摘要
目的：分析糖尿病足首发溃疡患者的皮部分布和阴阳辨证特征。方法：选取2022年6月30日—2024年6月30日因糖尿病足首发溃疡就诊于北京中医药大学东直门医院周围血管病科的228例患者，从医院His病历系统提取患者的溃疡位置、年龄、性别、糖尿病病程、病史、四诊信息、专科查体、合并疾病等信息，根据患者的溃疡位置判断溃疡所属的皮部，根据患者的病史、四诊信息、专科查体等信息判断患者创面的阴阳辨证结果。结果：纳入的228例糖尿病首发足溃疡患者中，98.2％的患者年龄超过40岁；67.6％的患者糖尿病病程超过10年，合并高脂血症的患者占42.1％，合并高血压的患者占67.5％，合并缺血性心脏病的患者占50％，合并心功能不全的患者占20.2％，合并缺血性脑血管病的患者占48.2％，合并肾功能不全的患者占26.3％，合并贫血和合并低蛋白血症的患者占21.5％。足六经皮部上发生首发溃疡频数最多的是足厥阴皮部，共93次，占40.8％，频数最少的是足少阴皮部，共26次，占比11.4％。足溃疡的阴阳辨证中，频数最多的是阴证，共156例，占68.4％，最少的是半阴半阳证，共34例，占14.9％。一般人口学资料中，20～39年龄段和＞80年龄段患者发生足阳明皮部首发溃疡的比例较高，20～39年龄段和60～79年龄段患者发生足少阳皮部首发溃疡的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）；女性患者发生足太阴皮部首发溃疡的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）；糖尿病病程≤5年及10.01～15年的患者首发足溃疡辨证为阳证和半阴半阳证的比例较高，糖尿病病程5.01～10年及＞15年的患者首发足溃疡辨证为阴证的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）。合并疾病中，合并高脂血症患者发生足太阴皮部首发足溃疡的比例较低，发生足少阳皮部首发足溃疡的比例较高，合并心功能不全和肾功能不全的患者发生足少阴皮部首发足溃疡的比例较高，合并高血压病史的患者首发足溃疡辨证为阴证和半阴半阳证的比例较高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：首发于足阳明皮部的溃疡与年龄相关，首发于足少阳皮部的溃疡与年龄和合并高脂血症相关，首发于足太阴皮部的溃疡与性别和合并高脂血症相关，首发于少阴皮部的溃疡与合并心功能不全和合并肾功能不全相关，而阴阳辨证与糖尿病病程、高血压病史相关。结合各经络、皮部的生理病理特性，能够对患者的中医辨证思路、引经药的使用以及预防进行相应的指导。
Abstract
Objective To explore the characteristics of the cutaneous areas and Yin-Yang syndrome differentiation in patients with the first-ever foot ulcer. Methods A total of 228 patients with the first-ever foot ulcer who were admitted to Dongzhimen Hospital Beijing University of Chinese Medicine between June 30, 2022 and June 30, 2024 were selected. To extract patient information from the hospital's His medical record system, including ulcer location, age, gender, duration of diabetes, medical history, four diagnostic methods (inspection, listening and smelling, inquiry, and palpation), specialized physical examination, and comorbid diseases. The cutaneous areas corresponding to the ulcer location were determined, and the Yin-Yang syndrome differentiation of the wound was assessed based on the patients' medical history, four diagnostic methods, and specialized physical examination. Results 70.2% of 228 patients with diabetes first-ever foot ulcer were included, and 98.2% were over 40 years old; 67.6% of the patients had diabetes for more than 10 years, 42.1% had hyperlipidemia, 67.5% had hypertension, 50% had ischemic heart disease, 20.2% had cardiac insufficiency, 48.2% had ischemic cerebrovascular disease, 26.3% had renal insufficiency, and 21.5% had anemia and hypoproteinemia. The most frequent occurrence of initial ulcers on the cutaneous areas of the sixth meridian of the foot is in the pubic area of the foot, with a total of 93 times, accounting for 40.8%. The least frequent occurrence is in the pubic area of the foot, with a total of 26 times, accounting for 11.4%. In the Yin-Yang syndrome differentiation of foot ulcers, the most frequent is the yin syndrome, with a total of 156 cases, accounting for 68.4%, and the least is the semi-Yin and semi-Yang syndrome, with a total of 34 cases, accounting for 14.9%. In the general demographic data, the proportion of patients with the first ulcer of the cutaneous areas of Foot Yangming was higher in the age groups of 20 to 39 and > 80, and the proportion of patients with the first ulcer of the cutaneous area of Foot Shaoyang was higher in the age groups of 20 to 39 and 60 to 79, and the difference was statistically significant (P<0.05); the proportion of female patients with the first-ever ulcer of the cutaneous area of Foot Taiyin was higher, and the difference was statistically significant (P<0.05); the proportion of patients with the first-ever foot ulcer of patients with the duration of diabetes ≤ 5 years and 10.01 to 15 years was higher in the syndrome of Yang syndrome and semi-Yin and semi-Yang syndrome, and the proportion of patients with the first foot ulcer of patients with the duration of diabetes 5.01 to 10 years and 15 years was higher in the Yin syndrome. Among the combined diseases, patients with hyperlipidemia had a lower proportion of first-ever foot ulcers in the cutaneous area of Foot Taiyin, and a higher proportion of first-ever foot ulcers in the cutaneous area of Foot Shaoyang, and the difference was statistically significant (P<0.05); patients with cardiac insufficiency and renal insufficiency had a higher proportion of first-ever foot ulcers in the cutaneous area of Foot Shaoyin, and the difference was statistically significant (P < 0.05); patients with a history of hypertension had a higher proportion of first-episode foot ulcers differentiated as Yin syndrome and semi-Yin semi-Yang syndrome, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The ulcer first in the cutaneous area of Foot Yangming was related to age, the ulcer first in the cutaneous area of Foot Shaoyang was related to age and combined hyperlipidemia, the ulcer first in the cutaneous area of Foot Taiyin was related to gender and combined hyperlipidemia, the ulcer first in the cutaneous area of Foot Shaoyin was related to combined cardiac insufficiency and combined renal insufficiency, while the Yin and Yang syndrome differentiation was related to the duration of diabetes and the history of hypertension.
糖尿病足溃疡是指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和（或）不同程度的血管病变导致的足踝部皮肤溃疡和（或）深层组织破坏，伴或不伴感染[1]。糖尿病足溃疡作为糖尿病的常见并发症之一，在治疗过程中病程长，长期疼痛，具有高发病率、高致残率、高致死率和低治愈率的特点，且治疗费用昂贵，严重影响糖尿病患者的身心健康和生活品质[2]。
中医外科学在诊疗糖尿病足溃疡等疮疡类疾病的过程中，重视阴阳辨证、部位辨证等辨证方法的同时，尤其强调经络辨证的意义[3]。皮部属于经络系统的重要组成部分，相较于目前还没有完全探索清楚实质的经络，皮部因为实质上属于各经络所支配、部属的皮肤，所以更加直观和具体。经络具有内属脏腑、外络肢节的特点，当某一经对应的皮部首发足溃疡时，可以司外揣内，发现对应脏腑的虚实盈亏，又可以用过调节脏腑功能干预对应皮部的溃疡，所以从皮部理论研究首发足溃疡有重要的价值，本研究以此为切入点，探索糖尿病足首发溃疡在足部皮部上的分布和阴阳辨证规律。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年6月30日—2024年6月30日因首发足溃疡来北京中医药大学东直门医院周围血管病科病房住院治疗的228例糖尿病足溃疡患者。诊断参考2024版《中国糖尿病足诊治指南》[1]和2023年国际糖尿病足工作组（IWGDF）对糖尿病足溃疡及首发足溃疡的诊断标准[4]。排除由于明确暴力外伤、其他外力因素导致的伤口，以及缺少关键临床数据，如溃疡部位、首发溃疡时间等。本研究已取得北京中医药大学东直门医院伦理委员会的批准（批号：2024DZMEC-692-01）。
1.2 首发溃疡部位所属皮部判定的标准
参考《经络腧穴学》[5]、《经络图解》[6]、《经筋经脉皮部——黄帝内经经络解剖学》[7]，限定足厥阴、足太阴、足少阴、足阳明、足少阳、足太阳共6皮部的解剖定位，见表1、图1；由2名研究者在互不知情条件下独立判定各患者首发溃疡部位所属皮部，判定结果不一致的由第3名研究者再行判定，对于溃疡部位跨越多条经络皮部的，则该溃疡属于跨越的所有皮部，至于该溃疡在各皮部上所占面积的大小和比例，本研究不作更多计算。
表1足六经皮部解剖部位的规范化
注：足第1趾趾端判定为足太阴皮部，足第2趾趾端判定为足阳明皮部；对溃疡部位解剖学术语进行规范：足背规范为足部背侧，足底规范为足部掌侧。
图1糖尿病足首发溃疡部位与足六经皮部的对应
1.3 中医证候诊断标准
参考《中医外科学》[8]中“阴阳辨证”（表2），将本组228例患者分为三种证型：阳证、阴证、半阴半阳证。
表2首发足溃疡的阴阳辨证要点表
1.4 资料收集
由两名经过培训的研究人员独立完成，用Epidata3.1软件创建数据结构文档，从医院His病历系统提取患者信息，内容包括：（1）糖尿病首发足溃疡患者的人口学及疾病相关资料：包括患者的年龄、性别、糖尿病病程、合并疾病（如高脂血症、高血压病、缺血性心脏病、心功能不全、缺血性脑血管病、贫血、低蛋白血症、肾功能不全）等。（2）患者足部溃疡情况：包括足部的溃疡数目、部位、发病缓急、病位深浅、皮温、皮色、疼痛感觉、脓液的多少、质地、肉芽多少、色泽、创面腐肉等。（3）患者的中医四诊信息：包括患者舌象（舌质、舌色、舌苔、舌下静脉等）、面色、精神状态、脉象、刻下症状（寒热、汗出、疼痛、行走、睡眠、二便、饮食、胸闷、喘咳等）等信息。所有提取的数据经过双重核查以确保准确性。所有患者数据均进行了去标识化处理，以保护患者隐私。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，定性资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 研究对象的一般资料
纳入的228例糖尿病首发足溃疡患者中，98.2％的患者年龄超过40岁；67.6％的患者糖尿病病程超过10年。足六经皮部上发生首发溃疡频数最多的是足厥阴皮部，共93次，占40.8％，频数最少的是足少阴皮部，共26次，占11.4％。足溃疡的阴阳辨证中，频数最多的是阴证，共156例，占68.4％，最少的是半阴半阳证，共34例，占14.9％，见表3。
表3研究对象的一般资料
注：*此处的总和大于228例，因为一个患者的首发足溃疡可能同时覆盖多个皮部，本研究把每一个皮部作为一个变量，去统计该患者的首发足溃疡是否在该皮部上
2.2 六经皮部首发溃疡患者的人口学资料及合并疾病情况分析
2.2.1 足阳明、足太阴皮部首发溃疡患者的人口学资料及合并疾病分析
20～39年龄段和＞80年龄段患者发生足阳明皮部首发溃疡的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）；女性患者发生足太阴皮部首发溃疡的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）；合并高脂血症患者发生足太阴皮部首发足溃疡的比例较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4足阳明、足太阴皮部首发溃疡患者的人口学资料及合并疾病分析
2.2.2 足少阳、足厥阴皮部首发溃疡患者的人口学资料及合并疾病分析
20～39年龄段和60～79年龄段患者发生足少阳皮部首发溃疡的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）；合并高脂血症的发生足少阳皮部首发足溃疡的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
2.2.3 足太阳、足少阴皮部与一般人口学资料、合并疾病的单因素分析
合并心功能不全和肾功能不全的患者发生足少阴皮部首发足溃疡的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
2.3 三种阴阳辨证类型患者的一般资料及合并疾病分析
糖尿病病程≤5年及10.01～15年的患者首发足溃疡辨证为阳证和半阴半阳证的比例较高，糖尿病病程5.01～10年及＞15年的患者首发足溃疡辨证为阴证的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）。合并高血压病史的患者首发足溃疡辨证为阴证和半阴半阳证的比例较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表7。
3 讨论
皮部是经络系统的重要组成部分，皮部理论最早见于《素问·皮部论》[9]，经云：“余闻皮有分部，脉有经纪”，“欲知皮部以经脉为纪者，诸经皆然”，皮之分部，各有所属，归属于十二经，因此，十二皮部是指与十二经相应的皮肤部分，属十二经及其络脉布散的部位。皮部是从解剖上联系经脉和糖尿病足溃疡的关键。皮部是经脉在相应皮肤上的分布，糖尿病足溃疡最重要的表现是皮肤及其深部组织的破坏，因此糖尿病足溃疡的解剖位置可以直观转换为皮部及其对应的经脉。
表5足少阳、足厥阴皮部与一般人口学资料、合并疾病的单因素分析
表6足太阳、足少阴皮部与一般人口学资料、合并疾病的单因素分析
表7三种阴阳辨证类型患者的一般资料及合并疾病分析
本研究结果显示，首发于足阳明皮部的溃疡与年龄相关，首发于足少阳皮部的溃疡与年龄和合并高脂血症相关，首发于足太阴皮部的溃疡与性别和合并高脂血症相关，首发于少阴皮部的溃疡与合并心功能不全和合并肾功能不全相关。
阳明经为多气多血之经，随着年龄的变化，阳明经的气血和病证也会发生变化，青壮年气血旺盛，阳明经容易化热成实，中年气血渐衰，虚实夹杂，老年气血不足，多虚证或虚实夹杂。从脏腑的角度来说，足阳明经内属于胃，胃为“水谷之海”[10]，食物在此腐熟，化为气血精微，随着年龄的增长，胃腐熟食物、生化气血的功能减退，导致足阳明经气血不足。少阳经为“枢机”[11]，主司气机升降出入，为多气少血之经，随着年龄的增长，人体气机调畅功能减退，气机不畅，气为血之帅，气机不畅则血行不畅，脉络瘀阻，导致足少阴皮部首发溃疡；中医将高脂血症归为“痰浊”“血瘀”“脂浊”等范畴，是由于多种原因导致体内痰湿、瘀血积聚，气血运行失常，因此合并高脂血症会加重少阳枢机不利，气机不畅[12]，导致足少阴皮部首发溃疡。足太阴经为多气少血之经，中医对于男女性别差异的认识基于阴阳理论，认为男性属阳，阳气偏盛，主外动、升发，而女性属阴，阴血为本，主内守、滋养，性别上的生理差异结合足太阴经多气少血的特点，导致糖尿病足溃疡是否首发于足太阴皮部在性别上存在差异。足少阴经也是多气少血之经，心和肾对应的经脉分别为手少阴经和足少阴经，属于同名经，心主血脉，心的功能正常时能够推动血液在脉管中运行不息，肾主水，肾的功能正常时在肾气的蒸化作用下，输于膀胱的水液才能升清降浊，化生尿液，因此当心和肾的功能下降时，人体血液运行和升清降浊的功能也会相应下降，血行不畅则成瘀，对人体组织的濡养功能下降，清浊不分则成水湿、浊毒，水湿、浊毒积聚于局部，共同作用导致足少阴皮部溃疡的形成。
在治疗上，对于糖尿病足溃疡首发于足阳明皮部的患者，应关注以下几个方面，一方面应关注患者的年龄，结合年龄辨别患者的气血充盈水平，根据患者的气血充盈程度具体辨证用药；另一方面，要关注患者的胃肠功能，详细问诊患者的饮食、二便等情况，进行具体辨证用药；此外，对于溃疡首发于足阳明皮部的患者，还要使用对应的引经药，如白芷、升麻、石膏等。对于足溃疡首发于足少阳皮部的患者，需要注意足少阳经气多血少的特点，辨证论治时要兼顾患者气机调节功能，在辨证用药的基础上配伍一些调节气机升降、理气活血的药物，如柴胡、香附等，同时要关注患者血脂达标情况，用药时配伍一些化痰、化浊的药物，如山楂、陈皮等，此外还要注意引经药的使用，如柴胡、青皮等。对于足溃疡首发于足太阴皮部的患者，首先，根据足太阴皮部多气少血的特点，气多则结必甚，血少则收敛较难，故治疗时要注重行气，注重滋养；其次，在常规中医辨证的同时，还需要兼顾患者的性别，针对不同性别的气血生理特点，个体化辨证施治；再次，关注患者的血脂达标情况；此外还要使用对应的引经药，如升麻、苍术、白芍等。对于合并心、肾功能不全的溃疡首发于足少阴皮部的患者，应尤其关注患者由于心、肾功能不全导致的一些病理产物，如血瘀、水湿、浊毒等，辨证论治时应当着手于活血化瘀、温阳通脉、分清化浊等治法，此外还要使用对应的引经药，如独活、知母、细辛等。
预防方面，《素问·皮部论》云“十二经脉之气行于皮肤间”，足部为足三阴经、足三阳经交汇之所，足部末端还是足六经气血初始萌动之处，所以足部的皮部状态尤能反映气血盛衰，因此，针对老年糖尿病患者，要注意强化护理，避免碰伤、烫伤等，定期检查足部皮肤，发现皮肤破损要及时诊治。对于合并高脂血症的患者，要定期体检，监测血脂控制达标情况，血脂控制不达标的患者需要注意控制饮食、强化降脂等。对于合并心、肾功能不全的患者，需要重视对足少阴皮部区域的检查和护理，避免外力损伤，同时要强化专科治疗，延缓患者心、肾功能下降的速度。同时也要关注患者的胃肠功能，加强早期干预。