摘要
目的：探讨消炎利胆汤与熊去氧胆酸（UDCA）联合对胆总管结石患者行胆囊管胆总管探查取石术后的影响，并对其临床疗效进行分析。方法：选取2021年3月—2023年1月我院收治的胆总管结石患者124例，随机分为研究组和对照组各62例。两组均进行腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术（LTCBDE），术后对照组采用UDCA治疗，研究组采用消炎利胆汤联合UDCA治疗。比较两组术后总有效率、中医症状积分、术后临床指标、肝功能指标、不良反应发生率及随访期间复发率。结果：术后经过治疗，研究组总有效率（91.94%）较对照组（75.81%）显著提升（P<0.05）；研究组发热、恶心呕吐、黄疸、腹痛等中医症状积分均显著低于对照组（P<0.05）；研究组术后住院时间、胃肠功能恢复时间、腹痛缓解时间均显著短于对照组（P<0.05）；且谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）水平均显著低于对照组（P<0.05）；两组不良反应发生率差异无统计学意义，但研究组的复发率（1.61%）较对照组（11.29%）显著降低（P<0.05）。结论：对胆总管结石患者行LTCBDE术后采用消炎利胆汤联合UDCA治疗，可有效改善患者肝功能，减少复发率，效果较为理想，临床应用价值较高。
Abstract
Objective To explore the effect of the combination of Xiaoyan Lidan decoction and ursodeoxycholic acid (UDCA) on patients with common bile duct stones after cholecystectomy and choledocholithotomy, and to analyze its clinical efficacy. Methods From March 2021 to January 2023, 124 patients with common bile duct stones admitted to our hospital were randomly grouped into a test group of 62 cases and a reference group of 62 cases. Based on laparoscopic transcystic common bile duct exploration (LTCBDE), reference group was treated with UDCA, while test group was treated with Xiaoyan Lidan decoction combined with UDCA. The total postoperative effective rate, TCM symptom score, postoperative clinical indicators, liver function indicators, incidence of adverse reactions, and recurrence rate during follow-up were compared between the two groups. Results After treatment, the total effective rate of test group (91.94%) was obviously improved compared to reference group (75.81%) (P<0.05); the scores of traditional Chinese medicine symptoms such as fever, nausea and vomiting, jaundice, and abdominal pain in test group were obviously lower than those in reference group (P<0.05); the postoperative hospitalization time, gastrointestinal function recovery time, and abdominal pain relief time in test group were obviously shorter than those in reference group (P<0.05); and the levels of aspartate aminotransferase (AST), alanine transferase (ALT), and total bilirubin (TBIL) in reference group were obviously lower than those in reference group (P<0.05); the incidence of adverse reactions in the two groups was not statistically obvious (P<0.05), but the recurrence rate in test group (1.61%) was obviously lower than that in reference group (11.29%) (P<0.05). Conclusion The combination of Xiaoyan Lidan decoction and UDCA treatment can effectively improve liver function and reduce recurrence rate in patients with common bile duct stones after LTCBDE surgery, with ideal effect and high clinical application value.
胆总管结石属于临床肝胆外科常见疾病，临床症状主要表现为腹痛、黄疸、发热、恶心呕吐等，可诱发胆源性胰腺炎、胆总管炎症等并发症，若未得到及时有效治疗，长期经结石刺激，严重者可造成急性化脓性胆管炎，影响患者的生活质量和身心健康[1-2]。该病发病率高，有报道显示，胆总管结石患者发病率约为10%~20%，且近年来患病人数呈逐年上升趋势[3]。目前，对于胆总管结石患者，临床治疗遵循清除结石、控制感染、解除梗阻等原则，主要采用手术治疗方案，如腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE），该术式具有创伤小、疗效好、恢复快等优点，现广泛用于临床治疗胆总管结石，但术后仍存在一定并发症，部分患者还可能复发，从而影响患者的预后[4-5]。熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）是一种亲水性二羟胆酸，用于胆总管结石术后可改善机体胆汁黏稠度，提高免疫功能，抑制葡萄糖醛酸苷酶活性，预防胆红素结石再次生成，但长期使用具有一定毒副作用[6-7]。祖国医学认为胆管结石属于“胆胀”“黄疸”“胁痛”等范畴，基本病机为肝失疏泄、胆失通降。消炎利胆汤由湖北省麻城市医院名老中医占茂怡经验方化裁而来，有清热解毒、疏肝理气、消炎利胆的功效，用于治疗胆石症疗效确切，但将消炎利胆汤与UDCA二者联合使用的临床报道较少。为提高整体治疗效果，提供更多参考依据，本研究将消炎利胆汤联合UDCA用于胆总管结石患者经胆囊管胆总管探查取石术后，并分析其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年3月—2023年1月我院接收的124例胆总管结石患者为研究对象，根据随机数字表法分为研究组和对照组，每组各62例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已获我院伦理委员会审批。
1.2 纳入标准
1）符合《2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南》中胆总管结石的相关诊断标准[8]；2）符合《中药新药临床研究指导原则》中胆石症诊断标准[9]；3）经CT、腹部超声等影像学检查确诊；4）患者年龄≥18岁；5）接受LTCBDE治疗；6）自愿参与本研究且签署知情同意书。
表1两组一般资料比较
1.3 排除标准
1）合并恶性肿瘤者；2）伴有严重肝肾功能不全者；3）合并重症急性胆源性胰腺炎、急性胆道感染者；4）对本研究使用药物过敏者；5）凝血、造血功能障碍者；6）意识功能障碍、精神疾病者；7）哺乳期、妊娠期患者；8）依从性差，无法配合治疗者。
1.4 治疗方法
两组患者均接受LTCBDE治疗，具体操作内容如下，1）准备工作：全身麻醉后实时气管插管并监测患者生命体征，建立人工气腹；采用四孔法置入腹腔镜器械，依据胆囊三角确定胆总管位置；2）取石：解剖胆囊三角，游离胆囊颈管，距胆总管0.5 cm处切开胆囊颈管半周，多数胆囊颈管排石后直径会有所增粗，如胆道镜通过困难时，应用弯钳扩张胆囊颈管或纵行切开部分胆囊颈管，直至胆道镜可以自胆囊颈管通过，找到胆总管内结石，自胆道镜置入取石网篮，将结石取出；3）清洗胆管：再次经胆囊颈管置入胆道镜，用生理盐水仔细冲洗，确认结石无残留，保持胆管通畅，胆管壁无异常；4）结束工作：用组织闭合夹夹闭近端胆囊颈管，常规切除胆囊，肝下放置引流管，结束手术。术后给予患者常规补液、抗感染等治疗措施。
对照组在常规治疗的基础上给予UDCA（四川迪菲特药业有限公司；H51021463；规格：50 mg）10 mg/kg，连续用药15 d；若疼痛难忍可加用消炎痛栓（湖北东信药业有限公司；H42021462；规格：50 mg）50 mg，经肛塞镇痛。
研究组在对照组的基础上给予消炎利胆汤，组方构成（金钱草30 g，鸡内金、虎杖各15 g，白芍、柴胡各12 g，延胡索、海金沙、川棟子、姜黄各9 g，木香6 g，甘草5 g），随症加减，湿热严重者，加用茵陈蒿18 g；口干口渴者，加用麦冬、石斛、沙参各15 g；疼痛剧烈者，加用郁金9 g；舌苔厚腻者，加用苍术、白术、川厚朴各9 g；便秘者，加用大黄6 g，由本院代煎，煮至400 mL，1剂/d，早晚分两次温服。两组均连续服药15 d。
1.5 疗效标准[10]
1）痊愈：患者临床症状（腹痛、黄疸等）全部消失，经影像学检查胆管无扩张，结石无残余，切口愈合良好，半年内无复发；2）显效：临床症状显著改善，胆管无扩张，结石无残余；3）有效：患者临床症状有所缓解，胆管无扩张，结石无残留；4）无效：未达到以上标准，患者临床症状未改善。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.6 观察指标
1）两组患者临床治疗效果。2）两组患者中医症状积分，包括发热、恶心呕吐、黄疸、腹痛等，每项0~3分，分值越高，症状越严重。3）两组患者术后各项临床指标，包括腹痛缓解时间、胃肠功能恢复时间、住院时间等。4）于术前、术后7 d抽取两组患者空腹静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪检测其肝功能指标，包括谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）、谷丙转氨酶（alanine transferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）。5）记录两组患者不良反应发生情况（如疲倦乏力、轻微腹泻、恶心呕吐、胃痛等），以及随访6个月内复发情况。
1.7 统计学方法
采用SPSS 20.0处理数据，总有效率、性别、不良反应、复发率等计数资料用[n（%）]表示，两组比较行χ2检验。平均年龄、中医症状积分、肝功能指标、结石直径等计量资料用均数±标准差（）表示。组内比较用配对t检验，组间比较用独立t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
与对照组比较，研究组总有效率显著上升，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组疗效比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.2 两组中医症状积分比较
术前，两组各项中医症状积分比较差异无统计学意义；术后，两组发热、恶心呕吐、黄疸、腹痛等症状积分均显著降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组中医症状积分比较
注：a与同组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.3 两组术后临床指标比较
与对照组比较，研究组术后腹痛缓解时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均显著缩短，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4两组术后临床指标比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.4 两组肝功能指标比较
术前，两组肝功能各项指标比较差异无统计学意义；术后7 d，两组AST、ALT、TBIL水平均显著下降，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
2.5 两组不良反应及复发率比较
两组疲倦乏力、轻微腹泻、恶心呕吐、胃痛等不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组相比，研究组复发率显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
3 讨论
胆总管结石是一种由全身及局部因素共同作用导致的疾病，病因十分复杂，发病机制暂未完全阐明[11]。该病患者胆汁中的胆红素易进入血液，升高血清胆红素水平，加之胆汁生成异常，进而诱发肝毒性，若任其发展，可增加胆道出血、胆源性肝硬化、胆管癌等发生的风险，威胁患者生命安全。既往临床治疗胆总管结石常采用切开探查和T型管引流，随着医学水平的不断发展，微创取石术成为治疗该病的主要手段，如LTCBDE可有效避免开腹手术产生的应激反应，较大程度地减轻创伤刺激，从而改善患者的生活质量。但胆总管结石患者术后结石残留率及复发率较高，因此常在手术的基础上辅以药物治疗[12]；常用药物包括硫酸镁、阿斯匹林、UDCA等，其中UDCA可刺激毛细胆管分泌磷脂、胆汁酸、胆固醇等，减少细胞损伤，进而对肝细胞起到保护作用，除此之外，UDCA还可减弱肝脏自身免疫反应，降低白细胞介素-4、白细胞介素-2等炎症因子水平，用于治疗胆汁淤积疗效确切[13]。
表5两组肝功能指标比较
注：a与同组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
表6两组不良反应及复发率比较
注：a与对照组比较，P<0.05
祖国传统医学将胆总管结石归属“黄疸”“胁痛”等范畴，认为该病病机主要是情志不畅、饮食不节、外感病邪，致使肝胆疏泄失常，脾运失衡；气郁阻滞，久郁发热，湿浊内生，蕴结成石，胆道瘀阻，致使胁痛生成，发为本病；故此，中医辨证分析该病治法应以疏肝利胆、健脾活血、排石散结为主，从而达到标本兼治的目的[14-15]。消炎利胆汤属于中药汤剂，由金钱草、鸡内金、虎杖、白芍、柴胡、延胡索、海金沙、川棟子、姜黄、木香、甘草等中药药材按一定比例精制而成，可随症加减，其中金钱草味甘、性微寒，归肝、胆、肾、膀胱经，有清热利湿、活血散瘀、排湿解毒的作用；鸡内金可消食导滞、通淋化石；虎杖味微苦、微寒，归肝经、胆经、肺经，有散瘀止痛、利湿退黄、清热解毒的作用；白芍可柔肝止痛、平抑肝阳、敛阴止汗；柴胡可疏肝解郁、疏散退热；延胡索味辛、苦，性温，归肝经、心经、脾经，有理气止痛、活血化瘀的作用；海金沙则可利胆、利水、消肿、清热通淋；川棟子可行气止痛、疏肝泄热；姜黄辛、苦、温，有破血行气、通经止痛的作用；木香可温中和胃、涩肠止泻、健脾消食；甘草则可益气复脉、补脾和胃、清热解毒、调和药性；诸药配伍共奏疏肝利胆、行气活血、攻下排石之效[16-17]。
本研究采用消炎利胆汤与UDCA联合用于LTCBDE术后，结果显示，研究组总有效率（91.94%）明显高于对照组（75.81%）；研究组发热、恶心呕吐、黄疸、腹痛等中医症状积分明显低于对照组，提示消炎利胆汤联合UDCA可显著提高胆总管结石治疗效果，改善患者各项中医症状，控制病情发展。分析原因可能为消炎利胆汤可有效增加胆汁流量和胆管压力，协调胆道系统运动，松弛胆道括约肌，加之UDCA能促进胆汁分泌，减少胆汁淤积，使整体疗效得到显著提升。对比两组术后临床指标，研究组腹痛缓解、胃肠功能恢复、住院时间明显少于对照组，提示消炎利胆汤联合UDCA可有效促进患者术后病情恢复，提高康复速度。对比两组肝功能指标，研究组AST、ALT、TBIL水平明显低于对照组，提示消炎利胆汤与UDCA联合可显著改善患者肝功能，优于UDCA单独使用。肝脏是胆汁代谢的主要场所，胆汁若发生淤积，可直接损伤肝功能，AST、ALT、TBIL等生化指标均可反映肝脏内胆汁淤积及排泄情况，检测其水平便于及时发现肝功能损伤，从而改善患者预后[18-20]。陆俊甫等[21]比较了UDCA联合中药利肝化湿保胆散用于胆管结石患者术后的疗效，结果显示观察组AST、ALT、TBIL等水平显著低于对照组，认为中西联合治疗可有效保护肝功能，有助于患者恢复，与本研究结果大致相符。从现代药理学分析消炎利胆汤中的有效成分发现，金钱草所含酚类物质及鞣质，不仅可以促进肝细胞分泌，还可加快结石溶解速度，减少胆结石的生成；郁金所含姜黄素，具有抗炎护肝作用；白芍所含白芍总苷，可减弱化学性肝损伤以及药物性肝损伤，在一定程度上保护肝功能；柴胡中所含三萜皂苷，具有抗肝纤维化和抗肝损伤的作用，所含黄酮则利于胆汁分泌，促进胆汁排出[22]。对比两组不良反应发生与复发情况，研究组与对照组疲倦乏力、轻微腹泻、恶心呕吐、胃痛等发生率无明显差异，但研究组复发率（1.61%）明显低于对照组（11.29%），提示联合治疗并不会增加不良反应发生的风险，反而能有效减少结石复发，远期疗效较好。
综上所述，LTCBDE术后采用消炎利胆汤与UDCA联合治疗，在临床应用上效果较好，与UDCA单独使用相比，其疗效更高，可有效缓解患者临床症状，加速患者康复，改善患者肝功能，降低复发率，且不增加用药风险，在临床治疗中值得推广应用。