摘要
目的：探讨腹腔镜肝门胆管癌根治术（LRRHC）治疗肝门胆管癌的可行性、安全性和中西医结合治疗的应用价值。方法：选取2019年6月—2023年6月在沧州市人民医院肝胆胰微创外科收治的20例肝门胆管癌患者，均行LRRHC治疗，术后给与针刺和中药大柴胡汤治疗。分析患者的临床治疗效果。结果：本组20例患者中男性12例，女性8例；年龄50~77岁，平均年龄（64.15±8.42）岁；平均手术时间为（312±21）min，平均术中出血量为（298±36）mL；患者术后平均住院天数为（10.7±2.8）d；术后发生并发症6例；无围手术期死亡患者。结论：LRRHC治疗肝门胆管癌是安全的、可行的，中西医结合快速康复理念在LRRHC的实施中具有重要的临床意义。
Abstract
Objective To summarize the experience of laparoscopic radical resection for hilar cholangiocarcinoma, and preliminarily investigate the feasibility and safety of the laparoscopic radical resection for hilar cholangiocarcinoma and the application of integrated traditional Chinese and western medicine. Methods Retrospective analysis the clinical datas of patients who underwent laparoscopic radical resection for hilar cholangiocarcinoma in the Department Liver and Gallbladder Surgery of Cangzhou People's Hospital from June 2019 to June 2023. Results All 20 patients underwent laparoscopic radical resection for hilar cholangiocarcinoma, including 12 males and 8 females, and the average age was (64.15±8.42) years. The average operation time was (312±21)min, the average intraoperative bleeding volume was (298±36)mL, the average postoperative stay of patients was (10.7±2.8)days. There were 6 cases of postoperative complications and no perioperative deaths. Conclusion Laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma has been preliminarily confirmed to be safe and feasible, and the concept of rapid rehabilitation combining traditional Chinese and Western medicine has clinical significance in the implementation of LRRHC.
肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）是一种起源于肝门部胆管黏膜上皮的恶性肿瘤，约占胆管癌病例数的50%~70%[1]。HC的恶性程度高，对放化疗敏感性差，所以根治性切除是提高患者生存期的最佳选择[2-3]，但该手术复杂、难度高，随着微创技术的进步和理念的更新，已有学者将腹腔镜技术应用于HC的治疗[4-5]。现国内已有多家中心开展了腹腔镜肝门胆管癌根治术（laparoscopic radical resection for hilar cholangiocarcinoma， LRRHC），与开腹手术相比有多方面优势，但仍处于探索发展阶段。本研究通过回顾性分析沧州市人民医院收治的20例LRRHC患者的临床资料，分析其可行性、安全性和中西医结合治疗的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取2019年6月—2023年6月本院肝胆胰微创外科收治的行LRRHC的HC患者20例，其中14例因皮肤巩膜黄染入院，4例以上腹部胀满不适、纳差入院，1例因腹胀伴发热入院，1例体检发现。纳入标准：1）病例资料完整；2）术前影像学检查诊断为肝门胆管肿瘤，术后病理证实为胆管腺癌；3）术前影像学评估肿瘤未侵犯门静脉、肝动脉等重要血管，肿瘤可切除；4）术前影像学检查无肝内广泛转移、远处转移；5）无心、肺等重要器官功能障碍。排除标准：1）术中探查发现肿瘤无法行根治性切除；2）不能耐受手术；3）术中中转开腹；4）术后随访资料不全。本研究纳入患者均已签署知情同意书，并通过本院伦理委员会批准（批准号：K2024-140-03）。
1.2 影像学评估可切除性
患者行上腹部平扫+增强MRI+磁共振胰胆管造影（MRCP）及腹部增强CT检查初步评估手术可切除性，确定肿瘤位置、分型及与周围脏器、血管的解剖学关系，充分了解胆管、血管变异情况，对需行肝切除患者，评估剩余肝脏体积是否满足生理需求，为患者定制精准的手术方案。
1.3 术前准备与术后处理
本研究结合临床经验对总胆红素>100 μmol/L且需同时行肝切除的患者优先选择对预留侧肝叶行经皮肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）进行胆汁外引流减黄。手术当天留置胃管。术后监测患者的生命体征，监测术后血常规、肝肾功能、凝血变化，使用抗生素预防感染等治疗，腹部平扫CT检查判断患者有无腹腔包裹性积液。术后第1天开始针刺足三里、天枢、气海促进胃肠道功能恢复，术后第3天或排气后予中药大柴胡汤（柴胡、茵陈、栀子、黄芪、丹参、枳实、大黄等）经胃管滴注或口服，2次/d。
1.4 手术方法
全身麻醉，患者仰卧分腿位，头部抬高30°，术者站于患者右侧，助手在左侧，扶镜手立于患者两腿之间。观察孔位于脐右上约2~3 cm，直视下在左、右腋前线肋缘下外侧约1~2 cm处分别置入5 mm或10 mm trocar；右侧锁骨中线观察孔上方6~7 cm水平位置入12 mm trocar为主操作孔，其左侧对应部位置入10 mm trocar为辅助孔。
首先探查腹腔排除肿瘤转移。分离Laennec膜间隙，降低肝门板，再次评估肿瘤的可切除性。Kocher切口游离十二指肠，清扫13组淋巴结，胰腺上缘离断胆总管，远端胆管切缘送术中冰冻病理检查，确保其阴性。沿胃窦部上缘解剖显露胃十二指肠动脉，沿其向头侧进一步显露肝总动脉、肝固有动脉、胃右动脉及腹腔干，清扫8、9、12组淋巴结。BismuthⅠ型、部分Ⅱ型可行肝外胆管切除，确保近端胆管切缘阴性；对于部分Ⅱ型、Ⅲ型，根据肿瘤位置离断切除侧肝脏血管及尾状叶血管，最后离断胆管行半肝+尾叶切除，并保留侧胆管切缘阴性，如血管被肿瘤侵及，可行血管切除重建；Ⅳ型行中肝（ⅣB+Ⅴ段）+尾状叶切除。距离屈氏韧带约20 cm处离断空肠，经结肠后将远端空肠提至肝门部行胆肠吻合，距胆肠吻合口约40 cm处行小肠侧侧吻合，放置引流管。
1.5 观察指标
1）患者的一般资料、Bismuth分型、术前PTCD减黄等；2）手术方式、手术时间、术中出血量及输血情况；术后住院时间、术后并发症发生与治疗情况、胃肠功能恢复时间及术后病理结果等；3）有患者术后随访1年，采取电话与门诊方式进行随访，了解患者复发、转移及生存情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行统计分析，Anderson-Darling法检验数据是否符合正态分布，正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，计数资料以例表示。
2 结果
2.1 患者的一般资料
本组20例患者均顺利在腹腔镜下完成手术，其中男性12例，女性8例，年龄50~77岁，平均年龄（64.15±8.42）岁。6例患者合并高血压病，3例合并2型糖尿病，3例合并冠心病。Bismuth分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲa型4例，Ⅲb型5例，Ⅳ型1例。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）为3.4（2.2，23.8）ng/mL，糖类抗原199（carbohydrate antigen-199，CA-199）为87.85（19.50，249.50）U/mL，全部患者总胆红素检测均符合中、重度黄疸，其中14例术前行PTCD，总胆红素降至100 μmol/L以下。
2.2 手术情况
手术方式：Ⅰ型+部分Ⅱ型（肿瘤未累及尾状叶胆管汇入部）行肝外胆道切除+淋巴结清扫10例；部分Ⅱ型（肿瘤累及尾状叶胆管汇入部）及Ⅲ型行半肝+尾状叶+淋巴结清扫，包括左半肝+尾状叶切除+淋巴结清扫5例，右半肝+尾状叶切除+淋巴结清扫4例，其中1例行门静脉部分切除重建；Ⅳ型行中肝+尾状叶+淋巴结清扫1例。平均手术时间为（312±21）min，平均术中出血量为（298±36）mL。
2.3 术后情况
所有患者术后行腹部CT检查判断有无腹腔包裹性积液。术后肛门排气时间为2~6 d，术后平均住院天数为（10.7±2.8）d。术后有6例患者发生并发症，其中胆瘘3例，胃排空延迟2例，腹腔出血1例，均经非手术治疗后治愈出院。本组无围手术期死亡患者。
术后病理报告：高分化腺癌2例，中低分化腺癌17例，管状伴黏液腺癌1例，清扫淋巴结3~13枚，平均（8.6±2.4）枚。
20 例患者术后均随访1年，8例患者术后行辅助化疗治疗，2例患者随访期间因肿瘤复发出现梗阻性黄疸再行PTCD减黄治疗，最终因肿瘤转移扩散死亡，剩余患者随访期间未出现死亡。
3 讨论
HC一种恶性程度高、预后极差的肿瘤，发病率呈逐年上升的趋势，根治性手术切除是唯一有效的方法[6-7]。该手术复杂、难度高，并发症发生率高，故通常采用开腹手术[8]。近年来，国内外一些医学中心将腹腔镜技术应用于HC的手术治疗，并取得较理想疗效[9]，2019年国内专家制定了《腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议》[10]，为手术提供了理论指导，但腔镜下对清扫切除、吻合技术要求高，各地开展仍不均衡。
3.1 术前评估与治疗
术前精准的评估是决定手术成功、达到肿瘤完全切除（R0）的重要环节。CT、MRI等影像学评估发挥着不可替代的作用，MRI被广泛认为是评估肝门部胆管癌分型和分期的首选影像学方法[11]。明确胆管受累及程度、血管有无变异及受侵，有助于术式选择、降低术中意外损伤、减少术后并发症发生。Ⅳ型肝门胆管癌，常需行中肝、扩大半肝或三肝+尾状叶切除+淋巴结清扫，难度明显增大，术后并发症多，对腹腔镜技术要求高，所以选择手术方式要慎重。本研究中仅1例Ⅳ型患者，行腹腔镜下的肝中叶+尾叶切除。
HC患者大多合并梗阻性黄疸，术前胆道引流，可减轻黄疸，增加肝功能储备，减少手术并发症[12]，本研究中，14例患者行PTCD减黄，总胆红素降至100 μmol/L以下，需行肝切除的患者，总胆红素降至60 μmol/L以下，再行手术治疗。但HC伴黄疸患者是否需术前减黄、选择哪种减黄方式以及减黄的时机，仍具有争议。
3.2 腹腔镜手术过程中的体会
3.2.1 术中可切除性再评估
虽经术前精确评估，但术中的可切除性探查再评估仍是不可替代的，笔者认为肝门胆管癌的手术过程就是探查评估的过程。笔者的体会是：首先探查腹膜和腹内脏器表面，判定肿瘤是否有远处转移。若未见转移，打开Laennec膜，降低肝门板，显露左右肝蒂分叉处，术中超声扫查肿瘤侵犯范围。本研究中有1例ⅢA型患者，术前评估时未见肿瘤侵及血管，但术中探查切除过程中，发现肿瘤已侵及门脉右支，遂行门脉部分切除重建，使患者得到根治。
3.2.2 腹腔镜下淋巴结清扫
淋巴结清扫是该手术重要步骤，国内外诊疗指南建议清扫范围应为肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围以及胰头后部的淋巴结和神经丛组织（8、12和13组淋巴结）[13]。但有学者认为因腹腔镜下无法达到开腹手术对淋巴结的触感，建议扩大淋巴结清扫范围（8、9、12、13、14、16组淋巴结）[14]，也有研究表明清扫16组淋巴结对提高生活质量、改善患者预后无统计学差异[15]。本研究常规清扫8、9、12、13组淋巴结，14、16组淋巴结不作为常规清扫，淋巴结清扫数为（8.6±2.4）枚，与姚立波[16]研究相似。清扫过程中必要时可离断胃十二指肠动脉，有助于淋巴结清扫和整块切除。清扫遵循整块切除原则，清扫后应使肝门区血管“骨骼化”。3D腹腔镜放大作用及高清晰度对于淋巴结清扫帮助较大，应用吊带将血管悬吊可使手术操作简便，必要时可用剪刀作锐性分离，减少血管热损伤。
3.2.3 腹腔镜下胆肠吻合
手术切除后，断面常有多个胆管开口，胆肠吻合是难点之一。笔者认为应首先确保R0切除（包括胆管切缘及肝切缘），应用术中超声及快速病理切片提高R0切除率。但因肝门部解剖范围狭小，胆管剥离长度有限，且要保证胆管血运，要达到理想的切缘有时极为困难。多个胆管开口时，尽量将其整型为一个较大的胆管开口，这样可降低吻合难度，吻合口不易发生狭窄。若整型为一个胆管口困难，可行肝胆管盆吻合。若需做多个胆肠吻合时，要遵循“由远及近”的原则，即先吻合远侧的胆肠吻合，再吻合近侧的，吻合时可因镜头的视角呈仰视，给吻合增加困难，这时可将镜头置入左上或右上的10 mm trocar内，镜头视角变为俯视，使吻合变得相对简单。使用4-0、5-0 PDS-Ⅱ或倒刺线进行胆肠吻合，必要时吻合口内留置T管，并作减张缝合。当保留侧胆管扩张不明显时，可剪开胆管侧壁以增加吻合口直径。若胆管直径＜5 mm时，建议放入胆管内支撑管。
3.2.4 腹腔镜下尾状叶切除
对于需行肝切除的肝门胆管癌，采用全尾状叶切除已达成共识，尾状叶胆管直接汇入左右肝管或汇合部，易被肿瘤侵及，手术常将尾状叶一并切除，以达到根治性且除效果。笔者体会：开腹时因肝脏的遮挡使操作较为困难，腹腔镜下尾状叶切除比开腹更有优势，而腔镜下有更加清晰的视野、符合操作的视角，尤其对于狭小空间内的操作更有优势，可降低尾状叶切除的技术难度。联合尾状叶切除能够增加HC患者的R0切除率，提高其总体生存率，且不影响术后并发症发生率和死亡率[17]。
3.2.5 腹腔镜下血管重建
HC毗邻门静脉和肝动脉，且其生物学特性具有高侵袭性，常出现血管侵犯，为达到R0切除，需进行血管重建。血管重建难度巨大，不仅需要术者有娴熟的腔镜下缝合技术，更需要密切的团队配合，门静脉重建需要确保门静脉端端对齐，预置缝线予以牵引，方向不能扭曲，避免血栓形成。当吻合血管两端直径不匹配时，需要对血管进行修剪，使吻合更加困难。动脉的直径较小，对其重建相比静脉重建难度更大，常需要间断缝合，要确保动脉内膜完整，外膜光滑，缝合要确切，确保管腔血流通畅，打结要轻柔，不能撕裂内膜，避免形成假性动脉瘤。
3.3 中西医结合围手术期管理
LRRHC手术复杂，手术时间长于传统开腹手术[17-18]，但与开腹手术相比，术后住院天数缩短，并发症的发生率与开腹相比无明显差异[19-20]。术后缩短住院时间的主要原因可能是腹腔镜组不需行大切口离断腹壁肌肉、神经，损伤明显较小，疼痛轻，可早期下床活动并拔除胃管、尿管，恢复快，从而缩短术后住院天数。
在进行LRRHC的过程中，患者的整体健康状况、免疫功能状态以及肝功能都是影响手术成功的重要因素[21]。本研究证明在术后早期针刺足三里、天枢、气海促进胃肠道功能恢复，并应用中药大柴胡汤方剂加减方可起到舒肝利胆、补气养血的作用。笔者体会，术后尽早给予患者中医辅助治疗对患者恢复有益，尤其对患者胃肠功能恢复效果更为明显。中药的应用可以保护肝脏的储备功能，可减少术中手术风险；大柴胡汤术后使用中药有助于患者的快速康复。尤其是LRRHC清扫13组淋巴结时需将十二指肠游离范围较广，清扫淋巴结时周围神经组织一并被清除，术后胃排空障碍发生率高。术后应用针刺足三里、气海、天枢等学位治疗可以促进术后胃肠功能恢复，在常规持续胃肠减压、肠内外营养支持等治疗的同时，大柴胡汤对促进胃肠功能恢复、改善患者预后有重要意义[22-23]。
综上所述，LRRHC成为肝门胆管癌治疗的重要方式，相对于传统开腹手术更有优势，提高了手术的精准度和安全性。中西医结合快速康复理念在LRRHC的实施，使肝门胆管癌的治疗安全和有效性得以进一步提升，具有临床推广意义。