摘要
目的：评价清热利湿合剂联合黄连消肿膏外敷治疗湿热瘀阻型血栓性浅静脉炎(SVT)的临床效果。方法：选取2023年5月—2024年8月天津中医药大学第一附属医院的湿热瘀阻型SVT患者，根据是否接受研究方案，分为对照组，予基础治疗，观察组在基础治疗上，予以清热利湿合剂口服联合黄连消肿膏外敷，治疗周期为10 d，比较两组患者的中医症状评分、临床总有效率、白细胞数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、D-二聚体（DD）及凝血指标、疼痛NRS评分。结果：治疗后10 d后，观察组患者的皮肤颜色、条索状物评分、肢体肿胀、疼痛评分低于对照组（P<0.05）；总有效率为86.54%，高于对照组（P<0.05）；CRP、WBC、APTT低于对照组（P<0.05）；观察组患者的NRS评分为（3.15±0.60）分，低于对照组（P<0.05）。结论：清热利湿合剂联合黄连消肿膏是治疗湿热瘀阻型SVT的有效手段。
Abstract
Objective To evaluate the effectiveness of Qingre Lishi mixture combined with Huanglian Xiaozhong cream of superficial vein thrombophlebitis of shire yuzu type. Methods 100 patients admitted from the First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine from May 2023 to August 2024, A cohort study based on study protocol treatment as an exposure factor. The control group (non-exposed group) was treated with basic western medicine, In the observation group (exposure group), on the basic treatment of western medicine, Qingre Lishi mixture combined with Huanglian Xiaozhong cream. The treatment cycle was 10 days, Collection of general data, Investigate the TCM symptom score, clinical total response rate, and white blood cell number (WBC), C-reactive proteins(CRP), procalcitonin(PCT), D-dimer(DD), and coagulation markers, and pain NRS score. Results After 10 days of treatment, skin color, bar score, limb swelling and pain were lower than observation group (P<0.05); total response rate was 86.54% higher than control group; CRP and WBC lower (P<0.05), PCT was not statistically significant; APTT lower than control group (P<0.05); NRSscore was (3.15±0.60) lower than observation group (P<0.05). Conclusion It is an effective method of Qingre Lishi mixture combined with Huanglian Xiaozhong cream for superficial vein thrombophlebitis of shire yuzu type.
血栓性浅静脉炎（superficial vein thrombophlebitis，SVT）是一种靶向体表浅静脉的血栓性、炎性病变，多是各种原因对浅静脉血管壁的机械性刺激，损伤血管内皮，引发浅静脉管壁炎症[1-2]。表现为局部红肿、疼痛、条索状迂曲凸起等，多发生于下肢。既往认为SVT可自限性痊愈，但有报道称SVT的发病率为1%~3%，其中高达36%的SVT合并静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）[3]。
SVT属于中医“青蛇毒”的范畴。《医宗金鉴•外科心法要诀》中有关于本病的描述：“此证生在小腿肚里侧，疼痛硬肿，长有数寸，形如泥鳅，其色微红，由肝、脾二经湿热凝结而成。”青蛇毒可由湿热、寒湿、血瘀、痰浊等邪气瘀阻脉中，致气血运行不畅而发病。湿热瘀阻型青蛇毒在临床并不少见，应治以清热解毒、活血化瘀。清热利湿合剂、黄连消肿膏均为我院的院内制剂，具有清热解毒、活血、化湿消肿之效。本文就清热利湿合剂联合黄连消肿膏治疗湿热瘀阻型SVT的有效性进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取天津中医药大学第一附属医院疮疡及周围血管外科住院部及门诊收治的湿热瘀阻型SVT患者100例。将是否接受清热利湿合剂、黄连消肿膏治疗作为暴露因素，分为对照组（48例）和观察组（52例）两组。对照组男性22例，女性26例；平均年龄（60.80±2.69）岁，病程（5.01±0.23）d，下肢发病部位在膝关节以下31例，膝关节以上17例，合并丹毒11例，合并免疫性疾病15例，合并糖尿病7例，无合并疾病者15例。观察组男性24例，女性28例；平均年龄（59.92±2.51）岁，病程（4.98±0.53）d，下肢发病部位在膝关节以下30例，膝关节以上22例，合并丹毒13例，合并免疫性疾病10例，合并糖尿病6例，无合并疾病者23例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准（批号：TYLL2023[Y]字030）。
1.2 诊断标准
1.2.1 疾病诊断标准
参照《实用周围血管疾病中西医结合诊断治疗学》[4]、《常见静脉疾病诊治规范（2022年版）》[5]制定：表现为患肢局部疼痛、肿胀，沿受累静脉走行可扪及有压痛的条索状物，周围皮肤温度增高、稍红肿。实验室检查白细胞计数可轻度升高；血浆D-二聚体有助于早期排除性诊断。
1.2.2 中医疾病诊断标准
参照《中医外科学》[6]制定：累及下肢浅静脉，局部疼痛、红肿、灼热感，或伴有瘙痒、肿胀或红斑，常可扪及血管走形的硬结节或条索状物，有明显压痛。
1.2.3 湿热瘀阻
主症：疼痛，可触及条索状物或硬结节。次症：1）红热；2）肿胀。舌脉象：舌红，苔黄腻，脉弦数。以上主症必备，次症具备1项或以上，结合舌脉象可诊断。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：符合以上疾病诊断，部位在下肢，且为湿热瘀阻证；发病后未接受过相关治疗者。排除标准：合并有VTE者；妊娠期、哺乳期妇女；精神病患者或认知障碍，无法完成随访者；对清热利湿合剂、黄连消肿膏已知成份过敏者。
1.4 脱落与剔除标准
脱落标准：试验过程中不愿意或不可能继续进行，提出退出试验要求而中止试验者；虽未明确提出退出试验，但不再接受用药及检测而失访者。剔除标准：使用其他类似药效的药物，以致无法评价药效；缺少重要的实验室检查评估。
1.5 治疗方法
基础治疗包括常规西药治疗：皮下注射低分子量肝素钙（规格1.0 mL：5000 AXa，深圳赛保尔生物药业有限公司，批号：H20060190），0.4 mL/次，2 次/d，用药2周。弹力绷带压迫缠缚、抬高患肢。
此外，两组再接受不同的处理措施。对照组：予基础治疗。观察组：基础治疗上联合清热利湿合剂口服、黄连消肿膏外敷。清热利湿合剂（每瓶装100 mL，津药制字Z20070731），其成分含板蓝根、大青叶、金银花、白芍、绵萆薢、关黄柏、牡丹皮、赤芍、茯苓、泽泻、白花蛇舌草、牛膝。口服。100 mL/次，2次/d，用时摇匀。黄连消肿膏（每瓶装20 g，津药制字Z20070694），其组成为：黄连、关黄柏、当归、生地黄、姜黄。操作要求：常规消毒局部创面周围红肿热痛区域，以适量黄连消肿膏涂于纱布上外敷，范围要超过整个患病区域约1 cm处，药剂厚约2 mm，外用无菌敷料固定，每日换药1次。
两组患者治疗周期为10 d，试验用药均由天津中医药大学第一附属药剂室提供。
1.6 观察指标
1.6.1 中医证候评分
1.6.2 临床治疗有效率
参照《中医病证诊断疗效标准》[8]制定。痊愈：中医证候积分减少率≥95%；显效：70%≤中医证候积分减少率＜95%；有效：30%≤中医证候积分减少率＜70%；无效：中医证候积分减少率＜30%。积分减少率=[（治疗前积分和─治疗后积分和）÷治疗前积分和]×100％。
表1中医证候评分表
注：测患肢髌骨下缘10 cm处的小腿周径与健侧的差值
1.6.3 炎症指标
收集血液样本，检测白细胞数（leukocyte，WBC）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）。
1.6.4 凝血指标
收集血液样本，检测D-二聚体（D-dimer，DD）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）。
1.6.5 疼痛评估
参照《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》[9]，利用数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS）进行评估。NRS量表共有4个疼痛等级，数字越大提示疼痛程度越重。0代表无痛，1~3代表轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4~6代表中度疼痛，7~10代表重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）。
1.7 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（）表示，治疗前后组内数据采用配对样本t检验，组间数据比较采用独立样本t检验；计数数据以例（%）表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中医症状评分比较
治疗前，两组患者中医症状评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的中医症状评分均低于治疗前，且观察组的皮肤颜色、肢体肿胀、条索状物长度及疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组患者治疗前后中医症状评分比较
注：a与对照组治疗后比较，P<0.05；b与本组治疗前比较，P<0.05
2.2 临床总有效率比较
对照组治疗总有效率为77.08%，观察组总有效率为86.54%，高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组临床治疗比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.3 炎症指标比较
治疗前，两组患者的炎症指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组CRP、PCT、WBC均低于治疗前，且观察组CRP、WBC低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），PCT差异无统计学意义（P＞0.05）。
表4两组患者炎症指标比较
注：a与对照组治疗后比较，P<0.05；b与本组治疗前比较，P<0.05
2.4 D-二聚体与凝血指标比较
治疗前，两组患者D-二聚体、凝血指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组APTT低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5两组患者凝血指标比较
注：a与对照组治疗后比较，P<0.05
2.5 疼痛NRS评分比较
对照组治疗前NRS评分为（5.21±0.43）分，治疗后为（3.44±0.31）分；观察组治疗前NRS评分为（5.33±0.36）分，治疗后为（3.15±0.60）分。两组患者治疗前NRS评分无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，观察组NRS评分低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。
3 讨论
SVT以往被认为是自限性疾病，但近年来报道认为SVT有引发VTE的风险，引起重视[10-11]。SVT是浅静脉的血栓炎性疾病，表现为沿血管的条索状突起、质硬而疼痛，局部斑块、红肿等[12]。高凝状态、血流缓慢、静脉壁损伤是SVT发生三大主要因素，这一观点已被广泛接受[13]。SVT与VTE的危险因素存在交叉，如静脉曲张、创伤、瘫痪、感染、手术等[14-15]。炎症反应与SVT之间关系密切，炎症因子不仅影响凝血因子释放，使血液高凝，诱发血栓形成；激活机体凝血系统后，炎症因子增加，还可强化炎症[16]。实际上，SVT是一种病理异质性实体。其发生通常与多种其他疾病相关[17-18]，如病理提示血管周围无纤维蛋白沉积或明显炎症，仅为单纯血栓形成，则与血栓形成、恶性肿瘤密切相关；如提示存在肉芽肿性血管炎，结核病可能是主要的潜在疾病；如提示出现脂膜炎样病变，则可能合并白塞氏病。SVT的临床治疗尚缺乏明确的共识，目前治疗主要在于改善临床症状，缓解局部炎症，减少复发，减少并发症等[19-20]。
SVT归属“青蛇毒、赤脉、恶脉”的范畴，其病机多为湿邪蕴结，既有内生湿邪，也有外来六淫湿邪，同时兼夹热邪。湿邪黏腻，侵袭脉道，病位较深，酝酿化热生毒，致脉道通利受阻，日久入络成瘀，终致肿胀、疼痛、结节。因此，中医治疗多以清热利湿解毒、活血化瘀为主，采用内外合治，包括使用汤剂、丸药等内治法[21-22]，及蜡疗法[23]、熏洗[24]、外敷等外治法[25-26]。
本研究所用清热利湿合剂（津药制字Z20070731）、黄连消肿膏（津药制字Z20070694）已在临床应用多年，治疗SVT效果满意。清热利湿合剂具有清热解毒、利湿消肿之效。其组成板蓝根、大青叶、金银花、白芍、绵萆薢、关黄柏、牡丹皮、赤芍、茯苓、泽泻、白花蛇舌草、牛膝。方中金银花、关黄柏为君，达到清热燥湿解毒之效；板蓝根、大青叶、白花蛇舌草为臣，增强君药清热之力，白花蛇舌草既可清热又可利湿；茯苓、泽泻、绵萆薢为臣，健脾之运化以祛湿，祛风通络以利湿；白芍归肝脾经，养血柔肝止痛，赤芍归肝经，散瘀止痛，赤白芍同用，一收一散，邪去正安，牡丹皮凉血活血，三药共为佐药，以助君臣清热、止痛；牛膝引药下行。黄连消肿膏是具有清热燥湿的外用膏剂。其组成为黄连、关黄柏、当归、生地黄、姜黄。黄连、关黄柏清热燥湿，当归活血化瘀，补血调经，生地黄清热凉血滋阴，姜黄清热解毒，行气止痛，外用以药达病所，箍围病邪防其扩散。现代药理学研究认为金银花、白芍、板蓝根、牡丹皮、黄连等多味中药具有抗栓[27]、抗炎[28]、改善血液流变学作用[29]。
本研究证实清热利湿合剂、黄连消肿膏二者内外联合，是治疗湿热瘀阻型SVT的有效手段，能够改善中医症状评分，提高临床治疗有效率，降低CRP、WBC等炎症指标；改善血液流变学，降低APTT数值，缓解疼痛。但也存在不足，仅在一个中心进行，还需要开展多中心、大样本的临床试验。