肛周术后疼痛是指痔、瘘、裂等肛周疾病手术后的疼痛，主要表现为排便或换药时的疼痛、括约肌挛缩引起的疼痛、并发症相关疼痛以及瘢痕疼痛等。实现术后的“少痛、舒适化”恢复是行肛周手术患者的核心需求[1]。肛周术后疼痛的致病机理复杂，西医和中医对其均有独特的认识和治疗方法。本文将从中西医对肛周术后疼痛的认识、肛周术后疼痛的中西医预防和处理等方面进行综述，为肛周术后疼痛的诊疗提供参考。
1 中西医对肛周术后疼痛的认识
1.1 肛门感觉的解剖学基础
肛门外括约肌神经支配来自两侧阴部神经发出的直肠下神经，负责肛门外括约肌的运动控制及齿状线以下的感觉。相较之下，肛门内括约肌（internal anal sphincter，IAS）神经支配源自下腹丛，主要负责齿状线以上区域的感觉。下腹丛后下角发出的后下纤维，主要延伸至直肠的后外侧、后侧壁和内括约肌，共同形成下直肠丛[2]。于肛门直肠交界处的直肠前外侧壁穿透直肠的联合纵肌，进入IAS间隙。在这一区域，神经纤维继续沿IAS侧的联合纵肌下行[3]，最终直接进入IAS[4]。IAS的神经结构主要分布在肛提肌表面，括约肌裂孔2点和10点。此外，还存在50%的躯体神经末梢分布变异，可跨过齿线导致混合痔剥离至齿线结扎（单纯内痔结扎）后产生较剧烈的疼痛[5]。
1.2 传统医学对肛周术后疼痛的认识
中医学将具有“疼痛”临床表现的病证纳入“痛证”范畴。《黄帝内经》中记载了诸多痛证的论述，奠定了痛证理论的基础。《伤寒杂病论》在《内经》的基础上，进一步阐释了痛证的病理因素，不外乎寒邪、热邪、气机不利、水邪、正虚······气血运行不畅是肛门疼痛的病理基础。《杂病源流犀烛》《温病条辨·卷三·下焦篇》等将火邪、浊湿作为痛证的病理因素。肛周疾病术后，虽然祛除了湿、热、瘀等病理产物，并没有改变机体当前所处的病理状态。反而由于手术进一步损伤了肛周气血筋脉。肛周气血运行受阻，不通则痛。气血运行不畅，日久则局部经络组织得不到濡养，不荣则痛。《景岳全书》提出应根据不同的病理因素对痛证进行表里寒热虚实之辨，辨证以施治。如“活血化瘀，益气养血”以及“清热燥湿，消肿止痛”等[6]。
1.3 西医对肛周术后疼痛原因的认识
术后疼痛原因复杂，可能包括手术操作、手术术式、创面愈合不良、炎症反应、IAS痉挛等。手术操作关系到术后疼痛的产生。如痔核结扎时局部张力过大、痔蒂结扎时敏感黏膜和IAS纤维束的损伤等均会加剧术后疼痛。手术方式也会对组织造成不同程度的损伤。如开放式痔切除术后通常形成类似于肛门裂口的线性伤口，可导致显著的疼痛和IAS高张力[7]。一些物理因素，如填塞物的放置、敷料过紧、不妥善的创面清洁等，也与术后疼痛有关。术后创面区域组织释放的炎症介质，亦可通过外周敏化和中枢敏化机制导致肛周的持续疼痛。
在众多原因中，IAS痉挛是肛周术后疼痛的主要来源[8]。肛周术后，手术损伤、创面的暴露、换药或排便时的反复刺激以及肛周神经末梢受到刺激，均可导致IAS痉挛，产生剧烈疼痛。
2 肛周术后疼痛的中西医预防和处理
2.1 中医药在肛周手术围术期的应用
2.1.1 超前镇痛
针灸及联合穴位埋线在肛周疾病的超前镇痛中展现出良好效果。一项针对120例混合痔外剥内扎术患者的随机对照试验（RCT）研究显示，术前30 min应用不同频率电针刺激下髎、承山穴（A组：2 Hz/100 Hz疏密波，B组：2 Hz连续波，C组：100 Hz连续波），与C组比较，A、B组术后12 h的疼痛视觉模拟量表（VAS）评分低于C组[（3.60±1.22）分 vs （3.38±0.49）分vs（4.08±1.10）分] 术后12 h的肢体活动评分也低于C组[（3.53±1.39）分vs （3.90±1.30）分vs（4.50±1.18）分]，差异有统计学意义（P <0.05）。术后24 h，A组的VAS评分降至（3.18±0.75）分，显著低于B组的（3.95±1.18）分和C组的（3.80±1.16）分；肢体活动评分降至（1.24±1.08）分，较B组的（2.05±1.14）分与C组的（2.35±1.19）分降低更明显（P<0.05）[9]。另一项肛瘘切开术研究表明，术前30 min联合应用2 Hz/100 Hz疏密波电针（长强、承山穴）与穴位埋线，较单纯电针或埋线干预，可显著降低术后各时点的VAS评分，改善肢体活动功能，并减少24 h内最大VAS评分及72 h尼美舒利总用量（P<0.05）[10]。
2.1.2 中药的围术期应用
熏洗方[11-16]、外敷药物[17]、内服中药以及中药提取物[18-19]等在肛周疾病的治疗中具有独特优势。肛肠洗剂（五倍子60 g，苦参60 g，明矾20g，朴硝20 g，桑寄生20 g，荆芥20 g，黄柏20 g，白及20 g，月石20 g，百部20 g，每日两次擦洗，连续干预14 d）、祛瘀消肿汤（大黄5 g，当归10 g，续断10 g，自然铜10 g，骨碎补10 g，乌药10 g，早晚分服，连续治疗14 d）能下调创口炎症因子表达，因此减轻术后创面疼痛[16，20]。自拟五倍子汤（五倍子20 g，芒硝30 g，桑寄生30 g，荆芥30 g，莲房30 g，大黄20 g，明矾20 g，赤芍20 g，冰片10 g，枳壳20 g，1次/d，连续干预14 d）下调肛瘘大鼠肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1β、IL-6的水平，以及NF-κB p65、环氧化酶-2（COX-2）的蛋白与mRNA表达水平，抑制术后疼痛反应[14]。参榆洗液（苦参30 g，黄柏20 g，黄芩20 g，地榆20 g，山栀子15 g，白芍15 g，远志10 g，大黄10 g，薄荷10 g，槟榔10 g，甘草8 g，1次/d擦洗，连续7 d）通过下调肛周组织P物质和神经激肽-1（NK-1）受体表达，减轻组织水肿和炎性浸润，从而缓解大鼠的疼痛反应[15]。
叶绿素衍生物通过调节血管内皮生长因子（VEGF）等细胞因子水平，对混合痔患者术后疼痛及肿胀程度有积极的改善作用，能促进患者创面快速愈合[21]。黄芩苷通过下调创面组织IL-18水平减轻创面组织炎症，增强毛细血管新生，从而促进肛周脓肿大鼠模型的创面愈合[22]。藏红花素可有效缓解急性痔疮大鼠肛周病理组织形态，降低炎症反应[23]。
2.1.3 针灸术后镇痛
针灸在肛周术后镇痛中也取得了较好的效果。董氏奇穴针法（取双侧其门、其角、其正、肾关、地皇、三阴交）联合双氯芬酸钠时，较单用双氯芬酸钠能显著降低术后7 d及14 d的VAS评分，并改善肛管动力学指标，如术后第4天肛管静息压[（8.36±1.52） kPa vs （0.45±1.73） kPa]、最大收缩压[（12.45±1.36）kPa vs （13.41±1.52）kPa]等[24]。进一步研究发现，对复杂性肛瘘患者进行电针董氏“三其穴”（双侧其门、其角、其正）联合耳穴贴压（直肠、肛门、大肠、耳尖、膀胱）治疗，与复方双氯芬酸钠联合耳穴贴压组相比，术后第7天的VAS评分[（4.8±0.9）分 vs（6.4±1.2）分]、第14天的评分[（2.0±0.3）分 vs （4.5±1.1）分]均降低（P＜0.05）[25]。
次髎穴埋线在术后12 h至7 d内持续显示镇痛优势，第7天VAS评分降低[埋线组（1.30±1.31）分 vs 针刺组（3.57±1.72）分 vs 药物组（2.53±1.94）分]更明显，住院时间缩短[埋线组（11.43±2.08）d vs针刺组（13.03±2.93）d、药物组（14.47±2.74）d]（P＜0.05）[26]。七叶皂苷钠穴位注射长强和足太阳等穴位联合自动痔疮套扎术治疗老年痔患者，较单独手术的患者，术后1周VAS评分[（3.88±0.68）分 vs （5.32±0.73）分]、2周VAS评分[（2.15±0.45）分 vs （3.66±0.62）分]明显改善，创面愈合时间[（14.62±5.15） d vs （21.18±5.28） d]及首次排便时间[（45.56±5.58） h vs （62.08±6.43） h]也明显缩短（P＜0.05）[27]。
基础实验证实，中药汤剂外洗（乳香15 g，没药15 g，赤芍20 g，制大黄30 g，五倍子15 g，白芷15 g，马齿苋30 g，元胡15 g，蒲公英30 g，1次/d外洗，持续5 d）联合长强穴加经皮穴位电刺激及耳穴刺激（肛门、直肠、交感）干预第5天，与曲马多组相比，可减少大鼠因疼痛产生的扭体反应次数[（1.5±0.7）次 vs （3.1±0.8）次]、延长首次舔舐肛门潜伏时间[（14.31±3.18） d vs（9.79±2.01） d、缩短舔舐肛周总时间[（0.23±0.15）min vs （0.51±0.21）min][28]。
2.2 现代医学的预防和处理
2.2.1 手术操作与预防
手术中的精细操作有助于减轻术后疼痛。如痔手术过程中，主要剥离外痔的结缔组织或皮下静脉丛，避免过深剥离。缝扎痔核时，避免穿过IAS，且结扎点不应位于齿线以下。尽量保护肛管部位的皮肤，避免过多的肛管皮肤损伤。术后使用填塞敷料为了减少术后出血，反而增加了术后48 h内的疼痛程度[29-30]。因此非高风险出血患者术后常规肛门填塞敷料似乎并无必要[31]。相比之下，术后初期采用明胶海绵在止血的同时，还可有效缓解疼痛[32]。此外，新型手术器械，如超声手术刀[33]、LigaSure™[34-36]、射频消融[37-38]、激光[39-40]等相较传统手术设备可以减轻肛周术后疼痛。
2.2.2 解除IAS高张力和痉挛状态
手术前可通过降低IAS张力来预防术后疼痛。术前使用33 mm肛门扩张器20 min可在术前降低IAS张力，显著减轻术后疼痛，但可能引起1周内暂时的大便失禁[41]。
众多方法可以通过改善IAS挛缩状态来缓解术后疼痛。与单独痔切除术比较，常规痔切除术加侧向内括约肌切开术（lateral internal sphincterotomy，LIS）能更有效减轻术后疼痛[42]。在肛裂治疗中，LIS也表现出较高的治愈率。然而，LIS可能增加术后早期甚至长期大便失禁或肠胃气体失禁的风险[43]。术后4周内，接受LIS的患者出现失禁症状的可能性比未接受LIS的患者高2倍[44]。虽然闭合式LIS优化了开放式LIS，在慢性肛裂术后表现出较少的疼痛和失禁等并发症[45]。但由于LIS的失禁风险，目前仅将其用于复发或药物治疗失败的患者。
为了避免LIS的失禁风险，使用药物的“化学性括约肌切开术”已成为有效的替代策略。常见的局部用药包括钙通道阻滞剂、硝酸甘油和肉毒杆菌毒素等。一项包含14项RCT研究的Meta分析显示，这些药物在术后第1、2及7天的疼痛缓解效果均优于安慰剂，其中钙通道阻滞剂表现最佳[46]。另一项荟萃研究也得到了相似的结论[44]。此外，肉毒杆菌毒素可降低痔切除术后长达12周的最大静息压，大部分研究显示注射肉毒杆菌毒素的患者术后疼痛显著减轻[47-49]。
2.2.3 麻醉药物及其他镇痛用药
肛周注射亚甲蓝[50-52]、外用局麻药（如利多卡因）[53]、外用手术创面保护剂[54-55]、外用抗炎和抗菌药物[56-58]、口服甲硝唑[59-60]和黄酮类化合物、外用肌肉松弛剂和解痉药[61]等均可减轻患者的疼痛程度。辛辣食物如辣椒会刺激皮肤和黏膜的感觉神经末梢，显著增加术后第1周的疼痛强度，因此术后应避免辛辣饮食[62]。术前大便干结的患者可预防性应用泻药，降低排便时的疼痛和对创面的损伤程度。
2.2.4 多模式镇痛
多模式镇痛显示出了更优的效果。指南推荐直肠肛门日间手术时可选择多模式镇痛[63]。痔切除术后联合使用布比卡因脂质体（LB）和芦荟乳膏（AVC）可减少术后疼痛与镇痛药需求。术后36 h，LB联合AVC干预镇痛效果最优[64]。
痔切除术前应用罗哌卡因会阴后阻滞（PPB）较静脉患者自控镇痛（PCA）吗啡具有更优的镇痛效应。术中阶段，PPB组静脉注射芬太尼的量显著少于PCA组，芬太尼追加量仅为PCA组的1/5；术后24 h，PPB组吗啡消耗量[（18±16）mg]较PCA组[（33±20）mg]降低45.5%（P<0.001）[65]。阴部神经阻滞联合深度镇静（PNB组）较单纯脊髓麻醉（SA组）显著改善了术后镇痛效果。PNB组术后首次需追加镇痛的中位时间为14 h，较SA组的3 h延迟（P<0.001）。术后24~48 h内，PNB组静息和行走时的VAS评分均显著低于SA组，术后48 h内，PNB组的舒芬太尼用量中位数为6.0 μg，仅为SA组（14 μg）的42%（P<0.001）[66]。
3 小结和展望
围术期镇痛是影响肛周患者术后快速康复的关键因素之一。开展肛周围术期镇痛，需要多学科的配合和多模式应用的实践总结。中西医联合多模式镇痛策略已初见成效，应用范围涉及超前镇痛及术后镇痛等围手术期各个阶段。如阴部神经阻滞联合中医定向透药（药物为美洲大蠊提取液，穴位选取八髎、承山）在混合痔术后镇痛中疗效确切，安全性高，术后并发症少[67]。
中西医结合的多模式镇痛策略，已在减轻术后疼痛、提升患者生活质量方面展现出良好效果。未来，该策略有望在围手术期的不同阶段广泛应用。在中西医结合理念的指导下，进一步探索围手术期各阶段疼痛的发生机制与规律性特征，有助于构建科学、精准、优势互补的镇痛模式，实现个体化、全程化的疼痛管理。