摘要
目的：研究急性胆囊炎且高度怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）患者合并严重冠脉病变的比例、临床特点及相关危险因素。方法：回顾性选取天津市中西医结合医院2018年1月—2024年6月收治的因术前高度怀疑合并CHD而行冠脉造影检查的患者419例，其中冠脉严重狭窄组204例（3支冠脉主支任一支狭窄超过75%），非严重冠脉病变组215例（狭窄<75%或无显著狭窄者），比较两组临床特点，分析急性胆囊炎合并严重冠脉病变的影响因素。结果：严重冠脉病变组的年龄、男性比例、2型糖尿病史、Cr水平高于非严重冠脉病变组，体质量、TC、HDL、LDL、EF低于非严重冠脉病变组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示：男性、年龄大、2型糖尿病病史是急性胆囊炎患者合并冠脉严重病变的独立危险因素，体质量小、左心房前后径小是急性胆囊炎患者冠脉发生严重病变的保护因素。结论：对男性、年龄大、2型糖尿病病史的胆石性急性胆囊炎患者，应警惕其合并严重冠脉病变的可能，必要时应根据冠脉造影检查结果制定恰当的治疗方案。
关键词
Abstract
Objective To explore the proportion, clinical characteristics and related risk factors of patients with acute cholecystitis combined with severe coronary lesions. Methods A total of 419 patients who were admitted to the Tianjin Hospital of ITCWM Hospital from January 2018 to June 2024 with a diagnosis of acute cholecystitis due to gallstones and planned for cholecystectomy, and who were highly suspected of coronary heart disease and underwent coronary angiography to assess surgical risk before surgery, were selected. According to the results of coronary angiography (CAG), patients were divided into two groups based on whether any of the three main branches of the coronaryartery (anterior descending branch, circumflex branch, right coronary artery) had a stosis of more than 75%. The two groups were the non-severe coronary artery stenosis group (n=215) and the severe coronary stenosis group (n=204). The clinical characteristics of the two groups were observed, and the related risk factors were analyzed. Results The age, male proportion, history of type 2 diabetes, and Cr level were higher in the severe coronary artery lesion group than in the non-se coronary artery lesion group, and the body mass, TC, HDL, LDL, and EF were lower than in the non-severe coronary artery lesion group, statistically significant differences (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis：Male, older age, and history of type 2 diabetes are the independent risk factors of severe coronary artery lesions in patients with acute cholecystitis. Small body mass and small left atrial anterior-posterior diameter are protective factors for severe coronary artery lesions patients with acute cholecystitis. Conclusions In patients with cholecystitis, male, old age, and a history of type 2 diabetes, attention should be paid to the presence of severe coronary lesions, and if necessary, appropriate treatment should be formulated according to the results of coronary angiography.
Keywords
急性胆囊炎发作可诱发心肌缺血，这一现象被称为“胆心综合征”。“胆心综合征”与急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）在临床表现上有一定重叠，可能导致误诊[1]。尤其需警惕以“心脏症状”为首发表现的胆道疾病，对疑似病例，应完善腹部影像学检查，避免盲目进行冠脉介入治疗。同时，急性胆囊炎常常与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）并存，虽然不似“胆心综合征”易被误诊，但容易被忽视，在急性胆囊炎的治疗过程中可能出现严重的心血管并发症，这增加了诊治急性胆囊炎的复杂性和手术治疗的风险，应引起足够关注。
本研究选取419例胆石性急性胆囊炎患者，分析其冠状动脉狭窄的情况，包括确诊CHD及严重冠脉病变。并总结了此类患者的临床特点，分析了胆石性急性胆囊炎合并高度怀疑CHD患者的危险因素，为全面评估病情、预防并发症发生、制定科学的治疗策略提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2018年1月——2024年6月天津市中西医结合医院收治因胆石性急性胆囊炎拟行胆囊切除术的患者1942例，选取其中419例因术前高度怀疑合并CHD而行冠脉造影检查（CAG）的患者进行回顾性分析。纳入标准：符合《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》中相关标准[2]，且经影像学检查（超声/CT）、实验室检查（白细胞升高、C反应蛋白增高等）确诊为胆石性急性胆囊炎；符合手术相关指征；因高度怀疑CHD（如胸痛、心电图异常、心血管病史）需行CAG评估胆囊切除术的手术风险；临床资料完整，包含病史、检验结果、检查结果及冠脉造影报告。排除标准：需要急诊行胆囊切除术者（如难以控制的急性胆囊炎感染、脓毒症、胆囊穿孔、胆道梗阻等危急情况者）；合并恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍或全身感染性疾病；既往接受过胆囊或心脏手术；严重精神疾病或认知功能障碍无法配合评估者。本研究经我院医学伦理委员会批准（批号：NKYY_YXKT_IRB_2025_024_01），遵循《赫尔辛基宣言》原则。
1.2 CAG
CAG系诊断冠心病的金标准，本研究选其作为评估冠脉狭窄病变程度的方法。在做CAG之前，需根据生命体征、血培养等结果评估患者进行CAG是安全可行的，急性胆囊炎患者需排除感染性休克、菌血症及败血症。采用Judkins法[3]经桡动脉或股动脉路径行选择性冠状动脉造影。影像留存标准：左冠状动脉系统至少5个体位图像，右冠状动脉系统至少2个体位图像。由2位经验丰富的冠脉介入医师独立评估27个冠脉节段的狭窄程度。CHD诊断标准：3支冠脉主支（前降支、回旋支、右冠脉）任一支狭窄超过50%。按此标准，本组419例胆石性急性胆囊炎患者中，伴CHD的患者266例（63.5%），不伴CHD的患者153例（36.5%）。
1.3 分组
严重冠脉病变组：任一支狭窄超过75%；非严重冠脉病变组：狭窄<75%或无显著狭窄者。按此标准，本组419例胆石性急性胆囊炎患者中，非严重冠脉病变组215例（51.3%），严重冠脉病变组204例（48.7%）。
1.4 研究指标收集
1）人口学资料与病史：年龄、性别、高血压史、2型糖尿病史、陈旧性脑梗死史。2）生命体征及生化指标：体质量指数（body mass index，BMI）、收缩压（systolic pressure，SBP）、舒张压（diastolic pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞比例（neutrophil granulocytes percentage，N%）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素（blood urea nitrogen，BUN）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。3）心脏彩超参数：左室舒张末径（left ventricular end diastolic diameter，LV）、左房前后径（left atrial antero-posterior diameter，LA）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，EF）。4）冠脉造影结果：病变血管支数、狭窄程度。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t或t’检验。非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验。采用Logistic回归分析急性胆囊炎患者合并严重冠脉病变的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 急性胆囊炎患者在研究期间的年份分布
从年份分布来看，2021年严重冠脉病变比例最高，达57.9%。不同年份的患者分布情况见表1。
2.2 严重冠脉病变组与非严重冠脉病变组的临床资料比较
严重冠脉病变组的年龄、男性比例、2型糖尿病史、Cr水平高于非严重冠脉病变组，体质量、TC、HDL-C、LDL-C、EF低于非严重冠脉病变组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表1419例急性胆囊炎患者在研究期间的年份分布
2.3 急性胆囊炎患者合并严重冠脉病变的危险因素分析结果
单因素分析结果：性别、年龄、糖尿病病史、Cr、体质量、左房前后径、左室射血分数存在明显差异（P<0.05）。多因素分析结果：将上述存在统计学差异的指标行多因素Logistic回归（因体质量与BMI存在共线性关系，故保留体质量），结果可见：男性、年龄大、有2型糖尿病病史是急性胆囊炎患者合并严重冠脉病变的独立危险因素（P<0.05），体质量小、左心房前后径小是急性胆囊炎患者合并严重冠脉病变的保护因素（P<0.05），见表3。
表2两组的临床资料比较
表3急性胆囊炎患者合并严重冠脉病变危险因素的单因素及多因素分析结果
3 讨论
急性胆囊炎是临床较常见的急性消化道疾病，多由胆囊管梗阻及细菌感染所致[4]。胆石症是急性胆囊炎的最常见病因，占大约90%的病因[5-6]。本研究结果显示：419例高度怀疑CHD的胆石性急性胆囊炎患者中，有63.5%被确诊为CHD，其中48.7%为严重冠脉病变。
当胆石性急性胆囊炎患者同时合并严重冠脉病变时，对其进行胆囊切除术是不安全的，会大大增加麻醉意外风险。该类患者需暂行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（UG-PTGD），待冠脉严重病变妥善治疗后再择期行胆囊切除术。本中心对该类无法耐受外科手术的204例患者，采用先行UG-PTGD，停用双联抗血小板治疗半年以上后，再择期行胆囊切除术的方案，临床上取得良好的效果。高效、安全、平稳地度过急性期是治疗该类患者的关键[4]。对未合并严重冠脉病变的215例患者则直接行胆囊切除术。
根据本中心数据，胆石性急性胆囊炎患者合并严重冠脉病变比例较高，且临床表现上具有一定的复杂性，因此易被误诊或漏诊。在实践中需重视症状的多样性并认真评估患者的心血管潜在风险，对有CHD病史、高度怀疑严重CHD的患者，需要行CAG检查明确其冠脉血管情况，对评估外科手术风险、制订合理的治疗策略至关重要。
另外，胆石症与心血管疾病合并存在的情况涉及多种机制，包括炎症[7]、代谢紊乱[8-10]、高凝状态和血管功能障碍的相互作用等。而且胆石症和心血管疾病均为增龄性疾病，有共同的危险因素[11-13]。有研究发现，胆石症与严重冠脉病变之间可能共享类似的生物机制，而不是直接的因果效应[14]。二者的临床共性危险因素包括高脂血症、代谢综合征和2型糖尿病等[15]。本研究结果显示，男性、高龄、2型糖尿病是急性胆囊炎患者冠脉发生严重病变的危险因素，与上述研究结果一致。其中高龄就是急性胆囊炎和CHD的共同危险因素。而2型糖尿病患者更易发生胆囊疾病，并且2型糖尿病是CHD等危征，具有CHD乃至严重冠脉狭窄病变的高风险。因此，临床上对于高龄、男性、合并2型糖尿病等病史的急性胆囊炎患者，需警惕其合并严重冠脉病变的情况。尽早对其进行识别和干预，以降低行胆囊切除术时并发症的发生风险。
本研究中TC、LDL等未列为独立危险因素，可能原因如下：1）样本异质性：本研究中高脂血症患者可能因合并糖尿病或高龄等更强危险因素，导致血脂指标的独立效应被稀释。2）方法学限制：血脂水平可能受急性胆囊炎炎症状态的影响（如应激性血脂波动），导致统计结果偏差。3）降脂药物干预：严重冠脉病变组入院前更可能服用调脂药从而影响住院时的血脂水平。