摘要
目的：探讨多种油脂肪乳与中长/链脂肪乳剂对肠外营养（PN）治疗患者的耐受性与安全性。方法：抽取2023年1月—2024年6月我院收治的98例行PN治疗的患者，随机分为两组各49例，试验组脂质乳剂为多种油脂肪乳，对照组脂质乳剂为中长/链脂肪乳剂。收集PN治疗前后的营养指标、炎症指标、肝肾功能及主观整体评估（SGA）评分。结果：治疗后，两组血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）均较治疗前提高，且试验组ALB高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组的C反应蛋白（CRP）无明显改变，而试验组CRP较治疗前降低，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前后谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（Cr）差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组SGA评分均提高，试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未出现机械、代谢性、感染性并发症。结论：多种油脂肪乳在改善机体营养状况及微炎症状态方面具有优势，且不会增加肝肾负担，耐受性好，安全性高，适用于PN治疗患者。
Abstract
Objective To investigate the tolerability and safety of multi-oil fat emulsion and medium long/chain fat emulsion in patients treated with parenteral nutrition (PN). Methods A total of 98 patients receiving long-term PN treatment from January 2023 to June 2024 were randomly divided into two groups, 49 cases in each group. The experimental group was treated with multi-oil fat emulsion, while the control group was treated with medium-length/chain fat emulsion. Nutritional indexes, inflammatory indexes, liver and kidney function and subjective global assessment (SGA) scores were collected before and after PN treatment. Results Hemoglobin (Hb) and albumin (ALB) were both higher than before treatment, and ALB in the experimental group was higher than that in the control group, with statistical significance (P＜0.05). There was no significant change in C-reactive protein (CRP) in the control group, while CRP in the experimental group was lower than that before treatment, and the comparison was statistically significant (P＜0.05). There were no significant changes in alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST) and creatinine (Cr) in two groups before and after treatment (P>0.05). After treatment, the SGA score of both groups was increased, and the experimental group was higher than the control group, with statistical significance (P＜0.05). There were no mechanical, metabolic or infectious complications in both groups. Conclusion Multi-oil fat emulsion has advantages in improving the nutritional status and micro-inflammatory state of the body, and does not increase the burden of liver and kidney, good tolerance, high safety, suitable for PN treatment patients.
肠外营养（parenteralnutrition，PN）是无法通过口服或肠内营养满足营养需求的患者十分重要的一种营养干预方式。脂肪乳是PN的重要组成部分，近些年脂肪乳制剂不断更新换代，新的脂肪乳制剂更符合人体生理需求，具有更好的安全性和耐受性，目前国内应用最广泛的脂肪乳是中/长链脂肪乳（medium/long chain fat emulsion，MCT/LCT）[1]。然而更新型的多种油脂肪乳（multi-oil fat emulsion injection，SMOF）添加了橄榄油和富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼油，更符合WHO推荐的ω-6∶ω-3=2.5∶1这一比例，被许多研究证明具有抗炎、调节免疫、维持细胞膜稳定性、维护器官功能等多种生理学活性[2-4]。PN治疗随着时间的延长，其耐受性及不良反应会随之增多，PN治疗的患者能否从SMOF中获益值得研究。为此，本研究比较多种油脂肪乳与中长/链脂肪乳剂对PN治疗患者的耐受性，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2023年1月—2024年6月我院收治的98例接受PN治疗的患者，纳入标准：1）经2002营养风险筛查量表（NRS 2002）筛查具有营养风险或营养不良的患者，如恶性肿瘤、慢性肠衰竭、脑血管疾病等患者，无法通过经口和（或）肠内途径满足营养需求，NRS 2002评分≥3分[5]；2）接受PN治疗≥7 d；3）病情平稳，预期寿命＞6个月，卡氏评分≥50分；4）年龄≥18岁。排除标准：1）PN配方中不含脂肪乳，如仅单输葡萄糖或氨基酸等；2）有严重肝肾疾病；3）未经控制的感染性疾病；4）生命体征不稳、多脏器衰竭，接近生命终点；5）长期使用激素、免疫抑制剂等药物；6）对PN配方中的成分过敏。回顾患者采用的脂肪乳制剂不同，将本组98例患者分为两组，每组各49例，两组性别、年龄、体质指数（BMI）、病因及PN治疗时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会审批[编号：NKYY_YWKT_IRB_SOP_016（F）_002_04]。
表1两组一般资料比较
1.2 治疗方法
所有患者的管理均遵循《欧洲肠外肠内营养学会家庭肠外营养指南》[6]，使用输液泵输注全合一PN混合液，根据患者的年龄、营养状况、疾病状态、代谢能量等确定能量和氮供应量，原则是：1）降低糖脂比；2）高密度（12～20 kcal/mL）、低容量；3）提高蛋白质含量，至少为氨基酸1 g/（kg·d），尤其提高支链氨基酸的比例；4）适量补充维生素、微量元素、电解质、胰岛素等。在脂质乳剂选择上，试验组使用SMOF（奥地利Fresenius Kabi Austria GmbH，注册证号 H20170046，规格：100 mL），成分：大豆油6 g，中链甘油三酯6 g，精制橄榄油5 g，纯化鱼油3 g，辅料为DL-α-生育酚、蛋黄卵磷脂、甘油、油酸钠等，pH值6~9。对照组使用MCT/LCT（费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，国药准字H20030609，规格：250 mL），成分：纯化大豆油25.0 g，中链甘油三酯25.0 g，精制蛋黄卵磷脂3.0 g，甘油6.25 g，pH值6.5~8.7。两组接受PN治疗时间为8~14 d。
1.3 监测指标
1）PN治疗期间检测患者的体温、尿量、造口量、粪便量或性状、水肿、静脉导管皮肤端口等，监测BMI及实验室指标，主要实验室指标包括血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、C反应蛋白（CRP）等。收集PN治疗前后各实验室指标水平。2）主观整体评估（Subjective Global Assessment，SGA）[7]：量表包括体重变化、饮食摄入情况、胃肠道症状、肌肉萎缩情况、皮下脂肪储备几方面，总分为1~7分，其中6～7分表示无营养不良，3～5分表示中度营养不良，1～2分表示重度营养不良。收集PN治疗前后的SGA评分。3）安全性评价：按WHO监测中心（WHO-UMC）建议的因果关系评价方法[8]，记录出现机械、代谢性、感染性并发症。
1.4 统计学方法
采用SPSS 28.0统计软件分析处理数据，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料符合正态分布以表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者PN治疗前后营养指标和炎症指标比较
治疗后，两组Hb、ALB均较治疗前提高，且试验组ALB高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组CRP无明显改变，试验组CRP较治疗前降低，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2两组治疗前后营养指标和炎症指标比较
注：a与治疗前比较，P＜0.05; b与对照组比较，P＜0.05
2.2 两组PN治疗前后SGA评分比较
治疗后，两组SGA评分均提高，试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3两组PN治疗前后SGA评分比较
注：a与治疗前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05
2.3 两组PN治疗前后肝肾功能比较
两组治疗前后ALT、AST、Cr均无明显改变，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组并发症发生情况
两组均未出现机械、代谢性、感染性并发症。两组患者在接受肠外营养输注时，未出现导管脱出、堵塞或打折等情况。临床表现未出现电解质水平紊乱，无腹胀、乏力等现象。静脉导管穿刺部位无血痂、渗血、渗液等。均未发生导管相关感染情况。
3 讨论
本研究结果显示，两组患者经治疗后BMI数值增加，但与治疗前比较尚未达到统计学意义，这可能与观察时间短有关。ALB是重要的营养指标。本研究发现观察组的ALB和CRP改善明显优于对照组，提示SMOF能更有效地提高ALB水平，分析原因为：1）MCT/LCT为豆油与中链甘油三酯按1∶1混合而成，椰子油是主要的成分。而SMOF含有4种油脂，包括大豆油30%、椰子油30%、橄榄油25%及鱼油15%，可提供更均衡的ω-6和ω-3脂肪酸比例，多种油脂肪乳的均衡营养组成有助于减少营养不足的风险，而且很容易被吸收和代谢，提供快速的能量来源，并能减少脂肪沉积，从而更好地改善患者的营养状况[4]。2）与SMOF的抗炎作用有关，其机制如下：恶性肿瘤等需要营养治疗的患者往往处于微炎症状态，而营养不良与炎症之间存在着密切且复杂的双向关系。SMOF含有的橄榄油富含单不饱和脂肪酸，具有良好的抗氧化作用，能够减少自由基对细胞的损伤，降低脂质过氧化反应的发生[9]；而鱼油含有二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），可以通过调节炎症细胞的活性和炎症介质的释放，如抑制核因子κB（NF-κB）的激活，减少炎症因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等分泌，发挥抗炎作用[10-11]。因此，SMOF在降低CRP水平方面具有显著优势。炎症介质可以调节肝细胞的蛋白质合成，使ALB的合成减少，而SMOF的抗炎、抗氧化作用有助于使ALB的合成增加。3）脂肪乳是肠外营养中必要的组成部分，相对于葡萄糖，脂肪乳能量密度大，1 g脂肪乳可提供9 kcal热量，足量的热量供给可达到良好的节氮作用，保证氨基酸成为蛋白质合成底物而避免分解供能。MCT/LCT由50 中链甘油三酯和50 大豆油组成，能保证EPA供给，减少MCT输注时的神经毒性。但因其富含ω-6多不饱和脂肪酸，可能导致细胞介导免疫功能受损、促炎生物标志物水平升高，以及增加严重炎症反应的风险。而多种油脂肪乳将大豆油、中链甘油三酯、橄榄油和鱼油按一定比例物理混合，具有良好平衡的脂肪酸模式，其ω-6脂肪酸与ω-3脂肪酸的比例为2.5∶1，能维持足够的抗氧化状态，避免脂质过氧化，具有免疫调节和抗炎作用[12-13]。而橄榄油则以其主要成分油酸（一种ω-9单不饱和脂肪酸）和丰富的α-生育酚著称，同样表现出抗氧化和抗炎症作用。长期应用，调节脂肪酸构成，安全性和耐受型好，发挥不同药理作用，协助改善患者临床结局。
通过SGA量表进行评估，试验组SGA评分明显高于对照组，再次提示SMOF对患者营养状态的改善效果优于MCT/LCT，如上述分析，这很大程度归于SMOF具有良好的炎症免疫调节作用。将机体炎症控制在更低水平，有助于改善营养素的代谢过程，促进营养素的吸收、利用和储存，同时还可维护肠道屏障功能，并减少炎症介质对食欲调节中枢的不利影响，从而增加患者经口和/或肠内途径的营养摄入与吸收，从而使营养状态得到改善。由此可见，多种油脂肪乳在改善机体营养状况方面具有优势。
PN配方的成分复杂，长时间使用存在诸多潜在问题，会明显降低患者对PN的耐受性。本结果显示，两组PN治疗过程中ALT、AST、Cr等指标总体处于正常范围，无明显改变，可见SMOF与MCT/LCT对肝肾的不良影响均很轻微，这是因为二者所含的ω-6多不饱和脂肪酸均减少，这有利于减轻ω-6多不饱和脂肪酸引起的氧化应激损伤[14]，不易导致肝肾损伤。不仅如此，SMOF似乎具有肝脏保护作用。研究表明，SMOF所含的橄榄油和鱼油成分可通过抗炎、抗氧化、减轻肝脏炎症反应，并能调节肝脏内脂质的合成、转运和代谢，以及调节胆汁酸的合成和分泌，促进胆汁的排泄，防止胆汁淤积对肝脏造成的损伤，从而发挥肝脏保护作用[15]。临床研究表明，SMOF可有效降低极低体重早产儿的PN相关性胆汁淤积症发生率，也能降低ICU患者的总胆红素水平[16]。可见，与MCT/LCT相比，SMOF虽然成分更为复杂，但并不会增加肝肾负担，耐受性好。两组均未出现机械、代谢性、感染性并发症，本研究采取低糖脂比、高密度、低容量的配方原则，短期内耐受性好，安全性高。
对于有营养风险，在恶性肿瘤治疗前后需要肠外营养支持的患者，在SMOF与中长链脂肪乳的选择上，可以优先考虑使用SMOF，连续使用7 d，将有利于改善患者免疫功能及炎性介质水平，为肿瘤治疗打下坚实基础。SMOF相对于中长链脂肪乳更有利于改善腹部胃肠道手术患者和ICU重症患者营养治疗的临床结局。
综上所述，多种油脂肪乳在改善机体营养状况及微炎症状态方面具有优势，且不会增加肝肾负担，耐受性好，安全性高，适用于PN治疗患者。