崔乃强，天津医科大学附属南开医院外科主任医师，外科学二级教授，天津医科大学博士生导师，天津中医药大学博士生导师，天津市名中医。1969年毕业于天津医学院（现天津医科大学），从医56年，擅长肝胆胰外科的中西医结合治疗。1990年后崔乃强教授开始对胰腺炎的临床与基础研究，是我国中西医结合治疗胰腺炎的领军人物之一。本文归纳总结崔乃强教授团队对胰腺、胰腺炎（胰瘅、胰痈）的理论研究成果。
自《黄帝内经》始至今日，在中国传统医学主流观点中，“胰腺”并未作为独立的器官被纳入中医藏象理论。追溯历史发现，胰腺这一人体的重要消化与内分泌器官是自西医发现、提出并传入我国，进而融入中国医学。中医藏象理论中的脾属“土”，其相生、相克、相乘、相侮关系在人体的生理与病理中应用自洽，已然形成系统的理论体系。中医“脾”实际涵盖了胰腺和脾脏的功能。这也为胰腺炎症性疾病如胰瘅、胰痈的脏腑定位于脾提供理论依据。
1 “胰”“胰腺”的名词由来
1.1 古代西医对胰腺的认识
公元前3世纪，古希腊解剖学家希洛菲罗斯（Herophilus）首先通过解剖人体而发现胰腺。随后漫长的千年，西方人认为胰腺只不过是“没有骨骼和肌肉的一团肉”，对其生理功缺乏了解。直至1642年，意大利学者Johann George Wirsung发现了胰管系统，即主胰管（Wirsung管）。1856年，法国生理学家Claude Bernard认识到胰腺在消化过程中的重要性，并提出胰液可以乳化油脂，还能将淀粉转化为糖。1869年，胰岛结构被发现。20世纪初，美国霍普金斯医院病理学者发现胰岛是糖尿病的发病部位。随后胰岛素被发现并生产后应用于临床。
1.2 日本医学对胰腺一词的贡献
日本作为历史上长期学习中医，而且较早接触西方医学并进行大量翻译的亚洲国家，对我国近代医学词汇影响极为深远。早在江户时代（1600—1868年），西方传教士进入日本，除宗教活动外，医学也一并传入日本。传入日本的西方医学被称为“蘭方醫”，以别于来源于中国的“汉方医”。1774年，日本出版的《解体新书》中首次将胰腺认识为特定的脏器，但尚未赋予正式名词。1805年，蘭方醫宇田川玄真（又名宇田川榛斎）著书《醫範提綱》（图1），其认为：“pancreas”语源是古希腊语“πάνκρέας”，其前缀“πάν-”（相当于“pan-”，意为全部、收集），“κρέας”（相当于kreas意为肉、器官）。根据汉语“月（=肉）”与“萃”意为拔萃、摘录。为表达西医的“pancreas”，根据原词义而创作的一个新名词“膵臓”。组合“月”和“萃”形成新字“膵”，读“sui”的发音。创造了一个新名词“膵臓”，用以指代胰腺。
图1《醫範提綱》（京都大学图书馆藏书）
1.3 古代中医对胰腺的认识以及“胰腺”概念引入我国
《黄帝内经》中并无胰的记载。《难经》中所述“脾重二斤二两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”，其中的“散膏”可能是对胰的描述。东晋葛洪的《肘后备急方》首载猪胰入药，唐宋均有医书记载猪胰、羊胰入药以补虚。但上述著作均将胰看作动物体内组织，而并未将其与人体解剖相联系，更谈不到对其生理功能的研究。北宋年间完成的我国第一部官修韵书《广韵》也称：“胰，夹脊肉也。”而其异体字为“𦚟 ”，也被认为是“豕息肉也”。明代李时珍首先将胰纳入中医脏腑体系，并认为：“𦚟 乃人物之命门，三焦之发源处也”。但该命门理论并未为后世医家所广泛接受。清代王清任有感于“前人创著医书，脏腑错误，后人遵行立论，病本先失”，而进行尸体的解剖，并由此认识到胰腺的解剖概念。他将胰腺称作“总提”，用以“连贯胃、肝、大小肠之体质”。但对其生理病理功能并未阐述，也因此并未得到当时广大中医界的认可。
清康熙帝于1715年降旨法国耶稣会士巴多明和法国神甫白晋，将丹麦解剖学家Thomas Bartholin和法国解剖学家Pierre Dionis合著的解剖书籍翻译为满文，并定名为《钦定格体全录》。该书是最早将胰腺作为独立器官加以描绘的中国解剖著作。书中将胰腺描述为“具有腺体功能的葡萄型脏器”。惜该书成稿后，康熙囿于传统文化环境巨大压力，将其束之高阁，并未流传于世，因此并未对当时中医学界产生影响。清咸丰元年（1851年），传教士泰西合信及广东中医师陈修堂著《全体新论》。其“脏腑功能论”中已将近代解剖学和生理学的概念融入中医[1]。合信认为中国人没有认识到人体有胰腺这一脏器，故根据英国俗称sweetbread（一种由羊羔或小牛胰腺制作的食物）将胰腺称之为“甜肉”，图2、3，并在《全体新论》中设立“甜肉经”一章对胰腺功能进行描述。其后，英国医生德贞在中国北方调查民间习俗后发现，我国民间对胰腺其实是有认识的，但并不认为这是人身的脏器，而仅存在于动物中。他指出：“胰，是中国北方人的叫法，回族人指羊的这个器官为胰，汉族人则将猪这个器官称胰。《医林改错》称之为总提，这种黏液性的东西好像是要将其他所有的东西都提起来。日本已采纳了膵”。考虑到国人的接受程度后，德贞最终选用了“胰”这一译法。民国时代教育部于1927年审定解剖学词汇委员会和科学名词审查委员会在“胰”“𦚟 ”“膵”中选择了“胰”作为pancrease的译名。由于胰脏是具有消化功能的腺体，在1960年之后常称之为“胰腺”。
图2《全体新论》
图3《全体新论》中脾胃肝肠脉管图，图中标为“甜肉”的器官即为胰腺
2 中医“脾”和西医的脾脏、胰腺的解剖生理
如前所述，西方医学将胰腺概念引入中国，却并未对于中医藏象理论有很大冲击，究其原因在于：中医“脾”是一个基于中医理论的综合性的功能概念。其不仅仅是指一个具体的解剖器官，而是涵盖了多个系统，包括消化系统、免疫系统、血液循环系统等功能的综合功能单位，属于中医藏象学说的重要组成部分，从功能上看，已经涵盖了西医脾脏和胰腺的功能。
2.1 中医“脾”与西医脾脏和胰腺的解剖学特征
2.1.1 中医“脾”的解剖学特征
《难经》第四十二难记载：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”《难经正义》解释为：“散膏，胰，附脾之物，形长方，重约三、四两，横贴胃后。”[2]《黄庭经•内景经》提及“脾长一尺掩太仓”（太仓指胃），比较准确地描述了胰腺的形态位置，见图3，不仅描述了“脾脏”的形态，还指出与“胰腺”的关系。唯一欠缺的是没有从解剖和功能上将脾脏与胰腺分开。根据胰腺组织解剖学特征，“散膏”即是正常胰腺腺体组织，质地松散，其内有脾动静脉及其分支穿越。《难经》所记录散膏半斤，即折合现代计量标准为240～256 g；清代《难经正义》为早期中西医汇通著作，书中参考西医理论，已明确称散膏为胰，重3～4两。按照清代16两秤，1两约等于31.25 g，散膏重量约为100～125 g。
2.1.2 西医“脾”和“胰腺”的解剖位置
脾脏是一个明确的解剖学器官，位于腹腔的左上方，左季肋区胃底与膈之间，恰与第9~11肋相对，其长轴与第10肋一致，是人体重要的淋巴器官之一。胰腺是腹膜后位器官，是人体内兼具外分泌和内分泌功能的重要腺体，横跨第1~2腰椎前方，呈长条形，质地柔软，颜色灰红。其解剖结构可分为头部、颈部、体部和尾部四部分。胰腺尾部指向脾门，与脾血管相邻。脾和胰的描述正如我国古人所述：胰，附脾之物，横贴胃后。同时也提示了中西医脾、胰之间在解剖学上的相互对应。
2.2 中医“脾”与西医脾脏、胰腺的生理功能
中医“脾”与西医的“脾”在功能上具有极大区别：中医脾主运化、统血和升清三大生理功能，被认为是人体后天之本。涵盖现代医学消化、代谢、免疫、血液循环等范畴。而西医学中的脾（spleen）是解剖学的一个实体器官，其功能以免疫、储血、滤血及胚胎期造血为主，与中医之脾功能差别很大。而“胰腺”是重要的消化器官和内分泌器官，在人体物质代谢及其调控中其重要作用，其在生理功能上也与中医“脾”的关联更为紧密。
2.2.1 中医脾的生理功能
脾有诸多生理功能：1）脾主运化，系指运化水谷精微和运化水液。运化水谷乃气血生化之源。是指“脾”将食物消化吸收后，转化为水谷精微等营养物质，并将其传输到全身，滋养机体。运化水液是负责水的吸收、运输，调节水液代谢，防治水液在体内停滞。中医的理论认为，人体所摄入的水液经胃、肠吸收后，由脾转输至肺和肾，肺再经过宣发与肃降将水液布散全身，部分化为汗液发散，肾通过气化蒸腾将水分液化为尿液而排出。脾主升清系指脾对水液的吸收、转输和布散作用，调节人体水液代谢平衡。2）脾主升清：“清”指水谷精微等营养物质。脾主升清是指脾气的升动转输作用，将胃肠道吸收的水谷精微和水液上输于心、肺等脏器，通过心、肺化生气血，以营养濡润全身。除了升清之外，还升举内脏，防其下垂。3）脾统血系指脾统摄、控制血液在脉中运行而不逸出脉外的功能，是气的固摄作用的体现。
2.2.2 西医脾和胰腺的生理功能
西医脾脏具有多种生理功能，1）免疫功能：脾脏是人体免疫系统的重要组成部分，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，当有细菌、病毒等病原体入侵人体时，脾脏中的免疫细胞会识别并启动免疫反应，产生抗体等免疫物质来清除病原体。2）过滤功能：脾脏有滤血的功能，脾边缘区和脾索是滤血的主要场所。脾内的大量巨噬细胞可以清除衰老的血细胞（比如红细胞）、抗原和异物，以保证血液的纯净和健康。3）造血功能：在胚胎发育早期，脾脏有造血功能。出生后，脾脏的造血功能基本消失，但在某些特殊的病理状况下，如人体出现严重造血障碍时，脾脏可恢复部分造血功能，以满足身体的需求。4）储血功能：脾脏就像一个 “血液储备库”。当人体休息、安静时，循环血液注入脾血窦存储起来；当人体处于运动、失血、缺氧等应激状态时，脾脏会将储存的血液排送到血液循环中，以增加血容量。与中医脾脏的“统血”功能相吻合。
胰腺是人体重要的消化器官和内分泌器官，具有外分泌和内分泌两大功能。1）胰腺的外分泌功能即分泌胰液：胰液中含有多种消化酶和碳酸氢盐等成分，在食物的消化过程中起着关键作用。胰酶，主要包括胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶。胰淀粉酶可将淀粉分解为麦芽糖和麦芽寡糖，有助于碳水化合物的消化吸收；胰脂肪酶可将脂肪分解为甘油和脂肪酸，以便被人体吸收利用；胰蛋白酶和糜蛋白酶以无活性的酶原形式存在于胰液中，进入小肠后被激活，能将蛋白质分解为多肽和氨基酸。这些营养物质可理解为中医理论的水谷精微。因此，胰腺的消化功能是脾主运化功能的一部分。2）胰腺内分泌功能：胰腺内分泌细胞主要包括α、β、δ细胞等。胰岛素由胰岛β细胞合成并分泌，是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。胰高血糖素由胰岛α细胞分泌，是一种升高血糖的激素。当机体处于饥饿或低血糖状态时，胰高血糖素分泌增加，它能够促进肝糖原分解为葡萄糖，促进糖异生，使血糖水平升高，为机体提供能量。生长抑素由胰岛δ细胞分泌，可抑制胰岛素和胰高血糖素的分泌，从而调节血糖的升高和降低幅度，使血糖维持在相对稳定的范围内。还能抑制胃肠道的分泌、运动和吸收功能，减少胃肠道的血流，对整个消化系统的功能起到调节作用。胰多肽由胰岛PP细胞分泌。主要作用是抑制胰腺消化液的分泌，包括胰酶、碳酸氢盐等的分泌，还可以调节胃肠道的运动和吸收功能，与其他胰腺激素共同协调消化和代谢过程。这些激素使机体维持正常的水谷精微的形成并实现运化和升清功能。维持着机体的生理平衡和正常代谢。
2.2.3 中西医“脾”的相互关系
胰腺内分泌胰岛素促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，将水谷精微物质中的重要成分运送至肝脏及外周的肌肉组织，分解糖类，释放出能量，并把多余的糖转化成糖原、脂肪、蛋白质加以储存；胰高血糖素促进糖原异生和肝糖元分解，使血糖升高，由此维持人体血糖稳定。这一过程与脾的散精、化生气血津液、荣养脏腑、灌溉周身的过程相呼应，是脾运化功能的具体体现；当脾气虚弱时，机体外御能力下降与现代医学中脾是人体免疫功能下降，是脾运化功能在现代医学中的延伸。
维持水液代谢平衡：脾主运化水液，对人体水液的吸收、转输和排泄起着重要的调节作用。在消化过程中，胰腺外分泌的胰液中含有1000～1500 mL水和电解质，这些成分除参与食物的消化和吸收过程，同时也与人体的水液代谢密切相关。脾通过运化水液，将多余的水分和代谢废物输送到肾脏等排泄器官，以维持体内水液的平衡。胰腺外分泌功能正常，有助于保证消化过程中水分和电解质的平衡，从而为脾运化水液提供良好的条件；而脾运化水液功能正常，也有利于维持胰腺等消化器官的正常生理环境，保证胰腺外分泌功能的稳定。
在病理状态下，脾主运化功能失常与胰腺外分泌功能异常也会相互影响。例如，脾虚时，脾的运化功能减弱，可能导致消化功能下降，出现食欲不振、腹胀、便溏等症状，同时也可能影响胰腺的血液供应和神经调节，导致胰腺外分泌功能障碍，胰液分泌减少或消化酶活性降低。另外，脾主运化功能表现在不仅参与消化，还将消化后的精微物质吸收并布输至全身，以营养五脏六腑、四肢百骸。脾通过“散精”等作用，将水谷精微输送到肺，与肺中轻清之气结合，形成宗气，再通过血液循环将营养物质输送到全身各个组织器官。在古代没有发现血液循环的条件下古人提出“轻清之气”即是经过氧合的富含氧气的动脉血，机体利用血中的氧气在肝脏中进行有氧代谢产生更多三磷酸腺苷（ATP）的生理过程。当胰腺外分泌功能受损，如患有胰腺炎、胰腺肿瘤等疾病时，胰液分泌不足或消化酶缺乏，会影响食物的消化和吸收，进而导致脾的运化功能负担加重，长期可引起脾的功能失调，出现脾虚等一系列症状。聚集T/B淋巴细胞，参与免疫应答，脾虚患者CD4+/CD8+细胞比值下降，Th1/Th2平衡失调，免疫力下降。经典中医理论中的脾统摄血液，防止异常出血（如紫癜）无直接对应，但脾虚可影响气血生成而发生血虚。
3 胰瘅、胰痈与胰腺炎
现代医学将急性胰腺炎分为轻型急性胰腺炎和重型急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），重型急性胰腺炎又分为轻重型胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重型胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。急性胰腺炎在中医病名归属上，既往认为属于“腹痛”“胃心痛”“脾心痛”等范畴。然腹痛、脾心痛往往仅是诊断胰腺炎腹痛这一症状，并不能涵盖该病的病理变化及其他复杂症状。而中医传统理论中的痈疽理论与胰腺感染性疾病发病过程极为相似，考虑解剖学定位的准确和疾病病理表现，将急性胰腺炎归属于胰瘅、胰痈论治，较“腹痛、脾心痛”更为准确和易于接受。胰瘅可相当于轻型急性胰腺炎。而当病因不能控制、病情不断深化，乃至肝郁气滞、瘀久化热、热腐成脓即生胰痈，可对应重型急性胰腺炎。
3.1 胰瘅
相当于轻型急性胰腺炎，系因脾胃受内热与湿邪等致病因素而致邪热熏蒸，气血壅滞。以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等为主要表现。多由饮食不节，酗酒暴食；或胆有结石，肝气横逆；或情志失调导致肝郁气滞；或感受外邪，风寒湿邪犯脾胃；或蛔虫上扰，窜入肝胆等因素，致使肝胆、脾胃功能紊乱，胰络不通、气机升降失常，湿热邪毒壅积于胰而发病。胰瘅的发生多不影响全身各个脏器，仅局限于胰腺和周围器官，如胃、横结肠。
3.2 胰痈
为发生于胰腺的痈疡，继发于胰瘅之后，相当于西医的重型急性胰腺炎、胰腺脓肿。系多种因素引发的胰瘅后瘀久化热、热腐成脓、结胸里实、甚至热入营血、热深阙深，乃至于亡阴亡阳。崔乃强等根据重型急性胰腺炎病理变化和中医辨病，将该病分为三期：初期（全身炎症反应期、结胸里实期）、进展期（感染期、热毒炽盛期）、恢复期（残余感染期），选用清胰汤作为主方，并根据病期、证型不同而在通里攻下、清热解毒、活血化瘀、补气养血、健脾和胃等治则中各有侧重加减。并发现清胰汤应用可以使部分重症胰腺炎避免进入感染期，达到“跨期治疗”，从而显著降低病死率[3-4]。针对大量腹腔积液和已经成熟的胰腺脓肿，采用微创的形式进行腹腔积液和脓肿引流，获得非常良好的临床效果[5]，并得到中西医同道认可。大连医科大学尚东团队明确提出“胰腺炎以痈论治”的方法，获得良好的治疗效果[6]。
随着中西医结合医家对重型急性胰腺炎的不断研究，该病的早期急性全身反应导致的多器官功能损害，感染期热盛肉腐且病情迁延，恢复期虚象显著但仍虚实夹杂，以至于病情反复等较为独特的演变轨迹及发展规律均得到重视。辨病位是辨证的重要内容，将急性胰腺炎辨病为胰瘅、胰痈，可以更好的丰富与发展胰腺炎的中医理论。