肠梗阻是腹部外科常见的急腹症，常见的症状为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气排粪。肠梗阻病情变化快，鉴别诊断困难，如诊治不当，则后果严重[1]。粘连性肠梗阻（adhesive bowel obstruction，ABO）是由于肠粘连或者腹腔内粘连导致肠容物无法运行进而堵塞肠道引起的一类疾病，可分为先天性和获得性两种类型。先天性ABO较少见，常由于儿童发育异常或胎粪性腹膜炎引起[2]。获得性ABO更多见，通常由手术、炎症、外伤和异物等外部刺激因素导致[3]，其中手术引起最常见[2]。目前，西医治疗术后ABO的方法较单一，而中医中药经过几千年的实践，在疾病预防和治疗中发挥着重要作用。临床中采用多种中医疗法辅助治疗，不仅可以有效地缓解患者症状，还能缩短住院时间，减轻经济负担。中医学中根据其症状将“粘连性肠梗阻”归为“肠结”之范畴。“肠结”之病名，首见于张锡纯《医学衷中参西录》，书中记载“肠结最为紧要之证，恒于人性命有关”。中医学认为，术后腹腔粘连的主要病机是经络损伤，瘀血内阻，气机失调，治疗上当以“以通为用，以降为顺”的方法来行气导滞、通腑泻下、活血化瘀[4]。
1 诊断标准
单独的临床评估、体格检查和实验室检查不足以准确诊断ABO，X线片、CT扫描、超声和磁共振成像被用于明确诊断ABO。X线片的总体灵敏度和特异性较低（约为70%），并不能发现腹膜炎或绞窄的早期征象[5]。螺旋CT扫描不仅在诊断方面具有良好的检验特性[6]，而且在预测绞窄方面的准确率可达90%左右，是诊断ABO的首选技术[5]。超声的主要局限在于无法准确诊断肠缺血，而肠缺血是ABO患者需紧急手术的主要指征。在特殊情况下，如患者为孕妇或因其他原因无法行CT扫描时，可行超声联合MRI检查。
术后ABO患者除有腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便等典型症状外，还存在既往腹部手术史。所有疑似病例都应通过影像学检查明确诊断，典型的影像学表现包括肠管积液或积气、小肠扩张内径＞3 cm、多个气液平面等。
2 发病机制
粘连主要分为纤维性粘连和纤维蛋白性粘连。纤维性粘连发生在术后或外伤后早期，通常可以完全缓解。纤维蛋白性粘连是肠管与腹膜、大网膜或其他肠段的致密血管粘连，易持续存在并诱发肠梗阻[7]。纤维蛋白沉积和降解之间的早期平衡是粘连形成的关键因素。腹膜受到创伤后，渗漏富含纤维蛋白原的液体，炎症反应发生，炎症细胞浸润，促炎细胞因子释放，补体和凝血级联反应激活。凝血级联的激活导致形成凝血酶，可使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，沿着腹膜表面沉积。腹膜损伤导致缺血，干扰纤维溶解，最终造成肠梗阻[8]。炎症、纤维蛋白形成和成纤维细胞活性在粘连形成中起至关重要的作用[9]。
Zindel等[10]认为，腹腔污染微生物通过间皮细胞表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）信号传导，驱动术后腹膜粘连。黏附的形成是由手术损伤部位的免疫细胞和基质细胞之间的细胞因子、凝血和生长因子的复杂相互作用驱动的，腹膜炎症状态的持续时间和严重程度是关键因素之一。腹腔的凝固性间隔化是防止污染微生物和炎性物质扩散的重要机制，然而，由此产生的粘连会导致ABO的发病率显著上升。双调蛋白和肝素结合性表皮生长因子由浸润伤口的白细胞衍生而来，可以激活EGFR信号，而EGFR信号又通过污染微生物而增强，故抑制EGFR信号可阻止术后粘连的形成。
此外，缺氧在术后腹膜粘连中发挥了重要作用。缺氧通过增加硝化应激、氧化应激和脂质过氧化（丙二醛水平升高），进一步加剧了炎症反应，直接加重了黏附的形成。组织缺氧可破坏细胞分化、增殖和死亡的平衡，导致腹膜修复过程受损。研究发现，缺氧可以诱导正常腹膜成纤维细胞凋亡，增强黏附成纤维细胞的增殖。此外，组织缺氧会诱导超氧化物的产生，暴露于超氧化物的成纤维细胞可产生促纤维化因子，如转化生长因子-β和I型胶原[11]。
3 预防
目前，已有多种方法被报道用于预防术后粘连，这些方法可归纳为3类：改善手术技术、使用物理屏障和应用化学制剂[12]。1）尽量采用微创手术来降低手术创伤，可以减少硝化应激、氧化应激和脂质过氧化，减少自由基和纤维蛋白原的产生，从而减少术后肠粘连的发生。仔细的组织处理、细致的止血、持续的冲洗、避免不必要的腹膜剥离和浆膜组织干燥、减少异物的无效使用以及缝合或夹闭组织等方法可避免腹膜损伤[13]，使用无淀粉手套和腹腔镜手术是预防术后腹腔粘连的基本方法[14]。2）物理屏障可以将损伤部位与邻近器官或组织隔离，减少局部组织的炎性渗出，保护创面免受摩擦。根据结构可分为电纺纤维膜、水凝胶和可吸收生物膜[15]。3）化学试剂一般通过抑制成纤维细胞的增殖来降低组织中持续存在的纤维蛋白，常见的药物如非甾体抗炎药、皮质类固醇、钙通道阻滞剂、组胺拮抗剂、抗生素、纤溶剂、抗凝剂、抗氧化剂、激素、维生素、秋水仙碱和选择性免疫抑制剂[13]。
4 治疗
4.1 西医治疗
4.1.1 手术治疗
Behman等[16]研究发现，与保守治疗的患者相比，接受手术治疗的ABO患者复发风险较低（13% vs 21%，风险比为0.62）。随着发作次数的增加，5年内复发率逐渐上升，手术后，复发风险将降低50%。随着发作次数的增加，患者接受手术治疗的机会也逐次下降（第一次ABO发作后为22%，第二次为16%，第三次为11.8%）。因此，患者首次ABO发作时需仔细评估手术的风险与收益。如果患者出现了肠绞窄、肠缺血和腹膜炎的相关症状，必须紧急进行手术。开放手术一直是治疗ABO的首选技术，其术式从传统粘连松解术到各式小肠排列术逐步发展，术后并发症逐渐减少，治疗效果亦愈发显著[3]。目前，小肠排列术已成为治疗ABO最有效的方法，是治疗慢性、特发性或复发性ABO的最优策略，适用于广泛及严重的小肠粘连且已数次行松解术的患者。
根据肠排列和固定的不同原则，小肠排列术可分为内排列术和外排列术两大类[17]。术中游离粘连肠管，切除存在广泛炎症或浆膜缺损的部分后再排列肠管。内排列术是在距屈氏韧带15 cm空肠处造口，肠腔内放置单气囊双腔长管，将小肠排列成行，不予缝合，待其自然粘连、患者症状缓解后逐渐拔除长管；外排列术是将临近肠壁或系膜有序缝合，但是由于术后腹腔出血、吻合口瘘、手术部位感染等并发症的发生率较高，故此术式的应用率较低。李剑钢[18]分组比较了传统肠梗阻手术与小肠内排列术后发现，小肠内排列术的术中时间和恢复时间较短，术后并发症和出血量较少。
近年来，随着腹腔镜手术技术的创新，腹腔镜下粘连松解术的应用率逐步上升[19]。Quah等[20]研究发现，腹腔镜下粘连松解术降低了患者的总体死亡率、并发症发病率及再手术率，平均手术时间及住院时间均较短。但是为了后续避免肠穿孔、肠破裂等并发症的发生，只有对无术前休克、粘连带单一、无肠穿孔/坏疽嫌疑、血流动力学稳定、无弥漫性腹膜炎和/或感染性休克的患者，才考虑实施腹腔镜下粘连松解术。
4.1.2 非手术治疗
手术治疗虽然可以根除粘连区域，降低复发风险，但是又可能造成新的粘连[3]。目前，对于没有腹膜炎、肠穿孔、肠坏死及肠缺血的ABO患者，尤其是当患者重要器官存在合并症、免疫功能低下及接受手术治疗风险较大时，多选用非手术治疗。非手术治疗以禁食水、胃肠减压、抗感染、解痉、营养支持、维持水电解质平衡、动态监测体征为基本原则[21]，包括非操作性治疗与操作性治疗，非操作性治疗常在基本治疗原则上加用生长抑素或水溶性造影剂等，而操作治疗则常加用鼻胃管置管或肠梗阻导管等。
生长抑素可使胃肠道分泌物减少，改善肠壁血液循环与肠道水肿，加速肠黏膜屏障恢复，提高治疗效果，目前临床最常用的生长抑素类似物为奥曲肽。凌晓明[22]通过对66例患者分组研究发现，在常规粘连性肠梗阻非手术治疗的基础上加用生长抑素，可以提高患者的临床总有效率。水溶性造影剂除用于检查梗阻情况外，还可以利用渗透压减轻肠壁水肿，刺激肠蠕动，起到治疗作用[23]。李童恺等[24]证明了对ABO患者联合使用水溶性造影剂的安全性及有效性，能够降低患者手术的几率，缩短其症状缓解时间和住院时间。
鼻胃管是传统治疗肠梗阻的方法之一，可以对胃肠道内容物进行引流，减轻患者消化道压力，但由于其长度较短，不仅限制了引流效果，还容易并发胃食管反流[25]。廖甜等[26]将84例患者随机分为两组，对照组置入鼻胃管行减压治疗，研究组予以数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下经侧孔快速交换法置管行减压治疗，研究组的症状缓解时间、拔管时间、X线气液平面消失时间及平均住院时间等均短于对照组。肠梗阻导管对胃肠道液体的引流效果显著优于鼻胃管，可以更有效地进行胃肠减压，减轻肠管扩张度，改善患者临床症状，从而降低手术率。肠梗阻导管经过X线透视或内镜下置入幽门下，之后依靠肠蠕动和其顶端水囊重力，可以最大限度地推进至梗阻处，持续吸除周围液体及气体。沈林艳等[27]通过对80例术后粘连导致的难治性ABO患者进行分组研究，在常规处理的基础上，给予对照组鼻胃管治疗，同时给予观察组经鼻肠梗阻导管治疗，最终证明肠梗阻导管治疗效果更佳。
4.2 中医辅助疗法
多项研究证明，在西医治疗的基础上，加用中医辅助疗法，可以提高整体治疗效果。
4.2.1 内用中药治疗
中药因其多靶点、低成本、副作用小等特点，在ABO治疗中具有一定的优势。大黄素是一种天然存在的蒽醌衍生物，是大黄、虎杖、何首乌、芦荟、番泻叶等传统中草药的有效成分。Wei等[28]发现大黄素可以通过抑制炎症反应、减轻氧化应激、促进肠道运动等多种途径来抑制肠粘连的形成。Wu等[29]发现，丹红注射液可以通过抑制炎症、胶原沉积和氧化应激来减轻术后腹腔粘连的形成。Liu等[30]通过动物实验证明，加味小承气汤（由大黄、甘草、丹参、黄芪、当归五味药材组成）可以显著减少术后腹腔粘连的形成，抑制炎症和胶原沉积，促进基质金属蛋白酶9分泌，降低白细胞介素-1β、白细胞介素-6、组织金属蛋白酶抑制剂-1、Ⅰ型胶原蛋白水平，抑制大鼠C-X-C基序趋化因子配体2-C-X-C基序趋化因子受体2通路。Zhao等[31]认为，活血通腑方（由大黄、桃仁、莱菔子、延胡索、芒硝、红花6味中药组成）可以减轻炎症反应，从而减轻术后腹腔粘连。Yu等[32]发现，四君子汤（茯苓60 g，人参60 g，芦头60 g，甘草40 g）可减轻肠黏膜损伤，降低肠黏膜通透性，增强肠黏蛋白分泌，通过提高鸟氨酸脱羧酶和瓜氨酸水平，促进肠上皮和小肠吸收功能的恢复，通过上调紧密连接蛋白1基因表达促进小肠完整性的恢复。此外，四君子汤可通过减少表达分化簇3和分化簇8，增加表达分化簇4的T淋巴细胞数量来调节适应性免疫应答，最终达到调节肠道免疫系统的目的。
4.2.2 针灸及中医外治治疗
足三里穴具有促进胃肠运动、改善血流、提高免疫力等作用[33]。Du等[34]研究发现，电针足三里穴可以通过抑制血管内皮生长因子和血小板内皮细胞黏附分子来减轻局部炎症反应，减少血管生成，从而预防术后腹腔粘连的形成。李兴海等[35]在西医常规治疗基础上，给予患者隔药灸神阙八阵穴进行治疗（药物组成为桃仁9 g，白芍、炒杏仁、当归、芒硝、槟榔各10 g，乌药、厚朴、枳实各12 g），以此证明能改善患者胃肠功能，降低胃动素水平，有效调节血清白细胞介素-6、肿瘤坏死因子α水平。梁璐[36]除了对气虚型ABO患者进行术后常规护理之外，加用中药穴位贴敷治疗（药物组成为厚朴15 g，决明子30 g，生白术10 g，黄蔑10 g；具体穴位为关元、天枢、神阀、大肠俞、脾俞等），起到了活血、滋阴、行气、推动肠道传导的作用，提高了整体的治疗效果。
5 小结
目前，在术后ABO的预防和治疗方面，没有任何一种单一的方法可完全令人满意，临床中应用中西医结合诊疗技术，可以显著提高疗效，大大减轻患者的痛苦及经济压力。但是，术后ABO的病理机制尚未完全明确，预防和治疗手段有限，探索预防和治疗肠粘连的新方法仍十分必要。祖国传统中医药是创新的巨大宝库，目前医学工作者对其开发有限，且起效的作用机制还在探索阶段，希望通过进一步的研究能够找到术后ABO的最优治疗方案。