摘要
目的：探讨筋骨平衡理论下舒筋正骨手法联合中医定向透药治疗寒湿痹阻证神经根型颈椎病（CSR）的临床效果。方法：选取2024年1月—12月我院收治的92例寒湿痹阻证CSR患者，采用随机数字表法分为观察组和透药组两组，每组各46例。透药组采用自拟散寒止痛散进行定向透药，观察组在透药组基础上，采用集清宫正骨手法和川派何氏手法之所长的舒筋正骨手法。观察治疗前和治疗2周后的中医症候分值（颈项疼痛、上肢麻木、肢冷恶寒、头颈沉重）、颈椎主动关节活动度（前屈、后伸、患侧侧屈、患侧旋转）、颈椎功能障碍指数（NDI）、红外成像温度差、白细胞介素-6（IL-6）、脂蛋白关联磷脂酶A2（LpPLA2），并评估两组治疗后的临床疗效。结果：治疗2周后，观察组的中医症候在颈项疼痛、上肢麻木、头颈沉重3项分值均低于透药组（P<0.05），两组间肢冷恶寒症候分值差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的NDI低于透药组，在关节活动度（前屈、后伸、患侧侧屈和旋转）均高于透药组（P<0.05）。观察组的红外成像温度差、IL-6和LpPLA2均低于透药组（P<0.05）。两组的有效率比较无统计学差异（χ2=1.425，P>0.05）；但观察组的整体临床疗效优于透药组（Z=3.212，P<0.05）。结论：筋骨平衡理论下舒筋正骨手法联合中医定向透药治疗寒湿痹阻证CSR，可以缓解患者疼痛、麻木等相关症状，改善功能障碍，还能够纠正温度对称失衡和炎症反应。
Abstract
Objective To explore the clinical effect of combining the theory of muscle bone balance with targeted traditional Chinese medicine for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy (CSR) caused by cold dampness obstruction syndrome. Methods 92 patients with cold dampness obstruction syndrome (CSR) admitted to our hospital from January 2024 to December 2024 were selected as the study subjects and randomly divided into an observation group and a medication group. The medication group used a self-designed San Han Zhi Tong San for targeted medication penetration, while the observation group used the Shu Jin Zheng bone technique, which combines the strengths of the Qing Gong Zheng bone technique and the Chuan Pai He's technique, on the basis of the medication penetration group. Observe the traditional Chinese medicine symptom scores (neck pain, upper limb numbness, limb cold aversion, head and neck heaviness), cervical active joint range of motion (flexion, extension, lateral flexion, rotation), cervical dysfunction index (NDI), infrared imaging temperature difference, interleukin-6 (IL-6), lipoprotein associated phospholipase A2 (LpPLA2) before and after 2 weeks of treatment, and evaluate the clinical efficacy of both groups after treatment. Results In terms oftraditional Chinese medicine symptom scores, the observation group had lower scores in neck pain, upper limb numbness, and head and neck heaviness than the transparent medicine group (P<0.05). There was no statistically significant difference in the score of limb cold and chills symptom between the two groups (P>0.05); In terms of functional impairment, the observation group had lower NDI than the drug permeable group, and higher joint range of motion (flexion, extension, lateral flexion, and rotation) than the drug permeable group (P<0.05). In terms of physical and chemical indicators, the observation group had lower levels of infrared imaging temperature difference, IL-6, and LpPLA2 than the transdermal group (P<0.05). In terms of clinical efficacy, there was no significant difference in the effective rate between the two groups (χ2=1.425, P>0.05). In terms of overall clinical efficacy, the observation group was higher than the transdermal group (Z=3.212, P<0.05). Conclusion Under the theory of muscle bone balance, the combination of relaxing muscles and bone setting techniques with traditional Chinese medicine targeted penetration therapy can alleviate symptoms such as pain and numbness in patients with cervical spondylotic radiculopathy (cold dampness obstruction syndrome), improve functional impairment, and correct temperature symmetry imbalance and inflammatory reactions.
神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是临床上最常见的一型颈椎病。CSR在中医学可归于“痹症”“项痹”范畴，寒湿痹阻证是CSR最常见的一类中医证候[1]。因寒性凝滞，湿性重浊，同为阴邪，寒湿之邪侵袭颈部经络，气血运行受阻，不荣颈部筋骨，久而久之，颈部关节失养，出现退变、增生等病理变化，卡压神经根，最终形成CSR。筋骨平衡理论是中医骨伤科的核心理论之一，强调筋与骨在生理功能上的动态平衡及病理上的失衡关系[2]。《灵枢·经脉》描述“骨为干，筋为刚”，在生理情况下，筋骨之间是“筋束骨”“骨张筋”的力学关系，但当外力损伤、长期姿势不良或颈部退变累积时，就会出现“筋出槽、骨错缝”的失衡状态。基于此，本研究以筋骨平衡为理论基础，采用舒筋正骨手法联合中医定向透药治疗寒湿痹阻证CSR，以期为优化CSR的治疗方案提供借鉴意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2024年1月—12月我院正骨科收治的寒湿痹阻证CSR患者为研究对象，采用样本量计算软件G Power 3.1[3]估算样本量，设效应量为0.5，α=0.05，β=0.1，预计脱落率为10%，最终计算样本总量92例，采用随机数字表法均分为观察组和透药组两组，每组各46例。
纳入标准：1）符合《实用骨科学》[4]及《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识（2018）》[5]中CSR的诊断标准，同时符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中寒湿痹阻证；2）年龄＞18岁，性别不限；3）签署知情同意书，愿意参与本研究并遵守相关规定。排除标准：1）颈部透药部位皮肤有破损、溃烂等不适宜透药的患者；2）对透药药物过敏的患者：3）颈椎有外伤、结核、肿瘤者；4）合并恶性肿瘤、严重脏器功能不全等其他严重疾病；5）其他类型的颈椎病；6）存在精神、视力听力、认知等障碍，无法配合评定和治疗的患者；7）哺乳期及妊娠期妇女。在为期2周的干预期间，透药组自然脱落1例，观察组无脱落。最终得到观察组46例，透药组45例。其中，观察组中男19例，女27例，年龄（49.91±4.14）岁；病程（3.80±0.42）个月；左侧卡压麻木25例，右侧21例。透药组中男20例，女25例，年龄（50.49±3.89）岁；病程（3.59±0.38）个月；左侧卡压麻木23例，右侧发病22例。两组一般资料差异无统计学意义，有可比性，本研究已通过本院伦理委员会批准（审批号：2023-KY-104）。患者及家属均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
嘱咐两组CSR患者多休息颈椎，慎避风寒，避免不良姿势，睡适宜的枕头等，同时进行颈椎牵引和颈椎操锻炼，1次/d，牵引和锻炼均为15 min。透药组在此基础上，采用自拟散寒止痛散行定向透药，散寒止痛散组方：干姜20 g，高良姜10 g，川乌15 g，草乌15 g，天南星10 g，青皮10 g，白芍15 g，当归10 g，川芎10 g，丹参10 g，牛膝10 g，诸药煎煮浓缩后去渣备用。使用压痛仪测量颈部周围疼痛阈值，选择最高的3处痛敏区域用记号笔在皮肤上标记。使用中医定向透药仪（青岛鑫升实业有限公司），将涂有中药浓缩液的电极片贴于记号笔标记处，温度设置为患者耐受，20 min/次，每周5次，持续治疗2周。
观察组在透药组的基础上，加用舒筋正骨手法治疗。该手法是集清宫正骨手法和川派何氏手法之所长，两派手法均强调“筋骨平衡”“筋骨并重”。具体操作如下：1）“首重筋结”，结合压痛仪检测出的敏感点，用手探查颈部的条索状、米粒样或有滚动感的“筋结”，尤其是C5~C6、C6~C7等下颈段横突周围需重点排查；2）确定“筋结”后，开始手法治疗，患者坐位，首先采用揉法、㨰法、拿法、点法等手法整体放松颈周肌肉。其后采用川派何氏手法，对枕筋、颈侧筋、项筋、横梁筋、背筋施以理筋、分筋、弹筋法，理筋是以拇指球部沿筋施以按压推动，反复数次，要求力量集中渗透，每次手法结束后不立即松劲，息定1~2 s；分筋是以拇指甲部先深压“筋结”边缘处再行侧方按摩；弹筋是用拇指和食指将肌腱提起然后迅速松手，如拉弓射箭般弹出。3）对于“骨”的手法，以清宫正骨手法的不定位旋转扳法、牵引揉捻法等手法为主[7]，不定位旋转扳法时患者取坐位，施术者一手在枕后，一手肘窝置于患者下颌，向上提拉旋转，手下出现终末感后，快速将头部向后上方进行小范围提扳。牵引揉捻法同样向上牵引颈椎，做患者头部各个方面运动（包括前屈、后伸、侧屈、环转）；同时自上而下作快速地揉捻颈侧筋、项筋，上述整个过程均需保持牵引力。4）点按天鼎、曲池、后溪、缺盆等穴以疏通经络，再以揉法、拍法、拿法整复放松来结束整个治疗。整套手法15~20 min，每周5次，持续2周。
1.3 观察指标
1.3.1 中医症候分值
治疗前和治疗2周后，采用《中药新药临床研究指导原则：试行》[8]评估患者的颈项疼痛、上肢麻木、肢冷恶寒、头颈沉重共4个方面的评分，每个方面分值区间在0~6分，分数越高提示该症状越严重。
1.3.2 功能障碍
治疗前和治疗2周后，使用关节量角器测量主动颈前屈、后伸、患侧侧屈、患侧旋转的关节活动度。再采用颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）评估两组患者的功能障碍情况。NDI共包括10个维度，每个维度0~5分，总分0~50分，分数越高提示功能障碍越严重[9]。
1.3.3 红外成像
在治疗前和治疗2周后，在无热源干扰下，参照《中医红外热成像技术规范》[10]，采用远红外热像仪测量患者颈部后正中线两侧的温度差。
1.3.4 生化指标
治疗前和治疗2周后，采集两组患者晨起静脉血5 mL，离心后使用ELISA法检测白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和脂蛋白关联磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase2，LpPLA2）的水平。
1.3.5 临床疗效
治疗2周后，采用尼莫地平法评估两组患者证候积分指数。其中，痊愈为积分指数≥95%，疼痛、麻木、肢冷、头沉等症状基本消失；显效为积分指数在70%～95%，相关症状显著改善；有效为积分指数在30%～70%，相关症状有所缓解；无效为积分指数<30%，相关症状无缓解甚至恶化。有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.3.6 安全性
记录两组不良反应发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0进行数据处理，计数资料以例（%）表示，两组比较采用χ2检验；计量资料以表示，两组比较采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组中医症候分值比较
治疗2周后，两组患者的颈项疼痛、上肢麻木、肢冷恶寒、头颈沉重分值均低于治疗前，差异均有统计学意义（P <0.05）；观察组在颈项疼痛、上肢麻木、头颈沉重分值均低于透药组（P<0.05），但两组的肢冷恶寒症候分值差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组功能障碍评估比较
治疗2周后，两组NDI均低于治疗前，关节活动度（前屈、后伸、患侧侧屈和旋转）均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间相比，观察组的NDI低于透药组，关节活动度（前屈、后伸、患侧侧屈和旋转）均高于透药组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者红外成像和生化指标比较
治疗2周后，两组患者的红外成像温度差、IL-6和LpPLA2水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间相比，观察组的红外成像温度差、IL-6和LpPLA2水平均低于透药组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
表1两组患者在治疗前和治疗2周后中医症候分值比较
注：a与本组治疗前相比，P<0.05；b与透药组同时间相比，P<0.05
表2两组患者在治疗和治疗2周后NDI和关节活动度比较
注：a与本组治疗前相比，P<0.05；b与透药组同时间相比，P<0.05
表3两组患者红外成像温度差和生化指标比较
注：a与本组治疗前相比，P<0.05；b与透药组同时间相比，P<0.05
2.4 两组患者的临床疗效比较
两组有效率比较无统计学差异（P>0.05）；秩和检验结果显示，观察组的整体临床疗效优于透药组（P<0.05），见表4。
表4两组患者的临床疗效比较
注：a与透药组相比，P<0.05
2.5 两组安全性评价
两组患者均无明显不良反应情况发生。
3 讨论
本研究通过舒筋正骨手法联合中医定向透药，是药物与非药物手段的兼顾，也是力学和非力学干预的结合。定向透药技术是一种新型的给药方式，该技术基于物理学中的渗透和传递机制，通过物理手段促进药物分子穿透皮肤或黏膜，直接到达病变部位。而中药组方基于患者寒湿痹阻的共同病机，采用自拟散寒止痛散，方中川乌、草乌辛热走窜，散寒除湿，温通经络止痛，干姜、高良姜同为温热之品，天南星燥湿化痰，以除经络中之痰湿，上诸药合用直接针对寒湿痹阻之病机；青皮行气，川芎活血，行气活血以求快速止痛；归、芍是归芍柔筋汤之君药，联合可以养肝血以柔筋；再配合丹参以活血养血，牛膝补肝肾、强筋骨。全方药简力宏，散寒除湿、活血化瘀同时考虑，养肝补肾、柔筋强骨均有兼顾。
本研究观察组是在透药组基础上，加用舒筋正骨手法治疗。结果发现，观察组不仅在NDI、3项中医症候分值低于透药组，其多个关节的活动度也高于透药组（P<0.05）。可见，舒筋正骨手法可以进一步缓解CSR患者相关症状，增加关节活动度，改善功能障碍。而且观察组的理化指标（红外成像温度差、L-6和LpPLA2）低于透药组（P<0.05），其中，红外成像能够精确量化体表温度，虽然由于体质原因，每个患者的体表温度会存在个体差异，但左右温度是基本对称的。有研究发现CSR患者通常是患侧温度低于健侧温度，其原因可能与神经卡压、血管扩张有关[11]。本研究中患者经治疗后的红外成像温度差变小，客观反映左右的温度失衡得到改善，此结果与邹可言等[12]、郭耀斌等[13]的研究结果相似。IL-6、LpPLA2都是炎症指标，其中LpPLA2是一种脂蛋白相关酶，其参与人体的氧化应激反应[14]。可见，观察组通过手法治疗后患者体表温度的对称失衡和炎症反应均能得到改善。
舒筋正骨手法所基于的清宫正骨手法和川派何氏手法，清宫正骨手法源于清朝宫廷，是十三家中医骨伤流派之一[15]；而川派何氏手法距今已有四百多年的历史，是四川省第三批非物质文化遗产，是川派正骨的重要代表[16]。本研究借鉴两派之所长：1）“首重筋结”是清宫正骨手法施术的前置条件，“筋结”是由于风寒湿三邪侵袭颈周而造成的于“筋急而挛”，清宫流派认为筋伤生骨病，长期保持不良姿势会使得颈椎力学失衡，产生“筋结”。CSR患者的“筋结”主要是以C5~C6、C6~C7等下颈段横突为主[17]，因神经根向外下方离开椎管后，紧贴周围软组织（如颈横纹处斜方肌），所以CSR患者在按压该区域“筋结”多会产生上肢放射痛；相反对“筋结”的松解又能够改善神经根的卡压症状。冯跃等[18]通过实验发现大耳兔“筋结”处A-平滑肌肌动蛋白的表达升高，而通过对“筋结”的松解可以从内部改善组织压力。2）本研究对“筋结”的松解主要借鉴川派何氏的理筋、分筋、弹筋之法，何氏手法强调“治骨先治肉”、“治骨先治筋”[19]，因此在此之前先用揉法、㨰法、拿法等手法整体放松颈周肌肉，尤其是通过对肌肉起止点的提拿，贯彻清宫正骨看重的“抓两头、带中间”，能够快速起到放松效果[20]。至于理筋、分筋、弹筋之法，可以顺筋解痉、祛瘀止痛；而手法结束后的终末息定也是何氏手法的特色之一，可以加强手法效果，达到“以痛定痛”的目的。3）在正骨方面，以清宫正骨手法的不定位旋转扳法、牵引揉捻法等手法为主。作为2008年被国家列入“非物质文化遗产”的清宫正骨手法，“和”是其核心思想之一，不仅手法要求“轻巧柔和，轻而不浮”，不定位旋转扳法也是“和”的体现，其不依赖特定病变节段的定位，而是强调颈椎曲度和多节段联动，通过整体调整颈椎活动度来缓解症状，有较高的安全性。总之，本研究借鉴的清宫正骨手法和川派何氏手法，两派手法各有侧重，但均强调“筋骨并重、先筋后骨、筋骨平衡”，“先筋”指的是先以清宫正骨传承人孙树椿先生的“首重筋结”为纲[21]，不仅要“手摸心会”，再借助压痛仪等现代仪器，主观判断和客观仪器相辅，优先确定“筋结”，再以川派何氏舒筋之法进行针对性治疗；而“后骨”则再以不定位旋转扳法等诸多清宫手法为主，纠正颈椎各序列小关节紊乱，力求达到“骨正筋柔”的效果。
综上所述，筋骨平衡理论下舒筋正骨手法联合中医定向透药治疗寒湿痹阻证CSR，可以缓解患者疼痛、麻木等相关症状，改善功能障碍，还能够纠正温度的失衡和炎症反应。