摘要
目的：总结介入止血技术在急性胰腺炎合并出血治疗中的应用效果。方法：选取我院2021—2023年收治的26例急性胰腺炎合并出血患者，全部行数字血管造影（DSA）+止血治疗，分析其临床资料和介入治疗效果。结果：26例急性胰腺炎合并出血患者，其中急性胰腺炎5例，重型胰腺炎21例。消化道出血8例，腹腔出血16例，假性囊肿合并出血3例，消化道出血伴有腹腔出血1例。胃左动脉出血2例，胃十二指肠动脉出血5例，肠系膜上动脉出血4例，脾动脉出血11例，胰十二指肠动脉出血4例。止血治疗成功23例，未成功2例，不明确1例。止血后治愈22例，死亡4例。介入治疗成功率88.5%，因出血而导致的死亡率15.4%。结论：介入止血技术疗效可靠，可以作为急性胰腺炎合并出血的首选治疗方法。
Abstract
Objective To summarize the application of interventional hemostasis technology in the treatment of acute pancreatitis complicated with bleeding. Methods Collect and analyze clinical data and interventional treatment procedures of 26 patients with acute pancreatitis complicated with bleeding admitted to our unit in the past 3 years. Results There were 26 patients with acute pancreatitis combined with bleeding, including 5 cases of acute pancreatitis and 21 cases of severe pancreatitis. There were 8 cases of gastrointestinal bleeding, 16 cases of abdominal bleeding, 3 cases of pseudocysts with bleeding, and 1 case of gastrointestinal bleeding with abdominal bleeding. There were 2 cases of bleeding from the left gastric artery, 5 cases of bleeding from the gastroduodenal artery, 4 cases of bleeding from the superior mesenteric artery, 11 cases of bleeding from the splenic artery, and 4 cases of bleeding from the pancreaticoduodenal artery. 23 cases were successfully treated with hemostasis, 2 cases were unsuccessful, and 1 case was unclear. After hemostasis, 22 cases were cured and 4 cases died. The success rate of interventional treatment is 88.5%, and the mortality rate due to bleeding is 15.4%. Conclusion Interventional hemostasis technology has reliable therapeutic effects and can be used as the first treatment method for acute pancreatitis complicated with bleeding.
Keywords
出血性并发症是重型急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者最严重的并发症之一，其发病率约为10%~30%左右。临床处理极为困难，一旦出现休克，病死率高达20%~40%[1]。目前国内外尚无针对胰腺炎合并出血的相关规范或诊疗指南，既往研究多是一些个案报道或者少量病例总结[2-4]。各个治疗中心对此类出血患者的处理比较棘手，临床治疗难度较大。数字血管减影技术（digital vascular subtraction technology，DSA）不仅能明确出血部位，也能达到精准栓塞治疗的目的。本中心采用DSA下动脉导管栓塞（arterial catheter embolism，TAE）治疗急性胰腺炎合并出血患者26例，取得了较好结果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取本院2021—2023年收治急性胰腺炎患者1353例，其中SAP共177例，占比13.08%。急性胰腺炎患者入选标准符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[5-6]。选取急性胰腺炎合并血流动力学不稳定出血患者26例，其中男22例，女4例；平均年龄（46.27±12.96）岁。本研究通过本院伦理委员会审批（批号：NKYY_YXKT_IRB_2025_136_01）。
1.2 纳入标准
确诊的急性胰腺炎患者住院期间出现呕血或者黑便；腹腔引流管出血，或者通过影像学检查确定腹腔存在出血；治疗前行强化CT检查提示胰腺假性囊肿内不均匀强化；胰腺坏死组织清创术后引流管持续出血。以上情况均伴有血红蛋白（HGB）下降及血流动力学不稳定情况（失血性休克）。失血性休克的诊断与分级参照中华医学会重症医学分会制定的低血容量性休克复苏指南[7]。其中Ⅰ级（早期）9例、Ⅱ级（代偿期）11例、Ⅲ级（进展期）4例、Ⅳ级（难治期）2例。
1.3 排除标准
静脉性出血，包括胰源性门静脉高压症出血，食道胃底静脉曲张破裂出血，非胰腺炎引起的消化道出血，包括消化道溃疡、肿瘤等。
1.4 治疗方法
采用Seldinger技术穿刺股动脉，引入4F或者5F鞘管（Cook公司）。经鞘管送入4F肝动脉导管（Cords公司），依次送至腹腔干动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉，并行动脉期、实质期及静脉期DSA造影；在介入治疗前，如果患者生命体征平稳，消化道出血者完善内镜检查；腹腔出血治疗前完善腹部强化CT检查。如患者血流动力学不稳定，直接DSA检查。阳性表现包括：造影剂外溢或滞留、假性动脉瘤表现。对于可疑出血，使用微导管超选择进一步造影证实。明确出血部位后，尽量超选择栓塞。栓塞材料有：弹簧圈（波士顿科学公司）、可控弹簧圈（波士顿科学公司）、覆膜支架（雅培公司）、聚乙烯醇（PVA）颗粒、明胶海绵颗粒（艾力康公司）等。栓塞材料选择依据病情危急情况、术中出血动脉粗细、是否存在动脉弓、可能存在的栓塞后不良事件去决定。出血较急伴血流动力学不稳定，可以先行球囊压迫止血治疗；末梢分支动脉出血，首选PVA颗粒或者明胶海绵颗粒。止血不理想，可以选择微弹簧圈；脾动脉主干出血，一般首先覆膜支架，无法植入支架，选择可控弹簧圈进行栓塞；有动脉弓的出血，需要在出血点两端血管进行栓塞；对于小肠血管出血患者，术前需要告知家属栓塞后肠坏死的风险。
2 结果
26 例患者均顺利行介入操作，未出现严重并发症或不良事件。具体见表1。
典型病例：
病例1：男，58岁，重型胰腺炎合并脾动脉假性动脉瘤形成（图1），植入覆膜支架覆盖脾动脉假性动脉瘤破口，出血缓解（图2）。术后9个月，再次出现腹腔出血，腹部强化CT提示：脾动脉主干出血（图3）。DSA下清晰可见造影剂外溢表现（图4）。
表126例急性患者的临床相关资料
图1腹部CT提示脾动脉假性动脉瘤形成，胰腺假性囊肿合并活动性出血表现
图2DSA下造影显示：脾动脉主干可见假性动脉瘤形成，植入覆膜支架后假性动脉瘤消失
图3CT提示胰腺假性囊肿明显增大，囊内可见不均匀强化表现
图4DSA下可清晰看到脾动脉造影剂外溢表现，弹簧圈栓塞后造影剂外溢消失
病例2：男性，65岁，重症胰腺炎，行腹腔穿刺引流后，引流管内大量出血，DSA造影显示右结肠动脉分支血管出血，不同角度造影无法避开穿刺引流管，考虑医源性出血（图5）。行弹簧圈出血两端血管栓塞治疗，止血成功（图6）。
图5DSA造影提示医源性出血
图6弹簧圈栓塞治疗后出血缓解
病例3：男性，47岁，急性重型胰腺炎合并隐匿性出血腹腔引流管出血为主，出血量较大，术中行腹腔干动脉造影后并未发现明确的造影剂外溢表现（每秒5 mL，总量25 mL，压力300 psi），将动脉导管送入肝总动脉后，胰十二指肠上后动脉可见造影剂明显外溢表现（出血），微导管超选后于出血点远端及近端弹簧圈栓塞，复查造影外溢消失（图7）。
3 讨论
SAP出血特点：出血急，出血量大，以腹引管出血为主，鲜血不伴有血凝块，有时会出现引流管周围持续渗血；多数会出现血流动力学不稳定情况。如：血压低、心率快、神志淡漠、反应迟钝或者躁动，抗休克治疗与介入止血治疗需要同时进行；出血会反复多次出现、严重者术中死亡。导致急性胰腺炎出血原因包括：1）假性动脉瘤形成，腹腔动脉在各种消化酶的作用下，管壁遭到腐蚀，使管壁强度减弱，形成假性动脉瘤，继而发生破裂出血，当局部坏死组织和积液合并感染时，破裂出血的可能性更大，出血特点是间断性。当受累血管为胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉或肠系膜动脉时，患者可反复发生消化道出血症状，出血量逐渐增加[8]。2）静脉破裂出血，主要有胰源性门静脉高压，腹腔大量侧枝形成。胰腺炎症以及血流的高黏滞状态容易导致脾静脉、肠系膜静脉甚至门静脉血栓形成，进一步造成胃短静脉、食道胃底静脉曲张，从而导致胰源性门静脉高压，曲张静脉破裂导致消化道出血[9]。3）医源性出血，医源性出血临床中主要见于两方面因素，一是腹腔穿刺引流损伤动脉合并腹腔出血，包括穿刺损伤血管和置入引流管引起的出血。一般以肠系膜上动脉、下动脉分支血管常见；二是外科反复清创术中、术后出血，一般以延迟性出血为主要表现。
图7DSA下 SAP合并隐匿性出血
本院主要以外科急腹症为主要特色，2021—2023年度共收治急性胰腺炎患者1353例，其中SAP共177例，占比13.08%。文献报道胰腺炎合并出血发生率为1.2%~14.5%[10]。本院合并出血病例临床统计较为困难，主要原因出血病例分散在各个外科，引流管一过性出血及消化道少量出血病例难以统计，故不能确定真实的出血病例总数。本研究只纳入行介入止血治疗的出血患者，均伴有血流动力学不稳定，治疗成功率88.5%，因出血而导致的死亡率是15.4%。明显低于文献报道[11]。通过对造影结果分析发现，脾动脉为最常见出血部位，其次是胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、胰十二指肠动脉。23例患者依据术中造影，或依据术前内镜和腹部强化CT检查确定出血部位进行了有效栓塞，2例栓塞未成功，1例未发现阳性结果。栓塞未成功原因主要有以下三个方面，一是术中栓塞不彻底，术后血管再通；二是术后休眠血管开放再次出血；三是存在多处血管出血可能。针对上消化道出血的可疑出血部位行预防性栓塞总体是安全的，因为上消化道血管普遍存在动脉弓，而下消化道出血，即使明确出血部位，超选择性栓塞也是有风险的。不可忽视随着外科操作的增多，医源性出血比例较前明显增加。常见主要为脾动脉、肠系膜上动脉出血，其他腹腔动脉均可见到，在行胰腺坏死组织清创手术或穿刺引流时，腹腔各动脉分支血管丰富，加之腹腔感染及消化液腐蚀，难免会引起医源性腹腔出血。这种出血往往出现在术后1周左右。腹腔穿刺引流损伤动脉合并腹腔出血，包括穿刺损伤血管和置入引流管引起的出血；一般以延迟性出血为主要表现；置管后病情稳定，拔管后出现急性出血。隐匿性出血常发生于胃左动脉、胃十二指肠动脉、网膜右动脉、肠系膜上动脉，尤其是胰十二指肠动脉弓的分支血管出血非常隐匿（血流动力学问题），需要2.6F微导管造影，1.98F导管造影效果不好。反复出血可能是一个动脉主干上的多个分支血管出血，需要保留鞘管多次造影。胰腺炎并发脾假性动脉瘤出血存在解剖学基础，研究发现89%胰尾插入脾肾韧带，75.6%与脾门相连[12]。急性胰腺炎发作时，胰蛋白酶、胰脂肪酶等消化酶在腹腔迅速激活，此类消化酶极易通过二者潜在通道侵蚀脾脏实质和脾血管，导致脾动脉外膜及内膜损伤，形成脾动脉假性动脉瘤或脾动脉破裂出血。胰腺炎合并脾动脉假性动脉瘤出血相对不急，但是要注意瘤腔体积变化，强化CT检查有助于明确是否存在活动性出血。脾动脉主干被侵蚀破裂出血非常凶险，常伴有失血性休克表现。介入治疗原则依据病情危急程度决定（支架or弹簧圈）。当受累血管为胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉或肠系膜动脉时，患者可反复发生消化道出血症状，出血量逐渐增加。
介入止血治疗已经成为急性胰腺炎合并出血的常规止血方法。在介入治疗过程中要严谨并注重细节，比如DSA造影时要延迟，可疑时需要超选再造影，主要表现造影剂滞留或外溢；DSA检查前病史、强化CT、腹引管的位置、引流液颜色均可提供帮助；出血动脉栓塞时，外溢两端血管均需要栓塞；栓塞时尽量超选择栓塞，弹簧圈最常用，其次PVA颗粒，明胶海绵颗粒肠系膜上动脉出现栓塞多用；下消化道动脉出血栓塞时注意肠缺血坏死风险，术后及时复查CT及观察体征。脾动脉出血时，抢时间是第一位，微导管+可控圈首选；栓塞后导管需要退到主干再次确认是否栓塞满意。