胞大多数已发生变性和坏死而不具有活力，称为脓细胞。脓液中还含有相当数量的细菌、坏死组织碎片和极少数仍有吞噬能力的白细胞。
腹内器官化脓性感染所致的痈疽常表现为不同腹腔间隙和腹腔内脏器的感染，处理困难。现代医学对腹内痈的解剖定位更为准确，西医常冠以“某部位脓肿”，如肝脓肿，中医称之为肝痈。即某脏器的化脓性感染即是该器官的“痈”，如肝痈、胰痈、肠痈等。西医在痈的病理病机认识还集中在内痈形成的局部与全身内在条件、感染细菌学特征、在炎症的打击下机体应激状态甚至免疫反应等。在内痈的诊断上，现代医学能通过超声、X线、CT、MRI等手段得知内痈之所在、大小、毗邻、确定腹內痈的炎性浸润范围、有无脓液形成，并可能对腹内痈形成的病因做出推断等。在治疗上，虽然现代外科的手术或穿刺引流能使使腹内痈的引流更加直接和便利，但因为西医外科对于腹内痈缺乏辨证，没有“消、托、补”的协同治疗，对于较复杂的腹内痈单纯引流疗效不佳而导致病期迁延。
2 急腹症腹内痈病因分类
急腹症是腹部急性疾病的总称。从致病因素是否存在感染分析，急腹症可分为感染性急腹症和延迟感染性急腹症。感染性急腹症包括阑尾炎、胆囊炎、肝脓肿等，其本身即是急腹症腹内痈；延迟感染性急腹症包括急性肠梗阻、消化道急性穿孔、急性胰腺炎等。另外，外伤、外科手术后导致的消化道漏、腹腔积液等，有相当比例患者会不同程度地发生继发性腹腔感染，即形成腹内痈。
2.1 感染性急腹症腹内痈
感染性急腹症是构成腹内痈的主要疾病，如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎等。人们对腹内痈与感染性急腹症相关性已有深刻认识，并获得大量成功之经验，确定了手术与非手术适应证、手术方法和时机，以及中医药的治则治法等[7]。例如被称为“肠痈”的急性阑尾炎因炎症浸润与大网膜、邻近器官包裹在右下腹形成包块甚至脓肿，又称之为“阑尾周围脓肿/包块”，更属于腹内痈范畴。
2.2 延迟感染性急腹症腹内痈
延迟感染性急腹症包括急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性胰腺炎等。这类急腹症在发病初期并不存在细菌感染，但随着病情发展一些患者出现继发性细菌感染，形成腹内痈。常见于急性肠梗阻肠坏死、消化道穿孔弥漫性腹膜炎包裹积液。重症急性胰腺炎的全身感染期，并由于病位深在腹膜后，胰腺及胰周组织坏死后继发感染。《诸病源候论》[1]云：“内痈者，由饮食不节，......结成块而壮热，必作痈脓。”正不胜邪，热毒炽盛、反陷入里，客于营血、内攻脏腑时出现“走黄与内陷”等变证而危及生命[5]。
随着各种类型的外伤发生率不断增加，带来更多腹腔脏器的损伤，形成外伤性急腹症，是形成腹内痈的主要原因。另外，腹部手术数量和范围大幅增加、基础病变复杂、粘连、炎性浸润极容易损伤周围器官形成消化道漏。消化道重建手术带来的吻合口漏等均是形成术后腹内痈的重要原因。
3 急腹症腹内痈的分期
3.1 古代医家对腹内痈分期及分期论治
《刘涓子鬼遗方》将痈疽分为初起、病中、病末三个阶段，并分别提出了“消”“托”“补”的分阶段治疗原则。而后以陈实功为代表的明清代医家提出初期、成脓期、溃后期的病机变化，遵循此道，延续至今。
3.2 急腹症腹内痈分期
在陈实功的初、中、后三期划分基础上，结合急腹症的特征，本研究提出急腹症腹内痈分为“初期、进展期、成脓期、恢复期”。治疗中采用“消、托、排、补”方案进行治疗，见表1。
表1急腹症腹内痈的临床特征及治疗方案
3.2.1 初期
表现为脓未成，气血瘀滞，毒热内蕴。该阶段应以清热解毒、通里攻下为主，行气活血为辅。常用方剂包括大黄牡丹皮汤、柴胡清肝汤、大柴胡汤、五味消毒饮等。
3.2.2 进展期（脓未成）
是重型腹内痈治疗的关键时期。关键病机为热毒瘀滞、含脓未成。患者多病势笃重、正气耗竭、毒邪内攻。出现“变证”，甚至发生“走黄”“内陷”。治疗上以透脓散合大黄牡丹皮汤、大柴胡汤等。走黄属“邪毒鸱张、气血两燔”；内陷属“正虚邪实、虚实夹杂”。此刻治疗主要原则应为中西医协同、清除病灶、清热凉血、祛邪与扶正并重。常用方剂有清瘟败毒饮、紫雪散等。
3.2.3 成脓期（脓已成）
内痈由初期表现的红赤高肿、到热腐成脓、根盘收缩，炎症趋于局限。该阶段应以清热解毒、托里排脓、引脓外出为主，活血化瘀、补气养血为辅。促进脓液从引出道排出，避免脓毒内陷。用方多以“透脓”为主，常用方剂为托里消毒散、仙方活命饮等，当脓汁清稀、肿势不盛，提示正气虚，无力托脓外出或脓成难溃，应重用黄芪、当归以促脓溃。
3.2.4 恢复期
在排脓后期，有时有毒热残留，但气血不足。表现为脓毒溃出，气血耗竭、邪去正衰。此阶段为促进新肉修复脓腔多采用健脾益胃、补气养血。临床多采用香砂六君子汤、八珍汤等。
3.2.5 治疗转归
在腹内痈临床治疗中，一般经过初期“消”的治疗，内痈得以消散而进入恢复期，此乃为最成功之治疗。但有部分患者气滞血瘀、瘀久化热、热腐成脓，即“成脓期”。虽然已有成脓，但根盘收缩、脓疡局限，一旦引流、脓液排出即得痊愈，仍不失为顺利康复者。少部分患者邪毒内陷或热毒炽盛、正气衰弱或正邪相争过甚导致毒邪内攻、走黄、内陷、亡阴亡阳。此乃危症。
急腹症腹内痈常用方剂有五味消毒饮、大黄牡丹皮汤、柴胡清肝汤、阑尾清解汤、透脓散、仙方活命饮、托里消毒散、神功内托散、薏苡附子败酱散、补阳还五汤、桃红四物汤、香砂六君子汤、八珍汤等。
4 常见急腹症腹内痈
4.1 常见急腹症腹内痈分型
中医根据病变涉及的脏腑或部位，将急腹症腹内痈细分为多个类型，对应西医不同疾病，见表2。
表2常见急腹症腹内痈分型
4.2 腹内痈“消、托、排、补”四字要领
腹内痈的特征是腹腔脏器和腹内腔隙的化脓性感染。早年，中医在治疗腹内痈时缺乏腹腔引流手段，而不得不依靠外科或妇科手术治疗，很大程度上影响了中医外科对腹内痈治疗的探究。
1960年代初期，我国著名外科急腹症学家吴咸中带领团队率先采用中西医结合方法治疗阑尾炎、溃疡病穿孔、胆道感染、胰腺炎等急腹症。对有腹腔积液/积脓的患者，采用超声导向下穿刺引流，开创中医药治疗腹内痈的先河[8]。
1990年代以来，随着高清晰度B超的问世，CT、介入技术发展及各种引流管路材料的改进等，形成了急性胆囊炎、急性胆道感染、重症急性胰腺炎、盆腔感染和盆腔脓肿等中西医结合的治疗方案并取得大量临床成果。B超或CT导向下脓肿穿刺引流术等成为治疗腹内痈的常规操作，大大提高了治愈率，降低了病死率和治疗费用。
21 世纪以来，微创技术在我国得到快速发展，对腹内痈如阑尾炎、胆囊炎、胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿等疾病，早期采用“消、托、补”方式进行治疗，当腹内痈进入成脓期之后，利用B超或CT导向下脓肿穿刺引流术。对于多房性腹内痈或不规则性腹内痈，采用腔镜直视下清创引流术，术后配合中药内治和外用缩短了病程，提高了治愈率[9]。逐渐形成了“感染性急腹症的以痈论治”理论，形成了“腹内痈消、托、排、补”四字要领，突破了中医对于腹内感染治疗的限制，大大拓展了传统中医药学对痈疽治疗的范围，并提高腹内痈的治疗效果，是中医药学在感染性外科疾病中的一大进展。