摘要
目的：研究胆总管结石合并胆囊炎患者在胆总管切开取石术后采用柴胡桂枝干姜汤化裁治疗对患者胃肠功能恢复的效果。方法：纳入2022年4月—2024年4月本院收治的胆总管结石合并胆囊炎患者122例，按随机数字表法随机分为常规组和研究组两组，每组各61例。常规组术后给予常规西药治疗，研究组则在此基础上加用柴胡桂枝干姜汤化裁治疗，观察两组治疗后中医证候积分、主要症状消失时间、住院时间和胃肠激素、炎症指标水平变化。结果：两组治疗后右上腹痛、纳少、腹胀积分明显降低，研究组右上腹痛、纳少、腹胀积分明显低于常规组（P<0.05）；研究组右上腹痛、纳少、腹胀消失时间及住院时间短于常规组（P<0.05）；两组治疗后胃动素、血管活性肠肽（VIP）水平升高，研究组胃动素、VIP水平高于常规组（P<0.05）；两组治疗后中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、白细胞介素-6（IL-6）水平降低，研究组NLR、IL-6水平低于常规组（P<0.05）。结论：胆总管结石合并胆囊炎患者在胆总管切开取石术后采用柴胡桂枝干姜汤化裁治疗有助于减轻腹痛、腹胀、纳少等症状，同时还能调节胃肠激素和NLR、IL-6等炎症指标水平，从而促进患者胃肠功能恢复。
Abstract
Objective To explore and analyze the effect of modified Chaihu Guizhi Ganjiang decoction on the recovery of gastrointestinal function in patients with choledocholithiasis complicated with cholecystitis after choledocholithotomy. Methods Totally 122 patients with choledocholithiasis and cholecystitis in the hospital were included from April 2022 to April 2024, and were randomly and evenly divided into two groups, with 61 cases in each group. The conventional group was treated with conventional western medicine after surgery, whereas the study group was added with modified Chaihu Guizhi Ganjiang decoction on this basis. The changes of TCM syndromes scores, disappearance durations of main symptoms, hospitalization time, gastrointestinal hormones and inflammatory indicators were observed in both groups after treatment. Results After treatment, the scores of right upper abdominalpain, anorexia and abdominal distension in the two groups were significantly decreased, and the above scores in the study group were significantly lower than those in the conventional group (P<0.05). The disappearance durations of right upper abdominal pain, anorexia and abdominal distension and hospitalization time were shorter in the study group than those in the conventional group (P<0.05). The levels of motilin and vasoactive intestinal peptide (VIP) were enhanced in both groups after treatment, and the levels of motilin and VIP in the study group were higher compared to the conventional group (P<0.05). After treatment, the neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) and interleukin-6 (IL-6) in both groups were decreased, and the NLR and IL-6 in the study group were lower compared with those in the conventional group (P<0.05). Conclusion The application of modified Chaihu Guizhi Ganjiang decoction after choledocholithotomy is helpful to alleviate the symptoms such as abdominal pain, abdominal distension and anorexia in patients with choledocholithiasis and cholecystitis. In addition, it can also regulate the levels of gastrointestinal hormones, NLR, IL-6 and other inflammatory indicators, so as to promote the recovery of gastrointestinal function.
胆总管结石是临床胆石症的主要类型，由于结石梗阻胆总管易导致上腹绞痛，故而也是常见的急腹症，此外还易诱发细菌感染从而并发胆囊炎加重病情，并促使临床治疗复杂化[1-2]。目前手术是临床治疗胆总管结石的主要方法，包括内镜、腹腔镜等微创手术应用较多，可去除胆总管内的嵌顿结石，解除梗阻，然而手术为侵入性手段，会干扰患者胃肠功能，影响术后的恢复[3-4]。因此需要促进胃肠功能的恢复以加快术后康复进程。中医药在恢复胆道手术后胃肠功能方面有着一定的优势，中医认为胆总管结石病因为少阳郁阻，饮食不节、情志失调导致肝胆之气疏泻失调，胆液久瘀不畅，聚而为石，而术后胃肠功能障碍也与肝胆郁阻导致的脾胃虚寒有关，故而针对该证型病症疏通肝胆、温中健脾应为调理术后胃肠功能的主要原则[5-6]。柴胡桂枝干姜汤为临床治疗少阳胆热兼太阴脾寒的经典方剂，本研究将其应用于胆总管切开取石术后以促进患者胃肠功能的恢复，以期为临床探析更多的诊疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2022年4月—2024年4月本院收治的胆总管结石合并胆囊炎患者122例。纳入标准：1）经CT检测确定为胆总管结石；2）合并胆囊炎；3）均拟行胆总管切开取石术；4）性别不限，年龄18～80岁；5）患者知情同意。排除标准：1）入组前合并胃肠道疾病及其他肝胆疾病；2）存在研究药物过敏或禁忌；3）妊娠期、哺乳期；4）合并精神疾病、血液病及重要脏器功能不全。中医临床表现：右上腹痛﹐纳少﹐肮痞腹胀﹐畏寒低热﹐面色少华﹐口干苦﹐不思饮水﹐尿黄﹐苔灰黄腻﹐脉细弦滑。入组患者以随机数字表按简单随机分组法分为常规组与研究组，每组各61例。两组基本情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经本院伦理委员会批准（批准号：2025KLL095）。
1.2 方法
1.2.1 胆总管切开取石术
所有患者完成术前准备，全身麻醉，腹腔镜下实施手术，取剑突下、脐下缘、右侧锁骨中线肋缘下以及右侧腋前线肋缘下，做好腹腔镜准备，探查胆总管，解剖胆囊三角，超声刀将胆囊动脉切断，游离、夹闭并牵引胆囊管，切开前腹膜，抓钳顶起肝脏暴露胆总管并确定，电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜，于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2 cm。拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。探查胆总管、肝总管及左右肝管，确认无狭窄、残余结石后放置T管，缝合完成后借助腹腔镜将胆囊切除并取出胆囊，电凝钩彻底止血，引出T管，观察有无渗漏，若有积液则吸净，腹腔用生理盐水进行冲洗、吸净，缝合切口，完成手术。
表1两组患者基本情况比较
1.2.2 常规组治疗
入组患者术后给予对症治疗，口服枸橼酸莫沙必利片（国药准字H19990317，5 mg），5 mg/次，3次/d，连续用药7 d。
1.2.3 研究组治疗
在常规西药治疗的基础上加用柴胡桂枝干姜汤化裁治疗，组方：牡蛎15 g（先煎），茵陈12 g，黄芩、茯苓、藿香、天花粉、滑石（包）各10 g，柴胡8 g，桂枝、川厚朴各6 g，干姜4 g，蔻仁（后下）、通草各3 g。1剂/d，以水煎至200 mL，早晚分次温服，连续用药7 d。
1.3 评价指标
1.3.1 中医证候积分
参照中医证候积分原则[7]对主要症状（右上腹痛、纳少、腹胀）进行赋分量化，按无、轻、中、重四个等级分别计0、2、4、6分，观察用药前后患者主要症状的变化情况。
1.3.2 恢复情况
记录患者术后主要症状消失时间及住院时间。
1.3.3 血清指标检测
收集所有入组对象空腹肘静脉血液样本5 mL，取适量样本采用流式细胞仪测定中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR），使用离心机以3000 r/min的转速分离血清备用。取血清样本，采用放射免疫法测定胃动素、血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）水平，酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。
1.4 统计学分析
以SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料如性别以百分比描述，组间比较采用χ2检验，计量资料如胃肠功能指标等服从正态分布以描述，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组中医证候积分比较
两组治疗后右上腹痛、纳少、腹胀积分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），研究组右上腹痛、纳少、腹胀积分明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组治疗前后中医证候积分比较
注：a与治疗前比较，P<0.05；b与常规组比较，P<0.05
2.2 两组主要症状消失时间及出院时间比较
研究组右上腹痛、纳少、腹胀消失时间及住院时间短于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组主要症状消失时间及住院时间比较
注： a与常规组比较，P<0.05
2.3 两组胃肠功能指标比较
两组治疗后胃动素、VIP水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），研究组胃动素、VIP水平高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4两组胃肠功能指标比较
注：a与治疗前比较，P<0.05；b与常规组比较，P<0.05
2.4 两组炎症指标比较
两组治疗后NLR、IL-6水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），研究组NLR、IL-6水平低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5两组炎症指标比较
注：a与治疗前比较，P<0.05；b与常规组比较，P<0.05
3 讨论
近年来临床胆石症的发生率一直居高不下，且常诱发胆囊炎症，许多患者需要接受胆道取石手术[8-10]。然而手术创伤刺激会对患者术后的胃肠功能造成一定的影响，导致术后恢复延迟[11-12]。目前中医药是促进胆道手术后胃肠功能恢复的重要方法，这对于改善术后营养和加快康复进程具有重要的临床意义。
胆道手术后胃肠功能障碍的病因与肝胆脾胃功能失调有关，肝胆郁阻、脾胃虚寒是其主要病机，故而本研究以柴胡桂枝干姜汤化裁治疗以疏肝利胆、温中健脾，相对于常规组，研究组右上腹痛、纳少、腹胀积分明显较低，主要症状消失时间明显缩短，表明该方剂在促进术后胃肠功能方面具有良好的效果，方中柴胡和解表里、疏肝解郁，配伍牡蛎、茵陈、黄芩、天花粉平肝潜阳、清泻胆之湿热邪气，桂枝、干姜助阳化气、温中健脾，藿香、茯苓、川厚朴、蔻仁、通草、滑石利水化湿、和胃降逆，故而该方用药能疏利肝胆、温脾胃、通腑气，以促进胃肠功能恢复。有研究显示在胃食管反流病患者中以柴胡桂枝干姜汤治疗能提高食管动力和蠕动传导速度，并能促进胃肠功能恢复[13]，这与本研究结果类似，证实该方剂在改善胃肠状态方面有一定的效果。
临床胆道手术需要侵入腹腔，解剖胆道系统和切除胆囊，会直接影响到肠道的蠕动，增加胃肠功能障碍的风险，其机制主要涉及神经源性、炎症性机制等多种原因，其中神经源性机制可能与手术介导的伤害性刺激导致神经通道的激活干扰了神经传导机制，如胃动素、VIP作为神经递质在其中发挥了重要作用[14-15]。本研究数据显示术后胃肠激素水平较低，表明患者在接受胆道手术后肠蠕动功能受到了不同程度的影响，而使用柴胡桂枝干姜汤治疗后患者胃动素、VIP水平相对常规组较高，提示此类患者术后胃肠功能获得了更快的恢复。显示该方剂能促进胃肠激素的分泌，有研究显示该方剂能增加胃癌患者术后胃动素、胃泌素水平，同时还能改善患者机体营养指标，表明柴胡桂枝干姜汤能有效调节胃肠激素和促进营养状况改善，这有助于促进术后康复[16]。现代药理也显示，柴胡皂苷d可以浓度依赖性增强兔离体十二指肠平滑肌自发性收缩张力，其机制可能与增强L型钙离子通道的活性从而促进外钙内流有关，这也揭示中药在促进胃肠蠕动方面有着积极作用[17]。
此外手术介导的机体炎症也可能是影响患者术后胃肠功能恢复的重要原因，研究指出免疫炎症细胞因子在维持胃肠道环境平衡起着重要作用，胃肠功能障碍患者常伴随着Th1、Th2类细胞相关因子的失衡，参与了肠黏膜损伤与功能失调[18]。另有研究也表明手术创伤刺激及产生的坏死组织通过识别外周来源的巨噬细胞膜表面的模式识别受体，启动多种促炎通路，如核因子-kB信号通路等，同时释放IL-6等多种促炎因子激活外周免疫细胞，导致炎症次联级放大，过多炎症介质聚集到胃肠道会导致胃肠组织充血、水肿和损伤，同时过量白细胞汇集到肠壁肌层，会抑制胃肠动力[19]。本研究显示术后患者炎症指标较高，而加用柴胡桂枝干姜汤后NLR、IL-6水平低于常规组，提示该方剂可降低手术创伤诱导的炎症程度，从而有助于患者术后胃肠功能康复。在临床中药方剂是由多味药物配伍而成，能从多通路、多靶点发挥抗炎作用，研究显示，干姜提取物能抑制结肠炎小鼠肠道炎性浸润，抑制磷酸肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/核因子-kB通路的激活及IL-6、IL-1β等炎性因子水平；茯苓多糖能通过内质网应激-自噬通路调节肠道氧化应激和IL-6等因子水平，减轻肠黏膜损伤和炎症，从而改善肠屏障功能。因此可知柴胡桂枝干姜汤能通过抑制消化道炎症，从而减少对胃肠的影响[20-21]。
综上所述，胆总管结石合并胆囊炎患者采用柴胡桂枝干姜汤化裁在胆总管切开取石术后应用能有效改善患者临床症状，同时还能发挥中医药多通路多靶点的特性来调节胃动素、VIP和NLR、IL-6等指标水平，从而促进患者胃肠功能恢复，加快术后康复进程。