摘要
目的：探讨艾司氯胺酮联合针灸治疗对老年髋部骨折患者术后胃肠功能恢复的影响。方法：选取2023年4月—12月在我院择期行髋部骨折手术的老年患者80例，ASA分级为Ⅱ-Ⅲ级，随机数字表法分成对照组与观察组，每组40例。对照组围术期采用常规治疗，观察组较对照组于术中静脉给予艾司氯胺酮联合术后针灸治疗的策略。记录术中手术时间、晶体量、胶体量、出血量、尿量及术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量。记录患者入手术室（T0）、置入假体（T1）、手术结束（T2）、出手术室（T3）共4个时点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）数值。采集患者T0和术后24 h（T4）的静脉血4～5 mL，ELISA法测定血浆C-反应蛋白（CRP）与内毒素（EN）浓度。随访患者术后胃肠功能恢复自主通气、排便时间。观察术后不良事件：发热，腹痛、腹胀，术后0～24 h、24～48 h疼痛数字评分(NRS)、恶心呕吐（PONV）的发生情况及术后住院时间。结果：与对照组比较，观察组术中舒芬太尼用量较对照组显著减少；术中HR数值在T1、T2时刻显著减低；术后血浆CRP与EN数值在T4时刻显著下降。观察组患者较对照组术后恢复自主通气、排便时间明显缩短；观察组术后0～24 h的NRS评分较对照组显著下降。结论：老年髋部骨折患者围术期采用艾司氯胺酮联合针灸治疗的策略可促进术后胃肠功能早期恢复。其机制可能是通过减少术中阿片类药物用量，降低术后疼痛反应程度，减轻围术期炎症反应，更好地保护胃肠道黏膜屏障功能而发挥了积极作用。
Abstract
Objective To explore the application of esketamine combined with acupuncture on the effect of postoperative gastrointestinal function recovery in elderly patients with hip fracture. Methods 80 elderly patients undergoing elective hip fractures, ASA grades Ⅱ-Ⅲ, were selected and randomly divided into an observation group and a control group using a random number table, with 40 patients in each group.The control group adopted routine treatment measures during the perioperative period, and the observation group was compared with the control group in the strategy of intravenous administration of esketamine and postoperative acupuncture. Intraoperative operation time, blood loss, crystal quantity, colloidal quantity urine and the dosage of sufentanil and remifentanil were recorded. The values of MAP, HR and SPO2 were documented at the same time of before operation(T0), prosthesis placement(T1), the end of surgery(T2) and departure(T3). The plasma concentrations of endotoxin(EN) and C-reactive protein(CRP) were quantitatively measured at T0 and 24 hours after surgery(T4). The patients were followed up with the time of the recovery of spontaneous ventilation and defecation.Fever, abdominal pain and distention, numerical rating scale (NRS) score at 0-24 h and 24-48 h after surgery, incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) and hospital stay were analyzed. Results Compared with the control group, the observation group showed a significant reduction in the amount of sufentanil used during surgery. The intraoperative HR values significantly decreased at T1 and T2 time points. The postoperative plasma CRP and EN values significantly decreased at T4. Compared with the control group, the time of spontaneous ventilation and defecation in the observation group was significantly shorter than that in the control group. There was significant difference in the NRS score of pain from 0 to 24 h after surgery. Conclusions The perioperative strategy of acupuncture combined with esketamine can promote the early recovery of gastrointestinal function in elderly patients with hip fracture. The mechanism may have played a positive role by reducing the amount of opioid drugs used during surgery, lowering the degree of postoperative pain response, alleviating perioperative inflammatory reactions, and protecting the intestinal mucosal barrier function.
Keywords
在人口老年化形势日益加剧的进程中，每年发生髋部骨折的患者数量逐年增加，老年人髋部骨折具有高发生率、高致残率及高死亡率的特点。老年髋部骨折患者术后胃肠功能紊乱（postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD）的发生率为20％～40％[1]，影响患者术后快速康复的同时增加了肺部感染、术后认知功能障碍、深静脉血栓等其他并发症的发生率。艾司氯胺酮是一种新型麻醉性镇痛药物，目前临床研究提示围术期使用艾司氯胺酮可减少阿片类麻醉药物用量，减轻患者术后疼痛反应；同时艾司氯胺酮对围术期炎症反应，老年患者术后早期认知功能改善方面也存在较大优势[2]。我国传统的中医药疗法在老年髋部骨折患者围术期疼痛、深静脉血栓、肺部感染、术后谵妄等预防与治疗中均起到积极作用[3]。本研究鉴于老年髋部骨折患者术后胃肠功能恢复延迟的高发生率及其危害，拟设计术中给予艾司氯胺酮联合术后针灸治疗的策略应用于此类患者，对比观察该策略对患者术后胃肠功能恢复自主通气、排便时间的影响，为促进该类手术患者术后胃肠功能的早期恢复，降低术后并发症的发生率提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 样本量计算方法
参考郭成等[4]一项临床研究：对照组排气时间（47.92±4.52）h，研究组排气时间（36.62±3.97）h，取α=0.05，β=0.2，得出每组所需的患者例数为35，考虑到10%左右的脱落病例，最终每组选40例患者。
1.1.2 研究对象
前瞻性选择2023年4月—12月在江苏省扬州市中医院接受髋部骨折手术的老年患者80例，采用随机数字表法按1︰1比例将其分为对照组和观察组，每组各40例。本研究为单中心、前瞻性研究，报本院伦理委员会审核并通过（审批号：2023-IIsc-SI014），所有家属或患者术前均同意并自愿签署相关知情同意书。
1.1.3 纳入及排除标准
纳入标准：1）存在明确外伤史，术前X线摄片诊断明确为髋部骨折；2）年龄≥60岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；3）择期行全身麻醉下髋关节或半髋关节置换术。排除标准：1）术前合并难以控制的高血压、糖尿病、冠心病及其他严重脏器功能不全的患者；2）对相关药物过敏及术后随访相关数据缺失的患者；3）存在艾司氯胺酮使用禁忌，不适合麻醉诱导与维持的患者；4）既往有慢性消化功能不全和胃肠道手史的患者。
1.2 麻醉方法
两组患者术前12 h禁食、4 h禁饮。无任何术前用药，入室后开放左上肢浅静脉，监测心电图（ECG）、心率（HR）、经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP），普通面罩吸氧，局麻行桡动脉穿刺监测动态血压。两组患者采用统一标准化诱导方案，静脉注射咪达唑仑尼0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，顺式阿曲库铵0.25 mg/kg，肌松完全后置入喉罩，接DragePrimus麻醉机行机械通气。术中采用全凭静脉麻醉，持续泵入2%丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼5～15 μg·kg-1·h-1，顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1，右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1。术中根据手术刺激强度及患者血压、心率、脑电双频指数（bispectral index，BIS）等生命体征的变化，间断追加舒芬太尼与调节丙泊酚、瑞芬太尼的用量来维持麻醉深度。采用脉搏压变异度（pulse pressure variation，PPV）为目标导向的液体治疗策略（goal directed fluid therapy，GDFT），选择乳酸林格液晶体和6%羟乙基淀粉130/0.4胶体，晶体与胶体的比例约为2：1。维持血压和心率波动幅度在基础值上下20%范围之内。当血压下降超过基础值的20%时，采用去甲肾上腺素4～6 μg间断静脉推注；当心率低45次/min时，给予阿托品0.3～0.5 mg；血压上升超过基础值20%时，采用佩尔地平30～50 μg降压；心率高于100次/min时，给予艾司洛尔10～20 mg减慢心率。术中失血过多时采取异体红细胞输注确保血红蛋白（Hb）≥80 g/L；采取必要的保温措施，维持患者体温为35.5～36.5℃。手术结束后待患者苏醒后拔除喉罩，将患者转至麻醉后恢复室，待生命体征平稳后送回病房。
1.3 干预措施
较1.2中常规麻醉方法的基础之上，观察组麻醉诱导时给予艾司氯胺酮注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格为2 mL：50 mg，批号231108 BL）0.3 mg·kg-1静脉注射。除此，观察组术后由针灸科医师加用针灸治疗。选择交感、皮质下、神门、髋4个耳穴，揿针埋针治疗，每日1换，直至术后72 h。嘱患者每日早中晚3次按压穴位，每穴持续按压5～10 s，出现酸麻、胀痛为宜。选择双侧下4区（腓骨前缘与胫骨前缘中点）、下5区（腓骨后缘外侧面）、下6区（跟腱外缘）穴位，用华佗牌针灸针以30°刺入上述区域皮肤1.5寸左右，胶布妥善固定8 h。
1.4 观察指标
主要结局指标：术后胃肠道恢复自主通气时间。次要结局指标包括：1）术后疼痛情况；2）术后并发症情况；3）术中循环数值及血气指标情况；4）围术期炎性指标情况。统计术中晶体量、胶体量、出血量、尿量、手术时间、舒芬太尼、瑞芬太尼用量。记录进入手术室（T0）、置入假体（T1）、手术结束（T2）、出手术室（T3）共4个时间点的HR、平均动脉压（MAP）、SPO2数值。采集T0与术后24 h（T4）的静脉血4～5 mL，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定血浆C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和内毒素（endotoxin，EN）浓度。随访术后患者胃肠功能恢复自主通气、排便时间及术后不良事件：发热，腹痛、腹胀，术后0～24 h、24～48 h疼痛数字评分（numerical rating scale，NRS）、恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生情况及患者术后住院时间。
1.5 统计学方法
采用SPSS25.0软件进行分析。满足正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间数据比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用两独立样本非参数检验。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用Fisher精确概率检验或χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组患者的年龄、性别、体质量、体质量指数（BMI）、ASA分级、基础疾病等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1两组患者的一般资料比较
2.2 两组患者术中情况的比较
观察组术中舒芬太尼用量较对照组显著减少；两组手术时间、出血量、晶体量、胶体量、尿量、瑞芬太尼用量比较无统计学差异（P>0.05），见表2。与对照组比较，观察组患者术中HR数值在T1、T2时刻降低（P<0.05），见表3。
表2两组患者术中一般情况的比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
表3两组患者术中呼吸、循环指标的比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
2.3 两组患者围术期炎性指标比较
观察组术后T4时刻的血浆CRP、EN低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 两组患者术后胃肠功能恢复情况与不良事件比较
与对照组比较，观察组术后恢复自主通气、排便时间明显缩短；术后0～24 h的NRS评分较对照组显著下降；两组术后发热、腹痛、腹胀及PONV发生率、术后24～48 hNRS评分及术后住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
表4两组患者围术期炎性指标比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
表5两组患者术后胃肠功能恢复情况与不良事件比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
3 讨论
围术期POGD是手术患者术后一项需高度重视的并发症，其病因复杂，目前大多数观点认为高龄及创伤、应激引发的炎症反应是重要的致病因素[5-6]。老年髋部骨折患者POGD高发的病因可能与该类患者本身筋骨衰弱、肝肾不足，术前常常并存高血压、糖尿病、冠心病、脑梗等多种慢性疾病及骨折部位持续的疼痛刺激导致长期卧床及排便不习惯等诸多不利因素相关[7]。患者一旦发生POGD，通常需要禁食、胃肠减压、灌肠、抑酸等一系列措施，方能使胃肠道功能逐渐恢复[8]；重者甚至需行剖腹探查手术方能有效解决胃肠道梗阻。POGD的发生增加了患者身心上的痛苦，导致二次手术的风险机率增加，严重影响着患者围手术期安全性与舒适度[9]。
本研究发现观察组患者术后胃肠道恢复自主通气、排便时间较对照组明显缩短，表明艾司氯胺酮联合针灸治疗的策略可以促进老年髋部骨折患者术后胃肠功能早期恢复。患者麻醉过程中使用了艾司氯胺酮后，可显著减少舒芬太尼的用量[10]；除此之外，观察组术后24 h的NRS评分较对照组显著下降，进一步提示采用艾司氯胺酮联合针灸治疗的策略可为患者提供更完善的术后镇痛。减少阿片类麻醉性镇痛药物的使用可以减轻该类药物所导致的恶心呕吐、便秘等胃肠功能抑制的不良反应[11]；患者术后疼痛减轻，可促使其更早下床活动[12]，进一步有利于加快胃肠道功能的恢复。
围术期采取中医药治疗可有效促进老年髋部骨折患者术后胃肠功能早期恢复，改善便秘及腹部不适症状，有利于机体快速康复，其机制可能为针灸治疗可能发挥内源性镇痛作用及减轻围术期炎症反应程度[13]。龚乐琴等[14]取加味四子散神阙穴位敷贴疗法治疗老年髋部骨折术后胃肠功能紊乱，对照组有效率66.67%，西药组有效率73.33%，穴位贴敷组有效率93.33%，3组间相比差异有统计学意义。本研究发挥我院作为三级甲等中医院在中医药治疗方面的技术优势，对老年髋部骨折患者术后联合针灸治疗，通过实验结果进一步证针灸治疗能够促进老年髋部骨折患者术后胃肠功能的早期恢复。
围术期炎症反应[15]是患者发生POGD的重要原因之一。C反应蛋白是目前临床上一项反应机体受到感染的重要炎性指标，其数值的大小与炎症反应程度呈正相关[16]。本研究观察组患者术后24 h血浆CRP数值明显小于对照组，说明采用艾司氯胺酮联合针灸治疗的策略可以减轻老年髋部骨折患者整体围术期炎症反应程度。EN又称脂多糖，当胃肠道黏膜组织发生通透性增加与运动功能减弱时，胃肠道内的细菌及EN便可穿过黏膜上皮，对胃肠组织与机体其它重要内脏器官发生侵袭，重者可致肠源性细菌感染、败血症、炎症反应综合征[17]。文献研究证实[18]，测定血浆EN数值变化对研究胃肠道黏膜屏障的完整性，胃肠功能紊乱与早期肠梗阻的发生具有较高的临床诊断价值。本研究发现观察组患者术后24h血浆EN数值明显小于对照组，高度提示围手术期采用艾司氯胺酮联合针灸治疗的策略对老年髋部骨折患者的胃肠黏膜屏障功能具有一定的积极保护作用。
本研究为小样本，单中心，前瞻性临床研究，艾司氯胺酮联合针灸治疗的策略能够促进老年髋部骨折患者术后胃肠功能早期恢复的保护作用有待多中心、大样本的临床试验进一步加以证实。除此，积极引入个体化的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念对患者术后胃肠道功能的恢复同样起到积极作用[19]，比如：鼓励患者在条件允许的情况下尽早下床活动；围术期采用多模式镇痛法以减低患者术后疼痛[20]；术中弱阿片化的麻醉管理策略[21]；积极纠正低钾血症等电解质失衡与贫血导致的低蛋白血症；术中积极采用目标导向的液体治疗措施等一系列综合方案[22]。
综上所述，老年髋部骨折患者围手术期采用艾司氯胺酮联合针灸治疗的策略可促进患者术后胃肠功能早期恢复。其机制可能是通过减少术中阿片类药物用量，降低术后疼痛反应程度，减轻围术期炎症反应，更好地保护肠道黏膜屏障功能而发挥了积极作用。