摘要
目的：分析血管外科会诊的围手术期孤立性远端深静脉血栓（IDDVT）加重的危险因素并建立预测模型。方法：回顾性分析2021年1月—12月天津市人民医院血管外科接收的外科组会诊病历资料831份，共纳入563例患者，根据会诊前后围手术期患者血栓范围是否加重分为加重组（61例）及未加重组（502例），比较两组的临床资料，应用Lasso回归模型和多因素Logistic回归分析血管外科会诊的围手术期IDDVT加重的独立危险因素。用筛选的独立危险因素构建预测模型，绘制列线图。结果：血栓加重组的女性比例、卧床时间＞72 h比例、体质量指数（BMI）、白细胞计数（WBC）及球蛋白（GLO）、血小板（PLT）水平均大于未加重组，年龄、冠心病史及手术史比例、白蛋白（ALB）、血红蛋白（HGB）水平均小于未加重组，差异有统计学意义（P<0.05），而在高血压等一般病史和D二聚体、纤维蛋白原等相关指标方面，两组无明显统计学差异，多因素Logistic回归分析表明，性别为女性、更高的BMI及WBC和GLO、卧床时间＞72 h是血管外科会诊中的围手术期IDDVT加重的独立危险因素（P<0.05），预测模型的ROC曲线下面积为0.848。结论：性别、BMI、WBC、GLO、卧床时间＞72 h与血管外科会诊的围手术期孤立型远端静脉血栓加重具有相关性，此研究构建的预测模型具有准确性，可对围手术期IDDVT患者提供个体化指导方案。
关键词
Abstract
Objective To analyze the risk factors for exacerbation of isolated distal deep vein thrombosis (IDDVT) during perioperative consultation in vascular surgery and establish a prediction model. Methods A retrospective analysis was performed on 831 consultation medical records of the surgical group received by the Department of Vascular Surgery of Tianjin Union Medical Center from January 2021 to December 2021.A total of 563 cases were included. According to whether the extent of thrombosis was aggravated before and after the consultation, the patients were divided into aggravated group and non-aggravated group, including 61 cases of aggravated group and 502 cases of non-aggravated group. Lasso regression model and multiple Logistic regression were used to analyze the independent risk factors of IDDVT exacerbation during perioperative period of vascular surgical consultation. A prediction model was constructed with screened independent risk factors and a nomogramwas drawn. Results The proportion of women with aggravated group, the proportion of bed time > 72 h, BMI, WBC, GLO and PLT levels were higher than non-aggravated group, and the age, the proportion of coronary heart disease history and surgical history, ALB and HGB levels were lower than non-aggravated group, with statistical differences (P < 0.05). In terms such as hypertension and D-dimer, FIB, there was no significant difference between the two groups. Multivariate Logistic regression analysis showed that, Gender being female, higher BMI, WBC and GLO, and bed time > 72 h were independent risk factors for perioperative IDDVT exacerbation in vascular surgery consultations (P < 0.05), and the area under ROC curve of the predictive model was 0.848. Conclusions Gender, BMI, WBC, GLO, and bed time > 72 h are associated with perioperative isolated distal venous thrombosis exacerbation in vascular consultation. The prediction model constructed in this study is accurate and can provide individualized guidance for perioperative IDDVT patients in vascular consultation.
孤立性远端深静脉血栓（isolated distal deep venous thrombosis，IDDVT）指局限于膝以下的小腿深静脉血栓，包括胫前静脉、腓静脉、小腿肌间静脉及胫后静脉等血栓形成[1]。据统计，超过半数的外科术后患者有中等程度的静脉血栓栓塞（VTE）风险[2]，当非血管外科科室发现IDDVT时，需通过血管外科医生会诊评估是否需抗凝治疗或手术干预，而危险因素的精准识别是这一决策的关键依据，目前临床上没有统一的标准，缺乏共识。本研究旨在研究血管外科会诊中围手术期IDDVT加重的危险因素，并建立预测模型，用以优化围手术期IDDVT患者的治疗流程，实现精准化管理。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2021年1月—12月天津市人民医院血管外科接收的外科组会诊病历资料831份，因数据缺失、病例资料不完整排除268份，最终纳入563份。纳入563例患者的下肢血管超声提示下肢肌间静脉血栓、胫前、胫后、腓静脉血栓，且1月内复查下肢血管超声。根据会诊前后围手术期患者血栓范围是否加重（即下肢血管超声提示血栓范围扩大），将本组563例患者分为加重组（61例）、未加重组（502例）。
1.2 观察指标
通过医院电子病历系统收集患者的一般资料，包括性别、年龄、高血压、脑梗、糖尿病、冠心病、体质量指数（BMI）等，并收集会诊前3 d内的血红蛋白（hemoglobin，HGB）、白细胞（white blood cell，WBC）、血小板（platelet，PLT）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D二聚体（D-dimer）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、白蛋白（albumin，ALB）、球蛋白（globulin，GLO）等生化指标数据。于会诊前及会诊后1月内采用飞利浦HD-15彩色多普勒超声诊断仪检查患者下肢血管情况；HGB、WBC、PLT、MPV采用希森美康XN-2800血液分析仪进行检测；FIB、D-dimer采用希森美康CN-6500全自动凝血分析仪进行检测；LDL-C、HDL-C、TG、TC、ALB、GLO采用迈瑞BS-2800M全自动生化分析仪进行检测。所有检测试剂均为原装配套试剂。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用表示，比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，比较采用U检验，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，应用Lasso回归模型和多因素Logistic回归分析血管外科会诊的围手术期IDDVT加重的独立危险因素。使用R语言构建预测模型，绘制列线图，分析预测模型的准确性和临床有效性。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
加重组的女性比例、BMI、卧床时间＞72 h比例均大于未加重组，年龄、冠心病史、手术史比例低于未加重组，差异有统计学意义（P<0.05），两组的高血压、脑梗、糖尿病、肿瘤、手术治疗比例比例等指标差异无明显统计学意义（P>0.05），见表1。
表1两组一般资料比较
注：a与未加重组比较，P<0.05
2.2 两组生化指标比较
加重组的GLO、WBC、PLT水平高于未加重组，HGB、ALB水平低于未加重组，差异有统计学意义（P<0.05），两组的LDL-C、HDL-C、TG、TC、MPV、D-dimer、FIB的差异并无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2两组生化指标比较
注：a与未加重组比较，P<0.05
2.3 血管外科会诊围手术期IDDVT加重的Lasso-Logistic回归分析
2.3.1 Lasso回归筛选出血管外科会诊的围手术期IDDVT加重的预测因素
根据Lasso回归筛选出12个预测因素：年龄、性别、高血压、冠心病、手术治疗史、BMI、WBC、HGB、ALB、GLO、PLT、卧床时间＞72 h。采用R软件中glmnet进行Lasso分析，绘制Lasso分析的筛选变量动态过程图（图1）和交叉验证最佳参数λ选择过程图（图2）。
图1Lasso分析的筛选变量动态过程图
图2交叉验证最佳参数λ选择过程图
2.3.2 血管外科会诊围手术期IDDVT加重的多因素Logistic回归分析
以围手术期IDDVT加重为因变量，以Lasso回归筛选的预测因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，性别为女性、BMI及WBC和GLO高水平、卧床时间＞72 h是血管外科会诊中的围手术期IDDVT加重的独立危险因素（P<0.05），见表3。
表3血管外科会诊围手术期IDDVT加重的多因素Logistic回归结果分析
2.4 血管外科会诊的围手术期IDDVT加重的预测模型构建及验证和校准
以血管外科会诊中的围手术期IDDVT加重的独立危险因素构建预测模型，指定评分系统并绘制列线图（图3），分析其有效性。经过Bootsstrap法重复抽样1000此验证模型，分析后得出，C指数=0.822，预测模型的一致性指标为0.848，模型校准曲线和实际曲线重合良好，提示模型预测围手术期IDDVT加重的概率与实际概率基本吻合（图4），与此一致，Hosmer-Lemeshow检验结果显示χ2=6.248，P=0.620，说明该预测模型具有较好的拟合度，预测价值高，ROC曲线下面积为0.848（图5），可验证模型曲线的准确性，决策曲线分析结果表明，当阈值概率在（0~0.533）这个区间时，患者的临床净获益率最高，提示列线图模型具有良好的临床实用性（图6）。
图3围手术期IDDVT加重的预测模型列线图
图4预测模型校准曲线
图5预测模型ROC曲线
图6预测模型临床决策曲线
3 讨论
3.1 IDDVT的发病机制及研究现况
由于解剖位置的特殊性，IDDVT的静脉属于下肢深静脉从，位于小腿段的肌群中，一般管径较细，分支众多，作为防止血液倒流关键的静脉瓣膜较少，构成了静脉网络[3]，再加上周围没有类似于深静脉的组织包绕，常出现血流瘀滞的情况[4]，若合并有下肢静脉功能不全等异常，则容易出现血栓形成的风险。
VTE是外科患者围手术的严重并发症之一，而无症状的IDDVT最为常见，其发病隐匿，症状多不明显，容易误诊及漏诊，目前对于其是否需要抗凝治疗存在疑问，在美国胸科医师学会（ACCP）-10中也未明确提出这一疾病的治疗方法[5]，目前观点众说纷纭，有人认为IDDVT有蔓延至近端下肢深静脉血栓形成的风险，应早期给予抗凝治疗[6]。但有观点称，肌间血栓多系微小血栓，在自体纤溶系统作用下，存在自溶倾向[7]，若给予足量抗凝治疗，出血风险较高，可采用物理治疗，如压力治疗等[8]，且有研究表示，对于静脉血栓低危风险的患者，采用压力治疗可达到缓解临床症状的效果，相比于抗凝治疗来说，血栓复发率及恶化程度也没有增加[9]。
本研究纳入了血管外科会诊的围手术期IDDVT病例563例，其中有61例患者在围手术期血栓范围加重，发生率为10.83%，多因素Logistic回归分析结果显示，性别为女性、更高的BMI及WBC和GLO水平、卧床时间＞72 h是血管外科会诊中的围手术期IDDVT加重的独立危险因素。
3.2 血管外科会诊的围手术期IDDVT加重的危险因素
3.2.1 性别
VTE与性别的直接关系尚未明确，本研究结果显示，血栓加重组中女性的比例较高，这可能与雌激素水平有关。雌激素可通过增加血小板黏附力途径激活凝血系统，从而诱导血栓形成[10]。在一项有关结直肠癌手术后VTE的危险因素预测的队列研究中，研究者提出了CRC-VTE风险预测模型，通过多因素分析显示，年龄（≥70岁）、下肢静脉曲张病史、心功能不全、女性、术前肠梗阻、术前血/柏油样便、麻醉时间至少180 min是结直肠癌术后VTE的独立危险因素[11]。
3.2.2 WBC和GLO
深静脉血栓形成是由白细胞、血小板和内皮细胞的协同作用引起的，而炎症可以激活凝血系统，抑制纤溶系统活性，促使血栓形成[12]。有研究表明，蛋白酪氨酸激酶2β（PYK2）在调节内皮细胞、白细胞和血小板的协调血栓炎症反应中起着关键作用，导致静脉血栓形成[13]。而GLO具有一定的免疫作用，可反映人体免疫力情况，偏高的主要原因有肝炎、自身免疫性疾病、慢性疾病或慢性疾病感染等[12]。本研究指出，WBC及GLO升高，会增加围手术期的远端静脉血栓加重的风险。
3.2.3 BMI
本研究发现血栓加重组的BMI水平较高。有研究表明，接受运动医学膝关节手术且体质量和BMI增加的患者术后罹患VTE的风险升高，BMI≥27.9 kg/m2的男性患者术后罹患VTE的风险也显著增加。这一发现可能归因于以下事实：BMI升高使患者易发生静脉淤滞和促血栓形成效应，包括凝血因子血浆浓度升高和纤溶活性受损[14]。一项有关脑膜瘤切除术后静脉血栓栓塞的发病率相关因素的荟萃分析发现：在接受脑膜瘤手术的患者中，手术持续时间和BMI是具有统计学意义的VTE相关参数，与VTE相关的发病率和死亡率相关[15]。在美国的一项研究中提出，相比于BMI正常的人群，病态肥胖的人罹患PE的风险升高1.7倍[16]。
3.2.4 卧床时间
一般认为，长期卧床的人群更容易发生下肢深静脉血栓[5]。本研究结果显示在血管外科会诊的围手术期病例，卧床时间＞72 h的患者更容易出现IDDVT加重表现。卧床时下肢活动减少，静脉血液回流量减少及流速减慢，静脉回流受阻，增大了血小板和血管壁接触的可能性，增加了VTE发病机率[5]。受解剖结构影响，下肢远端静脉更易形成血栓，因此，对于VTE高危的卧床病人，在临床工作中应该引起高度重视[17]。早期采用床上主动或被动训练或联合抗凝药物，促进下肢静脉回流，改善血液高凝状态，从而降低VTE的发生率[18]。
3.3 创新性和局限性
全国VTE防治工作日益严峻，科学精准的血栓预防指导可降低围手术期患者发生静脉血栓栓塞的风险。本研究利用R软件以Lasso回归模型和多因素Logistic回归分析血管外科会诊的围手术期IDDVT病例，筛选得到危险因素并构建血管外科会诊中围手术期IDDVT加重的临床预测模型。经检验，本模型有较高的准确性，通过整合患者临床特征和实验室指标，为非血管外科医生提供会诊前初步风险评估功能，量化围手术期IDDVT加重的风险，缩短会诊响应时间，辅助外科医生在会诊中判断患者是否需调整手术时机或加强术中监测，同时本研究筛选的危险因素直接影响血管外科会诊医生的会诊决策，指导抗凝强度调整及制定患者长期抗凝方案，优化围手术期患者管理流程，避免术后血栓进展引发肺栓塞等严重后果。但作为单中心回顾性研究，样本量有限，本研究可能存在选择偏移和信息偏移，由于研究设计限制，未能完全控制手术类型及抗凝方案等混杂因素，这些局限性可能对结果的解释产生一定影响，本次建立的风险预测模型中未被纳入的因素并不能表明与围手术期IDDVT加重无关，未来期待多中心、前瞻性研究来印证预测模型在临床工作中的应用意义。
综上所述，性别、BMI、WBC、GLO、卧床时间＞72 h是导致血管外科会诊围手术期孤立型远端静脉血栓加重的独立危险因素。以此构建预测模型，提供客观、量化的风险分层工具，增强会诊决策的科学性与效率，为围手术期的孤立性远端深静脉血栓患者提供个体化的VTE诊疗方案。