复杂性肛瘘包括瘘道超过外括约肌30%、复发性、多瘘道、与肛门失禁相关、有放射史、继发于克罗恩病等疾病或女性前位瘘管等情况[1]。其治疗面临失禁风险和复发率高的问题，目前尚无金标准治疗方案[2]。理想的治疗方法需兼顾肛门功能保护和治愈率。
Garg指出，瘘管切开术在低位单纯性肛瘘中成功率高（100%），是多数患者的金标准[3]，但对复杂性肛瘘可能带来不可预估的后果，需选择保留括约肌的手术。近年来，多种手术方法被提出，如视频辅助肛瘘治疗（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）、肛瘘栓（anal fistula plug，AFP）、经内镜瘘管夹（the over-the-scope clip，OTSC）、瘘管激光治疗（fistula laser closure，FiLac）、干细胞治疗、纤维蛋白胶、括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）、经肛括约肌间切开术（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）[4]。其中，Garg等[5]于2017年提出的TROPIS术因操作简单、安全且技术易实现，在复杂性肛瘘治疗中表现出高治愈率和低失禁率，取得了满意疗效，是一种值得考虑的手术方式。
1 TROPIS的理论研究基础
Eisenhammer[6]最早提出大多数肛门脓肿和瘘管归因于内外括约肌之间的肛腺感染，特别是他建议大多数肛瘘应采用肛门内入路治疗，他建议行内括约肌切开术，以显露肌间脓肿。而Parks[7]确立了这一疾病的病理基础，他提出肛瘘的起源是在括约肌间隙的肛门腺的概念，90%以上的肛瘘是由肛管腺体感染引起的，基于最初的尸体发现和确认的组织病理学，他认为手术的关键是切除被感染的肛门腺及其周围深至括约肌间感染，可以切除内括约肌的一部分以及在其中和其深处的腺体，不需要切除任何一个外括约肌，最大优点是不牺牲外括约肌的一部分，从而确保保留了完全的控便，这为TROPIS手术提供了很好的理论依据。Włodarczyk等[8]也支持肛瘘的肛腺学说，认为肛瘘是由肛门腺体感染发展而来，肛门腺体起源于括约肌间平面，并以其导管贯穿内括约肌，肛门腺体参与炎症过程可能在腺源性肛瘘的形成中起主要作用。
Garg[9]认为复杂性肛瘘的治疗必须满足三个基本原则：括约肌间瘘管就像一个封闭空间中的脓肿，引流所有的脓液并确保持续引流和创面愈合逐步推进，直到它由于积液不可逆转地被中断。兼顾这三大原则的手术方式在复杂瘘管中具有较高的成功率。在忽略其中一个或多个原则的手术中，成功率就会下降。这三条基本原则是由伤口愈合的基本原理衍生而来的，他认为这填补了对复杂性肛瘘认识的空白。
而TROPIS手术基于上述理论，经肛门途径于括约肌间平面开放瘘管，使创面变得新鲜，以便二期愈合，并通过打开括约肌间间隙将外括约肌（external anal sphincter，EAS）内侧的瘘管切除或烧灼，通过刮除或切除将EAS外侧的瘘管充分处理，从而尽可能保留了外括约肌，最后达到较高的治愈率和较低的肛门失禁比例[10-11]。
2 TROPIS的临床适应证及手术方法
2.1 临床适应证
2017年，Garg[10]设计TROPIS手术时，适应证为高位腺源性瘘（涉及超过1/3括约肌复合体）、马蹄形瘘和肛提肌上瘘，禁忌证为低位肛瘘（涉及不到1/3括约肌复合体）和克罗恩病肛瘘。2024年，Garg等[11]进一步细化适应证，包括高位瘘管（累及超过1/3EAS）、高位经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘、肛提肌上瘘、伴广泛或少量括约肌间侵犯的高位经括约肌瘘，以及高位急性肛管直肠周围脓肿。对于低位瘘管（累及不到1/3EAS），TROPIS可作为保留EAS的手术方式，尽管瘘管切开术仍是金标准。Garg[10]认为TROPIS无绝对禁忌证，但应避免用于低位肛瘘，而克罗恩病或结核性肛瘘可考虑作为EAS保留手术。国内学者李裕波等[12]基本认同Garg的适应证观点，但认为禁忌证应包括炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）性肛瘘，建议对此类病例保持谨慎态度。
因此，结合国内外学者研究，逼着认为TROPIS手术的适应证包括：涉及腺源性感染的高位经括约肌瘘、高位括约肌间瘘、肛提肌上瘘、括约肌外瘘，以及涉及腺源性感染的急性肛管直肠周围脓肿。对于非腺源性感染的所有肛瘘，主要包括一些特殊的括约肌外瘘，它通常是外伤等原因导致的感染，炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）性肛瘘，低位肛瘘等，以上类型肛瘘通常不适合TROPIS手术。
2.2 手术方法
2017年，Garg[10]详细描述了TROPIS的标准手术方法：从外口注入染色剂后定位内口，用弯钳从内口插入瘘道的括约肌间部分，电刀切开血管钳上方的黏膜和内括约肌，瘘管的括约肌间部分在肛门内侧开放，切口的方向取决于瘘管走向，可以是弧形或斜形，甚至如果肛提肌上方有直肠额外溃口，可以将切口延长至肛提肌上方直肠溃口处，肛门内的伤口没有可以描述的上限，因为主要目的是在括约肌间平面上开放和切除瘘道，伤口边缘可用3-0可吸收线袋形缝合。处理坐骨直肠窝外侧的瘘道，可以选择刮除并放置引流管、切除或激光消融等方式，Garg倾向刮除并放置引流管与肛周皮肤缝合，引流管置于EAS外侧，但不穿过EAS，3个月后拔除引流管，并进行MRI检查，以确认取出导管前的影像学愈合。在术后最初的4周内，每天进行一次温和的直肠检查，以分离肛门内TROPIS伤口的创缘，并防止它们粘在一起。
根据手术创始者的方法，Huang等[13]采用术中便携式超声定位内口和瘘管走向，外口扩至1.5~2.0 cm，插入金属探头清理瘘道，但超声波探查深度有限，难以发现坐骨直肠窝深部及骨盆直肠间隙病灶。Mishra等[14]使用过氧化氢和亚甲蓝染色定位内口，效果优于单纯染色剂。Wang等[15]采用改良手术入路，在括约肌间沟做1.5 cm弧形切口，探查瘘管并结扎黏膜，减少出血并便于内口定位。李裕波等[12]采用类似切口，清除瘘管后缝合外括约肌缺损（直径<1 cm），对于较大缺损则挂线处理，以减少术后污染。吕文辉等[16]从括约肌间切口探入，结扎黏膜扩大毁损内口，实施挂线减少出血。王燕等[17]用橡皮筋定向切割，避免直接切开直肠黏膜，减少出血。侯孝涛等[18]建议术中充分止血，采用超声刀或袋形缝合防止出血和创面粘连。国内学者对TROPIS术的改良主要集中在手术入路、减少出血、外括约肌缺损处理及外口引流等方面。
3 TROPIS的临床研究情况
2017年，来自印度的Garg[10]教授开创性的提出了一种治疗腺源性复杂性肛瘘的手术方式TROPIS术，其采用此手术治疗复杂性肛瘘61例，总体愈合率为90.4%，失禁评分无明显变化，无重大并发症发生。2018年，Garg[19]报道治疗了21例肛提肌上瘘，治愈率为90.4%。2021年，Garg等[20]报道治疗了325例高位复杂性肛瘘患者，总体愈合率为87.6%。同年Garg等[21]发表的回顾1250例肛瘘患者手术中采用了四种手术，其中408例行TROPIS手术患者的总体愈合率为86%，他认为保留括约肌的TROPIS手术是安全的。针对肛提肌上肛瘘，除了有齿线的原始内口，在直肠上还有一个额外的肛提肌上内口，那么处理就变得更加困难。Garg等[22]回顾了在2015—2020年行手术治疗的138例患者存在瘘管向肛提肌上延伸，其中23例有肛提肌上直肠内口，并采用了TROPIS手术，总体愈合率为86%。Li等[23]对41例肛瘘患者行TROPIS手术，术后随访6~23个月，瘘口完全愈合35例（85.3%），失禁评分无明显变化。Huang等[13]采用术中肛门内超声（IOEAUS）联合经TROPIS术治疗了48例复杂性肛瘘患者，肛瘘完全愈合45例（93.7%），术中肛门超声比单纯使用肛门指检的方式能更准确地评估瘘管的支管、脓腔，减少不必要的正常组织的切除。Mishra等[14]对连续35例复杂肛瘘患者进行了前瞻性研究，所有患者均行TROPIS手术，术前术后的St.Mark失禁评分无显著差异。Wang等[15]报道了1例行改良TROPIS手术治疗高位复杂性肛瘘的患者，取得良好疗效，其认为改良TROPIS手术是目前治疗肛瘘最微创、对肛门功能损伤最小的手术。Díaz等[24]报道了TROPIS手术治疗复杂性肛瘘术后1年的愈合率和并发症，1、3、6、12个月时，完全愈合率分别为82.6%、63.6%、61.9%、55.6%；控便能力改变占8.7%，这个结论与手术创始者的结论不太一样，但毕竟样本量少，可能需要更大样本量来进一步研究。
李裕波等[12]研究显示，TROPIS手术对肛瘘患者的完全治愈率为87.1%。吕文辉等[16]通过病例对照研究发现，TROPIS手术联合中药外敷治疗高位肛瘘效果显著，术后肛管静息压、肛管最大收缩压和失禁评分均有改善。郭高正等[25]开展的随机对照试验表明，改良TROPIS术在治愈率和并发症发生率上均优于LIFT术。侯毅等[26]研究指出，改良TROPIS术治疗高位肛瘘安全有效，但可能导致术后肛门功能降低。张帅[27]和李金华等[28]的研究均支持改良TROPIS术在治疗高位肛瘘中的优势，包括手术时间短、创口愈合快等。汪东明等[29]报告TROPIS术治疗高位肌间感染肛瘘的总有效率为97.5%。郭姗[30]和黄路桥等[31]的研究进一步证实了TROPIS术的疗效和优势。熊健[32]和陈浩等[33]的研究比较了TROPIS术与其他手术方法，结果显示TROPIS术在保护肛门功能和减轻术后疼痛方面表现更佳。侯毅[34]和陈鑫球等[35]研究提示TROPIS术的治愈率高，对肛门功能的影响较小。郑雪平等[36]研究认为TROPIS术疗效显著，能保护括约功能并缩短康复时间。
Garg[37]研究了MRI在高位复杂性肛瘘术后评估的价值，提出“放射学愈合”概念，其通过对145例TROPIS术后患者的行MRI评估，发现126例达到放射学愈合，124例（85.5%）长期随访保持临床和影像学愈合，证实MRI影像学愈合与长期愈合相关性良好。他认为MRI能准确鉴别术后并发症（如脓肿、遗漏瘘道等），对术后愈合评估和并发症发现具有重要价值[38]。
此外，Garg[11]探讨了TROPIS术中切开内括约肌（internal anal sphincter，IAS）对肛门功能的影响，指出IAS主要负责肛管静息压，而EAS负责挤压压力。IAS部分切开导致的肛管静息压轻微恶化可通过Kegel运动加强EAS来补偿。他对102例行TROPIS术后的患者研究发现，IAS切开可能导致急迫性失禁及轻度气体和液性失禁，但规律的Kegel运动明显降低了失禁发生率[39]，这增强了临床医师对TROPIS手术的信心。
4 总结与展望
腺源性复杂性肛瘘的治疗在临床是极具挑战性的，因为临床所遇见的复杂性肛瘘是多样性，这就要求医师在彻底治愈和保护肛门功能之间寻找平衡，而保留括约肌手术应运而生，TROPIS手术针对腺源性感染的复杂性肛瘘是有先天优势的，因为TROPIS手术直接将括约肌间的肛门腺感染开放破坏，形成开放创面等待二次愈合，这相当于彻底治愈肛瘘的感染源头，而且手术在外括约肌两侧进行，将两侧的感染病灶彻底清除破坏，充分保护了外括约肌，因此这是一种满足保留括约肌的理想手术，根据国内外的研究报道表现出了令人振奋的治愈率，而根据手术创始者Garg教授的理念，国内医生相应的进行了改良，Garg教授切开肛门内黏膜和内括约肌是从内口插入弯钳进入瘘管或感染灶进行逐层切开的，而国内学者则多从括约肌间作一弧形切口进入瘘管或感染灶，再逐层切开黏膜和内括约肌并形成开放创面，这样的改良可以更好的控制出血，并且对于内口不清的瘘管更为方便；也有学者采用橡皮筋实挂的方式逐步切开黏膜和内括约肌减少出血。然而TROPIS手术毕竟还是切断了部分内括约肌的，对于肛门功能的影响是客观存在的，虽然大部分国内外文献研究均表示肛门自制功能影响小，但Garg教授仍然正视该手术的可能会影响肛门自制功能，并提出了Kegel运动是一种有效的干预方案，提示可以通过盆底康复训练来减少手术对肛门功能的影响。其次应该重视复杂性肛瘘的放射学愈合，临床上的愈合的患者可考虑择期再行MRI进行评估，减少患者复发风险，这在国内临床是比较难于实施的，但是我们应该以此为努力的方向。
总体来说，TROPIS手术是治疗腺源性复杂性肛瘘的一种理想的保留括约肌手术，但是临床上仍需要更大的样本来验证其有效性，重视术后MRI的评估和术后肛门功能康复是未来TROPIS手术的研究方向。