负压性肺水肿（negative pressure pulmonary edema，NPPE）又称梗阻后肺水肿（post-obstructive pulmonary edema，POPE）或喉痉挛引发的肺水肿，是一种因急性上呼吸道梗阻导致胸腔内或跨肺负压绝对值增大而引起的非心源性肺水肿[1-2]。临床常表现为急性气道梗阻后数分钟内出现气促、呼吸困难、发绀并咳出粉红色泡沫样痰、肺部湿啰音、喘鸣、坐卧不安等[3]。尽管其临床较为罕见，若一旦发生，后果严重，尤其是在涉及全麻且有气道管理风险的手术中，如肩关节镜手术。本文报道了1例66岁女性患者，在接受右肩关节镜下肩袖修补术过程中，因急性上呼吸道梗阻导致NPPE。该患者既往有冠心病史并接受过冠脉支架植入术（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI），在肩关节镜手术中采取了控制性降压和大量灌洗液冲洗，术后复苏期出现急性呼吸困难、双肺散在湿啰音及粉红色泡沫痰，术中通过肺部超声诊断为NPPE，经及时救治后病情迅速改善。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者女性，66岁，体质量55 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ级，因外伤致右肩疼痛伴活动受限1 d而入院。既往病史：因冠心病行冠脉支架植入术后5年，PCI术后无胸闷、心慌等症状，无吸烟、打鼾、哮喘及慢性阻塞性肺病史。查体：肩关节周围广泛压痛，主动前屈、外展、外旋等活动均明显受限，0°位外展抗阻试验阳性，90°外旋、内旋抗阻试验阳性，0°外旋、内旋抗阻试验阳性、坠臂试验阳性，Jobe试验阳性，bear hug征阳性，Lift-off试验阳性，右上肢远端感觉、活动及血运良好。实验室化验：心肌酶和脑钠肽未见异常。心电图提示：窦性心律，P波形态异常。心脏彩超显示：二尖瓣及三尖瓣存在少量反流，左心室射血分数为63%。MRI检查报告：肩袖损伤并周围积液、肩峰下-三角肌下滑囊、喙突下滑囊积液、关节盂前缘欠规整。胸部CT提示：双肺存在肺小结节灶。拟在全身麻醉下行右肩关节镜下肩袖修补术。本研究经联勤保障部队第九六一医院伦理审查委员会审批通过（批号：20240108），且患者已签署知情同意书。
1.2 治疗经过
1.2.1 麻醉过程
患者进入预麻醉室后，常规监测显示生命体征平稳。开放静脉通路，纳布啡10 mg静滴，超声引导下，完成右侧肌间沟入路臂丛神经阻滞和左侧桡动脉穿刺置管术，待臂丛神经阻滞生效后（确认无右侧膈神经阻滞），转入手术间，麻醉诱导使用咪达唑仑4 mg、舒芬太尼30 g、依托咪酯12 mg以及维库溴铵8 mg气管插管，机械通气设置潮气量500 mL，呼吸频率12次/min，听诊双肺音清。麻醉维持阶段采用瑞芬太尼持续泵注，低流量七氟烷吸入，适时追加肌松药，并泵注低剂量单硝酸异山梨醇脂，扩张冠状动脉。术中监测麻醉深度（BIS）及左侧桡动脉血压。患者取沙滩椅位，手术时间为9:00—10:15，灌洗液约为15 L（共5袋，前2袋每袋含肾上腺素1 mg），灌注液压力约170 cmH2O，术中根据术野情况实施控制性降压，出血量较少，总补液量复方氯化钠600 mL及胶体液500 mL，尿量约400 mL。肩关节镜术中影像见图1。
图1肩关节镜术中影像
1.2.2 术后复苏
术前5 min停药，术后通过静注新斯的明（0.04~0.07 mg/kg）拮抗肌松药残留，用氟马西尼（0.3~0.6 mg）逆转苯二氮䓬类药物引起的中枢神经系统抑制。10:25时患者恢复清醒，遵循医嘱可抬头活动，握手力度正常，潮气量约为500 mL，血氧饱和度（SpO2）维持在99%。吸痰后尝试拔除气管导管，但拔管后2 min，患者自述喘息困难、咳嗽，情绪稍显烦躁但能配合治疗，面罩吸氧时SpO2降至88%，听诊发现双肺散在湿啰音，无哮鸣音，吸痰物为粉红色泡沫痰，右侧肩颈及胸部明显肿胀（图2）。此时心电图示窦性心动过速102次/min，波形与术前一致，心脏听诊未发现异常。鉴于此情况，立即施行面罩辅助加压通气，紧急呼叫上级医师，同时行床旁双肺超声检查：胸膜滑动征消失，可见不均匀分布B线，提示双肺间质水肿（图3）。即刻采取抢救措施：静脉注射吗啡3 mg、氨茶碱250 mg缓慢静脉滴注、呋塞米20 mg静脉注射、地塞米松10 mg静脉滴注。
图2右侧肩颈及胸部显著肿胀
图3术后床旁肺超声检查
2 结果
经上述处置后，患者病情得到改善。血压136/76 mmHg，心率81次/min，呼吸频率15次/min，体温36.3℃，血压面罩吸氧下，患者SpO2升至98%，期间尿量约600 mL。
动脉血气分析结果显示：pH值7.39，血二氧化碳分压（PCO2） 31.9 mmHg，血氧分压（PO2） 173 mmHg，血红蛋白136 g/L，钠141 mmol/L，钾3.7 mmol/L，钙1.11 mmol/L，氯109 mmol/L，血细胞比容41.6%，碳酸氢盐20.6 mmol/L，碱剩余-5.6 mmol/L，乳酸3 mmol/L，血糖6.8 mmol/L。
11:30将患者转入麻醉复苏室，继续给予吸氧治疗，并进行心电监护，此时数据显示SpO2为99%，袖带压（NBP）为132/76 mmHg，心率为88次/min。在观察1 h期间，患者未诉胸闷、憋喘症状，且双肺听诊已无湿啰音。此外，患者的肩颈胸部肿胀相较于之前明显消退，遂将其送回病房。
次日术后随访时，患者表示无任何不适感，复查胸部CT提示与术前相比无异常变化。患者出院后1周经电话随访无任何呼吸不适。
3 讨论
3.1 NPPE继发病理生理改变
NPPE继发病理生理改变主要包括：1）呼吸道梗阻：在肩关节镜手术过程中，患者通常接受全身麻醉，此时肌肉松弛，包括咽喉部的肌肉，可能会导致气道不完全开放或突然闭塞，如出现喉痉挛、口腔分泌物堵塞、舌后坠等情况[4]。2）过度吸气：当患者尝试克服气道梗阻时，会做出强烈的吸气动作，导致胸腔负压剧增。同时巨大胸内负压使回心血量明显增加，前负荷增加，而缺氧刺激大量儿茶酚胺释放，收缩血管，使左、右室后负荷增加，以上因素共同诱发了肺水肿的产生[5]。出现的急性肺水肿是对急性或慢性上呼吸道阻塞的反应[6]。3）跨肺压增大：肺泡毛细血管压与气道压之间的差值增大，促使血液流向肺部。4）肺毛细血管损伤和渗出：过大的跨肺压可以破坏肺泡毛细血管壁的完整性，促使血管内的液体渗透到肺间质和肺泡内，形成肺水肿。5）非心源性来源：与心源性肺水肿不同，NPPE不是由于心脏泵血功能障碍引起，而是由于机械性原因造成的肺泡毛细血管压力异常增高所诱发。
本例患者在拔管后2 min内立即出现喘息困难、咳嗽，情绪稍显烦躁但能配合治疗，面罩吸氧时SpO2降至88%，听诊发现双肺散在湿啰音，无哮鸣音，吸出粉红色泡沫痰，伴右侧肩颈及胸部肿胀，提示急性上呼吸道梗阻致强烈吸气，引发跨肺压升高，导致肺泡毛细血管损伤及液体渗出，形成负压性肺水肿。心电图窦性心动过速但波形正常，心脏听诊无异常，排除心源性肺水肿。床旁双肺超声示双肺间质水肿，支持NPPE诊断。经过紧急处理后，患者病情迅速改善，这些都符合NPPE的典型特点和发展过程。但仍需要区分NPPE与其他类型的肺水肿：1）患者无心衰症状，心电图、心脏彩超未见异常，基本排除了心源性肺水肿的可能性。此外，患者氧合良好（PO2 为173 mmHg），这也不支持心源性肺水肿。2）患者的血流动力学稳定，术中和术后并未出现显著的液体超负荷现象，而且术后尿量正常（约600 mL），因此排出了容量负荷性肺水肿。3）本例患者无ARDS常见的风险因素（如败血症、创伤、胰腺炎等），并且患者病情进展快，且在治疗后迅速好转，这些均不符合ARDS的典型临床进程。
综上所述，考虑到患者在麻醉苏醒过程中出现的急性上呼吸道梗阻、随后迅速发展的呼吸困难、粉红色泡沫痰以及胸部影像学上的肺水肿特征，结合患者的心脏功能正常且无其他可能导致肺水肿的条件，可以初步排除心源性及其他非心源性肺水肿的可能性，此次事件归因为负压性肺水肿。
3.2 肩关节镜手术中的触发因素
肩关节镜手术虽然不直接导致气道梗阻，但在术中和术后恢复阶段存在触发NPPE的因素：1）麻醉恢复期患者意识不清、咽喉反射减弱，易发生呕吐误吸或气道保护能力降低，从而造成上呼吸道部分梗阻。2）镇静剂和肌肉松弛药可能导致气道塌陷，尤其是在拔除气管插管后的即刻复苏阶段[7]。3）特殊体位（如沙滩椅位、过度仰卧位）影响上呼吸道通畅。4）术后疼痛导致患者挣扎，可能因呼吸方式不当诱发NPPE。
Weber等[8]报道与肩关节镜手术相关的并发症发生率为5.8%～9.8%，其中突发急性呼吸困难占2.8%，灌注液渗漏是气道梗阻的重要原因。Gogia等[9]报道了与本例相似的1例患者，该患者在肩关节镜手术结束、拔除气管导管后出现了呼吸困难、低氧血症，重新气管插管后听诊双肺水泡音，经处理后患者迅速好转。
本例患者由于手术中，控制性降压和大量灌洗液的使用，可能导致中心静脉压升高和静脉回心血量减少，进而影响到心脏前负荷，对于已有心脏病变的患者，存在诱发或加重肺水肿的风险。
3.3 NPPE的诊断和处理
诊断NPPE的关键在于急性上呼吸道梗阻病史，突发呼吸困难、粉红色泡沫样痰，且胸部影像学检查揭示肺水肿特征，症状和影像学变化往往在12~24 h内得以改善[10]。NPPE常见于全身麻醉恢复期，特点是发病迅速、预后较好，但处理不当后果严重。一旦发生NPPE，应迅速识别并处理气道梗阻。治疗首要为氧气支持，必要时气管插管及呼气末正压通气，配合镇静、解痉等措施[11]。预防关键在于加强围手术期气道管理。治疗药物包括吗啡（扩张血管、镇静）、氨茶碱（扩张支气管、降低肺动脉压、强心利尿、兴奋呼吸中枢）[12]、呋塞米（利尿、降低肺毛细血管通透性）和地塞米松（改善肺毛细血管通透性、增加应激功能）[13]。
3.4 本病例围术期经验教训
在患者既往史中，患者5年前因冠心病行PCI治疗，尽管当前心电图提示P波形态异常，心脏彩超显示二尖瓣及三尖瓣存在少量反流，左心室射血分数为63%，表明患者心脏收缩功能尚可。然而，对于这类有明确冠心病手术史的患者，更全面的心功能评估至关重要，包括定期的心功能测试如负荷试验、心肌核素扫描等，以及长期的心电监护和心功能分级，这些都有助于精确评估手术风险，尤其是与心血管事件相关的风险。
同时，术前还应对患者是否存在潜在的上呼吸道梗阻风险进行详细评估。患者虽无明确的胸闷、心慌等症状，但需排除如扁桃体肥大、鼻咽部疾病等可能导致气道受压或梗阻的因素，这对于全身麻醉下进行气管插管的操作安全极为重要，有助于预防术中出现气道并发症，确保麻醉诱导和维持阶段的安全性。
3.5 小结
肩关节镜手术作为一种微创手术方式，需进行控制性降压及大量灌洗液冲洗操作以减少出血和保证视野清晰。然而，大量灌洗液在借助机械泵或静水压梯度进入关节腔的过程中，可能会渗漏至关节外，尤其是颈胸部的软组织，表现为肩胸部肿胀，严重情况下可能压迫气道，诱发急性上呼吸道梗阻。鉴于肩关节镜手术术中的特殊要求，当麻醉复苏期间患者出现无诱因的呼吸困难伴随肺水肿症状时，应当高度警惕负压性肺水肿的发生，并采取相应的预防和救治措施，以保障患者的安全。