摘要
目的：研究中医结合加速康复外科方法在急诊腹腔镜胆囊切除联合胆管切开取石术患者中临床应用效果。方法：选取2022年1月—2024年6月我院收治的120例急诊行腹腔镜下胆囊切除并胆总管探查术(LCBDE)的患者作为研究对象，按照康复方法分为中医结合加速康复外科方法（CMERAS）组与加速康复外科方法（ERAS）组两组，每组各60例。回归性分析两组的炎症因子水平、临床相关指标、胃肠功能指标、疼痛评分及术后并发症情况。结果：在炎症因子、肝功能指标、应激因子水平、胃肠功能指标方面，术后3 d，CMERAS组均优于ERAS组，差异有统计学意义（P<0.05），但术后5 d两组均无明显差异（P＞0.05）；并发症方面，CMERAS组总并发症发生率低于ERAS组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后疼痛评分方面，CMERAS组疼痛评分低于ERAS组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后72 h，两组疼痛评分无明显差异（P＞0.05）。结论：CMERAS应用于急诊LCBDE可减轻患者围术期产生的应激反应，加快患者术后康复，缩短住院时间。
关键词
Abstract
Objective To explore the clinical application of Traditional Chinese Medicine Enhanced Recovery After Surgery (CMERAS) in patients undergoing emergency laparoscopic cholecystectomy combined with choledocholithotomy. Methods A total of 120 patients who underwent emergency laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration (LCBDE) in our hospital from January 2022 to June 2024 were selected as the research subjects. They were divided into the CMERAS group and the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) group according to the rehabilitation methods, with 60 cases in each group. A retrospective analysis was conducted on the levels of inflammatory factors, clinically relevant indicators, gastrointestinal function indicators, pain scores and postoperative complications of the two groups. Results In terms of inflammatory factors, liver function indicators, stress factor levels and gastrointestinal function indicators, the CMERAS group was superior to the ERAS group at 3 days after surgery, and there were significant differences between the two groups (P<0.05). However, there were no significant differences between the two groups at 5 days after surgery (P>0.05). In terms of complications, the total complication incidence rate in the CMERAS group was lower than that in the ERAS group, with a significant difference (P<0.05). In terms of postoperative pain scores, the pain scores in the CMERAS group were lower than those in the ERAS group, with a significant difference (P<0.05). There were no significant differences between the two groups at 72 hours after surgery (P>0.05). Conclusion The application of CMERAS in emergency LCBDE can reduce the stress response generated during the perioperative period of patients, accelerate the postoperative rehabilitation of patients and shorten the length of hospital stay.
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已广泛应用于腹腔镜胆囊切除胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），但中医参与ERAS的相关报道较少，急诊患者方面尤甚。中医可整体调理、辨证施治，减轻手术各阶段生理心理应激、促进肝功恢复、缓解疼痛并减少并发症。本研究选取行LCBDE术患者，采用中医结合加速康复外科方法（Chinese MedicineEnhanced Recovery After Surgery，CMERAS）[5，27-29]进行围术期康复处理，分析患者对该手术应激反应、肝功能、痛感评级及术后并发症情况，以期改善患者预后，为临床干预提供循证支持。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取2022年1月—2024年6月上海中医药大学附属曙光医院急诊外科病房收治的120例行LCBDE术患者，纳入标准：1）年龄18~75岁。2）在48 h内出现急性胆囊炎或者胆管炎症状，诊断为胆囊结石伴有胆总管结石，胆总管直径≥0.8 cm。3）接受LCBDE+T管外引流术治疗。4）美国麻醉师协会（American society of Anesthesiologists，ASA）等级评估为I～III级。排除标准：1）合并急性胰腺炎。2）疑似胰腺或胆道的恶性肿瘤。3）既往腹部手术史。4）肝脏、肾脏等重要器官功能衰竭。按照康复方法分为中医结合加速康复外科方法（CMERAS）组与加速康复外科方法（ERAS）组两组，每组60例。两组在年龄、体质指数（BMI）、手术时间、结石直径、性别、吸烟史、高血压及糖尿病患病情况方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。患者及家属均对手术知情并签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准（批号：2023-1391-158-01）。
1.2 ERAS组和CMERAS组的围手术期处理方案
鉴于当前没有LCBDE的围术期快速恢复指导手册，依据2021年发布的《中国加速康复外科临床实施指南》[1]中肝脏、胆囊和胰腺外科部分的内容进行了调整与优化。
术前，ERAS 组进行包括解释方案目标步骤等在内的宣教，术前6 h禁食、术前2 h饮500 mL葡萄糖液，不做肠道准备，使用广谱抗生素预防感染，不常规放置胃管和导尿管，采用全麻联合高位硬膜外麻醉，控制输液量，气腹压力维持在10~12 mmHg，术中使用空调和保温垫维持核心体温不低于36.0℃，术后48 h内用镇痛泵或地佐辛微量泵联合罗哌卡因局部浸润镇痛，常规放置腹腔引流管，采取下肢加压装置等措施预防下肢深静脉血栓形成，手术当日6 h后床上坐起，18~24 h协助首次床边站立和行走，48 h室外行走，术后1~2 d停止补液，术后6~8 h饮水，24 h进流质并逐渐恢复正常饮食，无中医干预。
CMERAS组大部分措施同ERAS组，不同在于术前、术中、术后均有中医干预，包括耳穴压丸、针刺麻醉、穴位敷贴、口服中药制剂（复方）及中医物理康复等。
1.3 中医具体操作方法
1.3.1 针刺麻醉
在麻醉诱导前 30 min 开始给予针刺麻醉，且整个手术过程中仅持续采用针刺麻醉这一方式，直至术毕。具体操作为取双侧足三里、内关、三阴交、百会穴循经取穴针刺，在酸胀感最强处进针，运用捻转提插手法，待得气明显时连接针麻仪。同时，本研究中 ERAS 组采用的是全麻联合高位硬膜外麻醉，CMERAS 组除针刺麻醉外，其他麻醉相关措施与 ERAS 组一致。
1.3.2 耳穴压丸
术前、术中、术后均实施耳穴压丸（神门、肾、三焦、枕、肝）。具体操作为，使用磁珠耳穴贴，采用对压法，以拇指、食指分别置于耳廓内外侧挟持磁珠，一压一放反复对压，每穴按压约 10 下并加强刺激，以患者能忍受且有酸麻胀热感为宜，每天干预 1 次，操作控制在 15 min 内。
1.3.3 穴位贴敷
术后第 1 天起，贴敷双侧章门、胆俞、足三里穴位，1 次 /d，连续 5 d。耳穴压丸主要作用于耳部穴位，通过刺激神门、肾、三焦、枕、肝等耳穴，调节人体气血、脏腑功能，干预时间从术前开始，每天 1 次。而穴位贴敷作用于躯干部位的章门、胆俞及下肢的足三里穴位，重点促进术后身体恢复，于术后第 1 d开始实施。两者作用部位、开始实施时间不同，无重叠。
1.3.4 中药复元方内服
组方含党参15 g，白术、茯苓各12 g，法半夏、陈皮、木香、砂仁各9 g，炙甘草6 g。1剂/d，水煎至300 mL，分早晚2次服，术后第2日开始，连服5 d。
1.3.5 康复辅助治疗
术后采用低频电刺激治疗仪（日本伊藤超短波株式会社 ES-420 型）辅助康复。具体操作方法为：将治疗仪频率设为 1~2 Hz，波型选择方波，电极片妥善放置于选定的穴位（可根据患者具体康复需求选取，如足三里、三阴交等与胃肠功能恢复、肢体康复相关穴位），每次治疗时间为 15~20 min，每日进行 1 次，连续使用 5 d。
1.4 观察指标
1.4.1 炎症因子、肝功能指标、应激因子水平
分别在术前及术后的第1、3、5 d早晨采集两组外周静脉血样本，测定白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、皮质醇（CORT）、血管紧张素Ⅱ（ANG-2）水平。
1.4.2 疼痛评分
采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对术后的6、12、24、48、72 h的疼痛情况进行评分。
1.4.3 胃肠功能指标
评估患者的禁食时间、肛门首次排气及排便时间。
1.4.4 并发症
术后两周内随访记录各类并发症，如恶心呕吐、戳孔疼痛、腹胀、发热、尿潴留、肺部感染、腹部感染、残余结石、胆漏等。
1.5 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计量资料采用表示，组间比较行t检验。计数资料两组间比较采用χ2检验，采用单因素Logistic回归法分析并发症发生率。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组炎症因子水平比较
两组术后1 d的TNF-α、IL-6较术前上升，术后3 d的TNF-α下降明显，IL-6继续上升，CMERAS组的TNF-α、IL-6水平均低于ERAS组，差异有统计学意义（P<0.05），术后5 d的TNF-α下降至术前附近，IL-6开始下降，差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。
图1两组炎症因子水平比较
2.2 两组肝功能指标比较
两组术后1 d的TBIL、ALT、ALB水平较术前快速下降，术后3 d的TBIL、ALT继续下降，ALB开始缓慢上升，CMERAS组的TBIL、ALT水平低于ERAS组，ALB水平高于ERAS组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后5 d的TBIL、ALT继续下降至正常附近，ALB继续上升，差异无统计学意义（P＞0.05），见图2。
图2两组肝功能指标比较
2.3 两组应激因子水平比较
两组术后1 d的CORT、ANG-2水平较术前上升，术后3 d开始下降，CMERAS组的CORT、ANG-2水平低于ERAS组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后5 d继续下降至术前附近，差异无统计学意义（P＞0.05），见图3。
图3两组应激因子水平比较
2.4 两组胃肠功能指标比较
CMERAS组的禁食时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间均短于ERAS组，差异有统计学意义，见表1。
表1两组胃肠功能恢复比较
注：a与ERAS组比较，P<0.05
2.5 两组并发症比较
两组的单项并发症发生率比较无明显差异，但CMERAS组的总并发症发生率为16%，低于ERAS组的29%，差异有统计学意义（P<0.05），见图4。
2.6 两组术后VAS评分比较
术后6 h，两组术后VAS评分无统计学差异，术后12 h、24 h下降缓慢，术后48 h快速下降，CMERAS组疼痛评分低于ERAS组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后72 h继续下降，但两组无统计学差异（P＞0.05），见表2。
表2两组术后不同时间VAS评分比较
注：a与ERAS组比较， P<0.05
3 讨论
随着日常生活和饮食的变化，胆囊与胆总管结石的发病率呈现增长态势，LCBDE手术是有效的治疗方案，但围术期可能出现恐惧、焦虑及不适症状等情况[2-3]。中医在促进患者术后康复方面有着独特的优势，经辨证后采用针灸、中药、穴位敷贴等治疗手段，可促进胃肠功能恢复、减少麻醉药物使用、降低患者术前焦虑、降低术中应激和术后并发症[4-5]，但ERAS却难以达到。
图4两组术后并发症的单因素分析
3.1 术前措施
执行CERAS需要多团队合作，包括外科医师、麻醉师以及护理人员等。执行CERAS所需的大量任务[6]，涵盖了以下几个方面：1）告知患者程序的具体步骤；2）术后止痛的方法及如何评估自己的疼痛等级；3）尽早起身活动的原因及其方式等，建立患者积极心态，尤其对已存在并发症或身体状况较差的患者更为重要；4）尽量减少医疗操作对患者的刺激；5）缩短饮食限制的时间，适当补充含糖食物，可降低胰岛素抵抗的风险，减少高血糖的发生；6）中医干预，通过耳穴压丸，缓解焦虑，促进睡眠，减少术后的恶心、呕吐、疼痛和炎症反应，进一步降低误吸概率[7]。
3.2 术中措施
相关研究结果表明[8-9]，手术过程中需关注镇痛、温度调节和腹内压的管理，避免外部环境因素带来的负面效果，有助于患者术后肠胃功能的恢复。应用保温毯维持患者的体温在36.5℃及以上，以缓解术后的应激反应，从而降低身体的分解代谢率，加速患者术后的恢复。ERAS组麻醉药物势必会影响肝功能[10]，本研究采用中医针刺麻醉可减少麻醉药的剂量，利于肝功能的恢复。本研究表明CMERAS组的术后ALT、TBIL和ALB数值的回升比ERAS组要快（P<0.05），可能与针刺麻醉对于肝功能的保护具有积极的作用。
3.3 术后措施
3.3.1 镇痛
LCBDE术后的疼痛会造成机体产生大量炎症因子及应激因子，其中TNF-α因子具备多种生化特性，它可以激活淋巴细胞和中性粒细胞，可以引发IL-6等多种炎症因子的生成[11]。IL-6是促炎因子，可刺激肝脏及相关蛋白质，从而加剧患者的疼痛及炎症反应[3]。中医针刺、耳穴治疗对术后康复具有明显疗效[12-13]，在术中联合中医针刺麻醉，术前及术后予耳穴压丸，穴位敷贴，保证患者不会因过度紧张导致出现更严重的症状。本研究发现CMERAS组术的疼痛评分低于ERAS组（P<0.05），与此同时，CMERAS组术后TNF-α和IL-6明显低于ERAS组（P<0.05），CMERAS更能降低患者的疼痛程度，减轻患者IL-6和TNF-α等炎症因子的表达，减少了炎症反应。
3.3.2 早期进食，促进胃肠功能恢复
优化患者的营养状况是手术后恢复过程中至关重要的一环[14]，术后的早期饮食能够满足血糖与必需氨基酸的需求，从而确保了蛋白质生成，减少液体摄入，促进肠胃功能的恢复[15]。中医在术后促进胃肠道恢复有着明显的优势[16-17]。本研究显示CMERAS组比ERAS组更早地实现了胃肠道的功能恢复，这表明实施CMERAS能够促进手术后的肠道活动，提高患者早期开始正常饮食的可能。
3.3.3 早期下床活动，减少术后并发症
腹部手术后患者多因起身疼痛、术区疼痛、引流管牵拉痛、术后虚弱等理由拒绝下床活动。术后早期活动可减少下肢深静脉血栓形成、肺部感染、尿储留、肠梗阻、肌肉萎缩、压疮等并发症的发生，加速患者术后康复[18]。中药及针灸推拿等中医方法对术后恢复都有很好的疗效[19-20]。本研究CMERAS组和ERAS组术后并发症的比较发现，两组的单项并发症与ERAS组比较无明显差异，但是中医ERAS组出现的并发症总例数低于ERAS组。
3.4 针灸和中药在ERAS中的作用机制
3.4.1 镇痛作用
3.4.2 促进胃肠功能恢复，减轻术后恶心呕吐
针灸和中药可调节自主神经系统，促进胃肠道蠕动，减少术后肠梗阻、腹胀，缩短排气时间[23]，如本研究中的复元方，党参健脾益肺、白术健脾燥湿，能快速恢复胃肠动力；再结合对足三里、内关等穴位的刺激，调节胃肠经气，降低术后恶心呕吐发生率，提升患者舒适度[24]。
3.4.3 抗炎和免疫调节
针灸可调节机体免疫功能，减少术后炎症反应，降低感染风险，促进术后康复。中药通过调节机体代谢、增强免疫力、促进能量代谢与营养吸收来进一步降低感染风险。研究显示，人参、黄芪、灵芝等含多糖、皂苷等活性成分，能增强免疫系统、改善代谢功能以助力术后恢复。此外，中药里的多酚类、黄酮类化合物（如槲皮素）有抗氧化作用，可减少术后氧化应激，保护组织细胞[25]。
3.4.4 缓解焦虑和改善睡眠
针灸通过调节神经递质和内分泌系统，能够缓解术前和术后的焦虑情绪，改善患者的睡眠质量[26]。
综上，CMERAS能够通过心理和生理两方面积极影响患者应对手术压力的能力，且实施CMERAS策略对于急诊LCBDE手术是安全有效的，有助于减轻患者围手术期的紧张感，加快术后的康复速度，减少住院时间，提高患者的满意度。中医与ERAS的优势互补，可以相互发展，相互结合，本研究目前临床还在探索阶段，样本量较小，需要后期更大规模的随机对照试验进一步研究。