摘要
目的：分析膝关节镜术后并发症的形成原因及其危险因素。方法：收集2022年10月—2024年3月年于我院行膝关节镜手术的78例患者的临床资料，分析其术后并发症的发生情况，探讨并发症的危险因素，以及减少并发症的最佳方法。结果：本组78例患者术后发生并发症9例，发生率为11.5%。其中下肢静脉血栓4例，膝关节积血2例，膝关节感染1例，腓总神经损伤1例，膝关节粘连1例，所有并发症经正确治疗后均取得满意结果。结论：膝关节镜术后并发症与疾病严重程度、术中操作技术、关节解剖结构、患者认知及依从性具有重要关系。严格把握手术指征，精准操作，术后悉心指导，定期随访，才能最大程度减少并发症发生。
Abstract
Objective To investigate the causes and risk factors for postoperative complications following knee arthroscopy. Methods Clinical data from 78 patients who underwent knee arthroscopic surgery at our hospital between October 2022 and March 2024 were retrospectively reviewed. The causes and risk factors for postoperative complications were analyzed. Strategies for complication minimization were identified based on the findings and established guidelines. Results The complications of knee arthroscopy occurred in 9 of 78 patients (11.5%). Complications included: deep vein thrombosis of the lower extremity (n=4), knee hematoma (n=2), surgical site infection (n=1), peroneal nerve injury (n=1), and arthrofibrosis (n=1). All complications were managed appropriately with favorable outcomes. Conclusion Postoperative complications following knee arthroscopy are associated with the severity of knee pathology, precision of intraoperative technique, knee anatomy, and patient factors (including compliance with postoperative protocols). Adherence to strict surgical indications, meticulous surgical technique, vigilant postoperative management, and regular follow-up are crucial for minimizing complication risk.
Keywords
随着人口老龄化社会的到来，膝关节病的发病率显著上升。膝关节镜手术是治疗膝关节病最常用的微创方法，具有创伤小、恢复快、诊治一体等优点，已经被越来越多的膝关节病患者所接受。随着手术技术的推广和手术量不断增加，术后发生并发症的情况也时常出现，包括血肿、感染、疼痛、积液、下肢深静脉血栓、医源性损伤、软组织水肿及神经损伤等[1]。术后并发症不仅给患者在身体上和精神上带来了巨大的痛苦，也增加了家庭和社会的经济负担，在一定程度上也加剧了医患矛盾[2]。研究表明，美国膝关节镜术后并发症发生率为4.7%[1]，澳大利亚为0.67%[3]，而我国为9.71%[4]。因此，充分了解手术后可能出现的相关并发症已成为临床工作中不容忽视的重要问题，而掌握并发症的危险因素也成为解决这一难题的有效方法。本研究对患者术后的并发症进行分析总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2022年10月—2024年3月于我院行膝关节镜手术的78例患者的临床资料，其中男性25例，女性53例；年龄13~83（54.91±13.98）岁；其中骨性关节炎或滑膜炎行关节清理47例，半月板成形18例，前交叉韧带重建5例，游离体取出8例。所有患者已完善DR、MRI、下肢B超及血液学检测，术前检查无手术禁忌证，有手术指征，该研究经本院医学伦理委员会批准（批号：NKYY_YXKT_IRB_2024_044_01）。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：1）术中诊断与术前诊断一致；2）初次接受膝关节镜手术；3）术后接受正规康复锻炼（每天3次踝泵训练和股四头肌等长收缩训，每次均10 min）；4）临床病历资料及随访资料完整。排除标准：1）伴有膝关节感染者；2）膝关节严重畸形；3）合并自身免疫性、血液系统、恶性肿瘤及精神障碍性疾病等。
1.3 治疗方法
采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，下肢上电动气压止血带（55 kPa），常规消毒、铺巾。经膝关节前外侧入路置入关节镜，前内侧入路置入操作器械，依次探查膝关节各部位。根据初步镜下探查所见结合临床症状及影像资料，明确膝关节病变部位。对病变部位进行滑膜切除术、软骨取出术、髁间窝成形术、半月板成形或缝合术、游离体摘除术、软骨下骨微骨折术、前交叉韧带重建术等，使用等离子刀充分止血，生理盐水冲洗关节腔，缝合切口皮肤，弹力绷带加压包扎，缓慢释放止血带。所有手术操作均由同一组医师完成。
1.4 术后处理
术后给予止痛、消肿、物理降温及患肢抬高治疗，骨折及高凝患者口服抗凝药物治疗。平台骨折、韧带重建及半月板缝合患者需佩戴可调式支具辅助进行功能锻炼。术后就开始行股四头肌等长收缩及踝泵功能锻炼，术后2 d内行下肢血管彩超检查，发生静脉血栓病例行肝素抗凝治疗。术后3～7 d患肢不负重下地活动，3周内不完全负重下地活动，术后1～3个月内避免剧烈运动或过度负重。出院后定期随访复查，指导其进行康复锻炼。
2 结果
本研究78例患者术后随访2～12个月，平均随访时间6个月。膝关节镜术后发生并发症9例，发生率为11.5%。其中下肢静脉血栓4例，膝关节积血2例，膝关节感染1例，神经损伤1例，膝关节粘连1例。
2.1 下肢静脉血栓
4 例（5.1%）下肢静脉血栓均为下肢肌肉间静脉血栓。患肢无明显肿胀，经那曲肝素钙（6150 IU，每天2次）抗凝治疗后，1周后再次复查下肢静脉彩超，血栓已完全溶解，患肢未出现任何不适症状。
2.2 关节积血
2 例（2.6%）均为膝关节积血。患者膝关节突发肿胀，行膝关节穿刺抽吸治疗，抽出暗红色液体，局部予弹力绷带加压包扎、患肢抬高及减少活动后，膝关节肿胀好转，未发生关节感染。
2.3 膝关节感染
1 例（1.3%）患者发生膝关节感染，经关节镜下滑膜清理、大量盐水冲洗及关节引流冲洗治疗，术后配合敏感性抗菌素抗感染治疗，膝关节感染得到控制。
2.4 神经损伤
1 例（1.3%）患者发生腓总神经损伤，经纠正不良姿势、使用营养神经、消肿药物配合中医针灸治疗后，腓总神经损伤症状基本恢复。
2.5 膝关节粘连
1 例（1.3%）患者发生膝关节粘连，在康复医师指导下，行膝关节主动及被动功能锻炼，辅助止痛、冷敷配合中药熏蒸理疗等治疗后，膝关节屈曲活动范围基本恢复正常。
3 讨论
随着光学和摄像系统技术的飞速发展，关节镜技术也发生了巨大革新，而关节镜技术应用范围和手术数量急剧增加，关节镜作为一种微创治疗技术越来越多地取代开放手术技术[5]。然而，由于关节镜技术的广泛应用，伴随而来的临床相关并发症也逐渐增多，给患者带来了额外痛苦，降低了患者满意程度，增加了患者住院时间和费用。因此，正确认识并发症的形成原因，充分掌握并发症的危险因素，才能从最大程度上减轻患者痛苦。
3.1 下肢静脉血栓
下肢静脉血栓是膝关节镜术后常见的并发症，由于该手术具有创伤小、患者较年轻、术后下地活动早等特点，大多数患者术后不常规性行下肢静脉彩超检查及抗凝治疗[6-8]。既往大样本研究表明，膝关节镜术后静脉血栓的发生率为0.06%~0.10%[3，9]。本研究中，下肢静脉血栓的发生率为5.1%，明显高于文献报道。这一差异可能源于两个关键因素：1）本研究采用系统性术后下肢静脉彩超筛查方式，能够检测亚临床型血栓（特别是远端肌间静脉血栓），而既往研究多依赖症状驱动型诊断；2）现代关节镜手术适应证扩大导致患者基线风险特征变化，如年龄层扩展及合并症复杂化。
血栓形成机制可基于Virchow三联征理论解析：弹力绷带加压捆绑过紧、膝关节支具固定等因素可通过静脉血流淤滞（血流动力学改变）发挥作用；而手术时间长、止血带的使用（平均>60 min）则同时涉及血管内皮损伤（缺血-再灌注损伤）和血液高凝状态（组织因子释放）[10]。既往研究显示：年龄、肥胖、手术复杂程度、手术时长和静脉血栓栓塞既往史是膝关节镜术后发生血栓的影响因素[11]。对于下肢静脉血栓的高危患者，应采取以下措施：1）术中应减少止血带使用时间，尽快完成手术；2）术后应给予抗凝药物治疗，避免弹力绷带包扎过紧，适时调整支具松紧度；3）鼓励患者术后加强踝泵及股四头肌功能锻炼，尽早下床活动，以预防发生下肢静脉血栓。
3.2 关节积血
膝关节镜术后关节腔积血是影响患者术后康复的重要并发症之一。本研究中，2例术后发生关节积血的患者均存在长期服用强效抗凝药物（阿司匹林联合氯吡格雷）的情况。这一发现与既往研究报道的手术时间延长、术后未使用弹力绷带加压、止血措施不足等危险因素共同导致了关节积血[12]。本研究发生关节积血的患者均在出院后的2周内，提示抗凝药物治疗时机的选择尤为关键。目前，国内外尚缺乏针对膝关节镜术后血栓预防的专家共识或指南[13]，导致在临床工作中选择抗凝方案时存在较大差异。笔者建议对于必须进行抗凝治疗的患者，术后短期可优先考虑使用利伐沙班或低分子肝素等相对可控的抗凝方案，以平衡预防血栓与防止出血的风险。
在预防措施方面，可采取三级预防策略：术前应全面评估患者用药史，特别是抗凝药物使用情况；术中需优化手术操作，控制手术时间，对出血点进行彻底止血，必要时放置引流；术后应采用弹力绷带加压包扎，并密切观察。一旦发生关节积血，应及时行穿刺抽吸治疗。通过系统分析关节腔积血的危险因素，采取针对性防治措施，可有效降低该并发症的发生率，从而提高膝关节镜手术的整体疗效。未来需要更多前瞻性研究来建立规范的术后抗凝方案。
3.3 膝关节感染
感染是关节镜手术后一种罕见并发症，总体发生率不到1%，如果感染早期不能得到有效控制，将导致关节功能严重受损，甚至需多次手术干预[14-16]。本研究术后发生膝关节感染1例，为重度膝关节骨性关节炎伴半月板损伤患者，其手术时间较长，术后1个月发生关节感染。患者经滑膜炎症清理、大量盐水冲洗、关节引流及抗菌素抗感染治疗，感染得到控制。
既往研究也证实：年轻（＜65岁）、糖尿病、肥胖、吸烟、炎症性关节炎及基础疾病较多为关节镜后感染的危险因素[17]。结合本病例情况，笔者建议采取以下预防措施：1）术前严格评估：对高龄、合并代谢性疾病或慢性炎症患者，应优化围术期管理，使用控制血糖、戒烟等方式；2）术中优化操作：缩短手术时间，减少组织损伤，严格无菌操作；3）术后进行合理抗感染治疗：目前不推荐常规预防性使用抗生素[18]，但应密切监测感染征象，一旦发生，需要尽早行关节镜或开放清创，并结合细菌培养指导抗生素治疗。因此，严格把握手术指征、优化围术期管理及早期干预是降低膝关节镜术后感染风险的关键。
3.4 神经损伤
神经损伤是膝关节镜术后影响手术效果的重要并发症之一。本研究中发生1例腓总神经损伤，为术后患肢长期外旋导致的压迫性损伤。结合文献报道，此类损伤的主要危险因素有：1）手术技术因素，包括入路选择不当、止血带使用不规范（压力过大或时间过长）；2）解剖变异因素，如神经走行异常；3）术后管理因素，包括体位摆放不当等[19-20]。在损伤机制方面，这些因素均可直接造成神经牵拉或压迫，导致神经轴突或髓鞘损伤。在临床表现方面，神经损伤主要表现为支配区域感觉异常（如麻木、疼痛）和运动功能障碍。本研究中出现的腓总神经损伤具有典型表现，为足背伸无力及足背感觉减退。这与隐神经髌下支损伤（表现为膝前区感觉障碍）和股神经缝匠肌支损伤（表现为屈髋无力）形成明显区别，这种症状差异有助于临床鉴别诊断。在临床治疗方面，多数医源性神经损伤可通过保守治疗获得满意恢复。本研究中采用的治疗方案包括：1）解除压迫因素（纠正不良体位）；2）药物干预（神经营养药物和消肿治疗）；3）中医辅助治疗（针灸）。这种阶梯式治疗方案使患者的症状在3个月内得到基本缓解，印证了保守治疗的有效性。
基于神经损伤的危险因素及本研究结果，我们建议采取以下预防措施：1）术中规范操作，特别注意手术入路选择和止血带管理；2）术后保持患肢中立位，避免长时间外旋；3）早期进行神经功能评估。虽然多数神经损伤可自行恢复，但早期识别和干预对预后至关重要。对于持续3个月以上未见好转的病例，应考虑进行肌电图检查，评估手术干预的必要性。
3.5 膝关节粘连
膝关节粘连是膝关节镜术后关节活动范围受限所导致的并发症。现有研究证实，组织愈合的生物学特性、疼痛管理效果和患者康复依从性是膝关节镜术后关节活动受限主要危险因素[21]。本研究中发生膝关节粘连1例，是由于患者过度担忧半月板愈合不良，采取了6周的完全制动，最终导致纤维组织增生和关节粘连。在组织愈合方面，McGinnis等[19]研究表明半月板修复和韧带重建等手术需要适当的关节制动以促进组织愈合，但这种保护性制动与早期功能锻炼存在时间窗的矛盾。结合既往研究和临床案例，术后康复应遵循"保护-活动平衡"原则，即在保证组织愈合的前提下尽早开始康复锻炼。
根据膝关节粘连的危险因素与临床疗效，为降低膝关节粘连这一并发症，应采取如下预防措施：1）术前教育至关重要，应当详细解释手术方式和康复计划，建立合理的康复预期；2）术后需规范化进行疼痛管理，采用多模式镇痛方案，确保患者能够耐受康复训练；3）对于依从性欠佳的患者，建议在康复医师监督下进行训练，必要时可采用连续被动活动器械辅助。对于已形成关节粘连的病例，可采取系统性康复治疗，仅有少数顽固性病例需要进行手术干预。
综上所述，膝关节镜术后并发症与疾病严重程度、术中操作技术、关节解剖结构、患者认知及依从性具有密切关系。只有术前严格把握膝关节镜手术指征，术中精准操作，术后悉心指导功能锻炼，出院后定期随访，才能最大程度减少并发症发生，提高患者临床疗效。