摘要
目的：探究单侧腺叶切除伴峡部切除术联合海藻玉壶汤在单侧多灶性甲状腺乳头状癌（MPTC）中的应用研究。方法：选取本院2023年1月—2024年7月收治的112例MPTC患者，随机分为对照组和观察组，每组各56例。两组患者均先给予常规治疗，对照组给予单侧腺叶切除伴峡部切除术治疗，观察组在对照组处理基础上给予海藻玉壶汤治疗。比较两组的治疗疗效、甲状腺功能、中医证候积分、免疫功能、生活质量情况。结果：治疗后，观察组总有效率高于对照组（χ2=4.747，P<0.05）。治疗后，两组血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）、CD3+、CD4+、SF-36评分升高，观察组高于对照组（P<0.05）；两组促甲状腺激素（TSH）、中医证候积分、CD8+降低，观察组低于对照组（P<0.05）。结论：治疗MPTC，单侧腺叶切除伴峡部切除术联合海藻玉壶汤治疗效果较好。
关键词
Abstract
Objective To investigate the application of unilateral lobectomy with isthmus resection combined with Haizao Yuhu decoction in the treatment of unilateral multifocal papillary thyroid carcinoma (MPTC). Methods A total of 112 MPTC patients in our hospital from January 2023 to July 2024 were assigned into a control group and an observation group randomly, with 56 patients in each group. Both groups were given conventional treatment first, while the control group was treated with unilateral lobectomy with isthmus resection. The observation group was treated with Haizao Yuhu decoction on the top of the control group. The efficacy, thyroid function, TCM syndrome score, immune function, and quality of life of the two groups were compared. Results After treatment, the total effective rate of the observation group was higher (χ2=4.747, P<0.05). After treatment, the serum free triiodothyronine (FT3), serum free tetraiodothyronine (FT4), CD3+, CD4+, and SF-36 score increased in both groups, with higher scores in the observation group (P<0.05). The levels of thyroid stimulating hormone (TSH), Chinese medicine syndrome score, and CD8+ decreased in both groups, with theobservation group showing even lower levels (P<0.05). Conclusion The combination of unilateral lobectomy with isthmus resection and Haizao Yuhu decoction is effective in treating MPTC.
单侧多灶性甲状腺乳头状癌（multifocal papillary thyroid carcinoma，MPTC）是指在甲状腺的单侧叶内发现多个病灶，且这些病灶均呈现为乳头状甲状腺癌的特点[1]。手术是临床治疗MPTC的常见方式，但术后患者易发生甲状腺功能紊乱等并发症，给患者术后生活质量带来严重影响，故在MPTC术后进一步采用药物巩固手术疗效十分必要[2]。单侧腺叶切除伴峡部切除术是治疗MPTC的一种手术方式，由于MPTC的病灶集中在甲状腺的一侧叶内，因此单侧腺叶切除伴峡部切除术能够直接切除所有病灶，减少复发的风险；相比于甲状腺全切术，该手术方式能够保留部分甲状腺功能，有助于减轻术后甲状腺功能减退的程度，提高患者的生活质量[3]。海藻玉壶汤在MPTC的治疗中具有一定的辅助作用，其化痰软坚、散结消瘿的功效有助于缓解患者因肿瘤引起的局部肿胀和不适症状[4]。本研究研究单侧腺叶切除伴峡部切除术后联合海藻玉壶汤对MPTC的治疗作用，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2023年1月—2024年7月收治的112例MPTC患者，随机分为对照组和观察组，每组各56例。对照组年龄（39.55±4.98）岁，体质量指数（23.42±2.43）kg/m2；观察组年龄（39.88±4.99）岁，体质量指数（23.80±2.49）kg/m2。两组年龄、体质量指数差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过本院伦理委员会审查通过（编号：CZX2023177）。
1.2 纳入标准
1）符合MPTC（痰瘀互结证）中医诊断标准[5]，主症：颈前结块坚硬、推之不移、咽中梗塞、咳嗽气喘、痰多质黏；次症：面色晦暗、声音嘶哑、唇甲紫黯、憋闷疼痛、痛经，舌脉：舌紫暗有瘀斑、舌暗红、苔腻、脉弦滑，具备主症加≥2项次症，结合舌脉即可确诊。西医诊断参照《中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南2021》[6]确诊为MPTC；2）年龄＞30岁；3）对侧腺叶无结节；4）MPTC行单侧腺叶切除伴峡部切除术；5）不伴有淋巴结转移；6）患者知情研究目的，且主动参与研究中。
1.3 排除标准
1）伴有其他类型的甲状腺恶性肿瘤；2）患有严重心、肝、肾疾病；3）无法配合本次研究；4）伴有精神疾病者；5）对本次研究药物过敏者。
1.4 治疗方法
1）对照组：患者行全身麻醉，头部制动，采用仰卧位，对手术区进行消毒，在患者颈部低位作弧形切口，纵向切开颈白线，拉开切口两侧肌肉，游离切断甲状腺中静脉，结扎部位要紧贴于甲状腺组织，避免术中空气栓塞和大出血；在上极的解剖时为充分暴露环甲间隙，首先需要结扎然后再切断甲状腺悬韧带；为防止喉返神经损伤，于甲状腺后背膜解剖显露喉返神经；在游离甲状腺背侧中要保留甲状旁腺，患者的患侧的甲状腺结节和峡部都要利用超声刀切除；患侧腺叶以及峡部切除之后，进行止血，缝合手术部位；术中同行同侧中央区淋巴结清除术，中央区清除范围：下界为无名动脉上缘水平，上界为舌骨水平，外侧界为颈总动脉内侧缘，内侧界为另一侧的气管边缘，包括气管、喉前的淋巴结及喉返神经前后的淋巴结，术后常规给予患者甲状腺激素抑制治疗。2）观察组：除上述对照组的治疗步骤外，于术后第3天开始海藻玉壶汤治疗，药方组成：青皮、甘草各6 g，半夏、陈皮、川芎、连翘各l0 g，昆布、贝母、当归各15 g，海藻30 g，以上药物加水煎煮，每天服用1剂，分成早晚2次口服，连续服用3个月。
1.5 观察指标
观察两组患者以下指标：1）疗效评价[7]。显效：治疗后，肿瘤标志物水平恢复正常或接近正常；有效：肿瘤标志物水平有所下降，但未完全恢复正常；无效：肿瘤标志物水平无下降或升高；总有效率=显效率+有效率。2）甲状腺功能的检测[8]。通过免疫化学法、放射免疫法检测患者术后3个月的血清游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、血清游离四碘甲状腺原氨酸（free tetraiodothyronine，FT4）和促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平。3）中医证候积分的检测[9]。通过询问患者、观察患者体征等方式，详细记录患者的中医症状，根据评分标准，对每个症状进行评分，将所有症状的评分相加，得到患者的中医证候积分。4）免疫功能的检测[10]。应用酶联免疫法（ELISA）进行检测免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+水平。5）生活质量：通过36项简短健康调查问卷（short form-36 health survey，SF-36）[11]评价患者的生活质量，根据问题的回答选项，为每个条目分配相应的分数，将各个条目得分相加得到实际得分。
1.6 统计学分析
采用SPSS 25.0软件分析本研究的数据。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布以 表示，两组间差异比较采用t检验，组内比较采用配对样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较
治疗后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.747，P<0.05），见表1。
表1两组患者疗效比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.2 两组患者甲状腺功能比较
治疗后，两组FT3、FT4水平均高于治疗前，且观察组高于对照组；两组TSH均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组患者治疗前后甲状腺功能比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.3 两组患者中医证候积分比较
治疗后，两组中医证候积分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组患者治疗前后中医证候积分比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.4 两组患者免疫功能比较
治疗后，两组CD3+、CD4+水平均升高，且观察组高于对照组；两组CD8+均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4两组患者治疗前后免疫功能比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.5 两组患者生活质量比较
治疗后，两组的SF-36评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5两组患者治疗前后生活质量评分比较
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
3 讨论
MPTC是指在甲状腺单侧叶内存在多个病灶的乳头状甲状腺癌，病灶呈多灶性分布，大小不等，多呈粟粒状，偶尔呈结节状，边界清楚；但其内部结构复杂多样，可能包含实性结节和囊性结节[12]。部分MPTC患者可能无明显症状，通过超声等影像学检查才能发现，其中颈部肿块是甲状腺乳头状癌最直观症状，通常由于肿瘤细胞的异常增殖导致甲状腺体积增大或形成结节，在颈部形成可触及的肿块；当肿瘤增大到一定程度时，可能会压迫或侵犯食道，导致吞咽困难；声音嘶哑多是由于喉返神经受到侵犯或压迫；并且随着甲状腺癌发病率的增加，MPTC的病例数也有所上升，在甲状腺乳头状癌中，多灶性癌的出现率较高，特别是在乳头状癌中，多灶性的出现率可达到一定水平，因此，有效的治疗方法至关重要；而单侧腺叶切除伴峡部切除术和海藻玉壶汤在MPTC的治疗中有一定的疗效[13-14]。
单侧腺叶切除伴峡部切除术可以减少手术创伤，有助于降低术后并发症的发生率，如喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等；同时，较小的手术切口也减轻患者的心理负担和术后恢复难度；对于符合条件的MPTC患者，单侧腺叶切除伴峡部切除术能够取得良好的预后效果，患者的术后生存率和生活质量均较高；手术治疗是甲状腺乳头状癌的主要治疗手段之一，通过切除病变组织可以显著减小肿瘤负荷，并可解除对喉返神经的压迫或侵犯，因此，手术治疗对于改善声音嘶哑等症状是有潜在效果的[15]。而海藻玉壶汤作为中医经典方剂之一，具有软坚散结、活血化瘀、清热解毒等功效，本研究中，海藻玉壶汤主要针对的是单侧多灶性甲状腺乳头状癌患者中出现的痰瘀互结、热毒内蕴证型；这些患者常表现为颈部肿块、疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等症状，同时伴有舌质紫暗、苔厚腻、脉弦滑等中医证候；海藻玉壶汤由昆布、海藻等化痰软坚药物，以及青皮、陈皮等行气解郁药物，当归、川芎等活血调营药物，还有半夏、贝母等化痰散结药物，连翘等清热散结药物，以及甘草等调和诸药的药物组成；使海藻玉壶汤具有化痰软坚、散结消瘿、行气活血、调理脏腑功能等多种功效；它能够化解痰浊凝结，使局部肿胀消退，缓解瘿瘤（包括甲状腺疾病中的肿块）的症状；进一步促进瘿瘤的消退和身体的康复[16]。
本研究数据显示，治疗后，对照组和观察组疗效中，观察组总有效率更高，表明单侧腺叶切除伴峡部切除术通过手术可以切除可见的癌灶，而海藻玉壶汤则通过中医的整体调理，改善患者的内环境，促进术后恢复，减少复发风险；从而联合治疗效果显著。在MPTC的治疗中，FT3、FT4和TSH三者之间密切相关，当甲状腺切除术后甲状腺功能恢复良好时，FT3和FT4水平应保持在正常范围内，而TSH水平应逐渐降低并稳定在较低水平[17]。本研究中，治疗后，对照组和观察组FT3、FT4升高，观察组更高；对照组和观察组TSH降低，观察组更低，体现单侧腺叶切除伴峡部切除术虽然能够切除病变组织，但也可能对甲状腺功能造成一定影响；而海藻玉壶汤的联合应用则可能通过其独特的药理作用，对甲状腺功能进行补充和调节，从而实现更好的治疗效果。在MPTC的治疗中，中医证候积分能够全面反映患者的症状和体征，包括发热、咳嗽、头痛、腹痛等主观感受，以及舌苔、脉象等客观体征[18]。研究数据显示，治疗后，对照组和观察组中医证候积分降低，观察组更低，表明经过联合治疗，中医证候得到改善，具体表现为：颈部肿块逐渐缩小，疼痛减轻，吞咽困难得到缓解，声音嘶哑症状有所改善；同时，患者的舌质由紫暗转为淡红，苔由厚腻转为薄白，脉弦滑现象也有所缓解。在MPTC的治疗中，免疫功能中的CD3+、CD4+、CD8+细胞扮演着至关重要的角色，这些细胞标志物不仅反映机体免疫系统的状态，还直接参与到抗肿瘤的免疫应答中[19]。本研究中，治疗后，对照组和观察组CD3+、CD4+升高，观察组更高；对照组和观察组CD8+降低，观察组更低，体现单侧腺叶切除伴峡部切除术能够直接去除肿瘤组织，而海藻玉壶汤则通过中药的多种成分调节机体的免疫功能；两者联合应用不仅直接去除病灶，还通过增强免疫功能减少肿瘤复发的风险。在MPTC的治疗中，SF-36评分作为一种广泛使用的健康调查问卷，对于评估患者的生活质量具有重要作用，它能够全面反映患者在生理、心理和社会功能等多个方面的健康状况[20]。研究数据显示，治疗后，对照组和观察组SF-36评分升高，观察组更高，表明患者在生理、心理和社会功能等多个方面均得到显著改善，可能是由于联合治疗在减轻手术创伤、促进术后恢复、缓解不适症状等方面具有优势，从而提高患者的生活质量。
综上所述，采用单侧腺叶切除伴峡部切除术和海藻玉壶汤相结合的方法治疗MPTC，其治疗效果显著且理想，能有效治疗MPTC。