摘要
目的：分析金针复位联合掌骨夹板外固定治疗掌骨干斜行骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2021年1月—2024年1月吉林磐石小白楼医院收治的符合纳入和排除标准的掌骨干斜形骨折患者22例，均采用金针复位联合掌骨夹板固定治疗。分析患者的一般资料，术前及术后骨折成角角度，骨折愈合时间、疼痛视觉模拟评分（VAS）、手功能总主动活动度（TAM）评分及满意度情况。结果：22例掌骨干骨折患者中，男性多于女性，右手多于左手。骨折成角角度由术前的33.1°±6.4°恢复至5.8°±2.1°。骨折愈合时间为6~10周。患者手部VAS评分随着治疗逐渐下降。1例患者治疗过程中出现手部僵硬。治疗6个月后，患者手功能TAM评分中优20例，良2例。末次随访时，满意度调查显示不满意1例，满意1例，非常满意20例。结论：采用金针复位联合掌骨夹板固定是治疗掌骨干斜行骨折的一种有效方式，具有微创、并发症少、满意度高的优势。
Abstract
Objective To analyze the effectiveness and patient satisfaction of gold needle reduction combined with metacarpal splint external fixation in the treatment of oblique fracture of metacarpal shaft. Methods A retrospective analysis of 22 patients with oblique fractures of the metacarpal shaft who met the inclusion and exclusion criteria from January 2021 to January 2024 in Rock White House Hospital. The demographic data, preoperative and postoperative fracture angle, fracture healing time, VAS scores, hand function TAM scores and patients’ satisfaction were analyzed. Results Among the metacarpal shaft fractures, there were more males than females, and more right hands than left hands. The angle of fracture was restored from 33.1±6.4 to 5.8±2.1. The fracture healing time was 6-10 weeks. The VAS score of the patient's hand gradually decreased with treatment. Hand stiffness occurred in 1 patient during treatment. After 6 months of treatment, the TAM score of hand function was excellent in 20 patients and good in 2 patients. At the last follow-up, 1 patient was not satisfied with the patient satisfaction survey, 1 was satisfied, and 20 were very satisfied. Conclusion Gold needle reduction combined with metacarpal splint fixation is an effective treatment for oblique fracture of metacarpal shaft. It has the advantages of more minimal invasion, less complications and higher satisfaction.
Keywords
掌骨骨折多发于跌倒和直接撞击，常见于年轻男性，占手部骨折的25%~50%，其中掌骨干骨折较为常见，可能会影响手部功能[1-3]。稳定性骨折可保守治疗，但粉碎性、扭转移位及短缩者需手术治疗，治疗目标是良好的复位和固定，促进早期锻炼和功能恢复[4-5]。目前常用的手术方案有Kirschner钢丝（K-wire）固定、固定钢板、髓内无头螺钉固定等，手术治疗策略存在较大差异，主要取决于外科医生的偏好及其对术式的掌握，因此尚未达成共识[2]。研究表明僵硬是手部骨折治疗中最常见的并发症，预防僵硬的关键是早期进行运动锻炼[6]。其中的治疗矛盾是活动可能导致再移位和坚强固定制动引起的僵硬。金针复位技术是在古法“金针拨骨”理念指导下，经孟和教授和古恩鹏教授在正骨八法基础上结合现代科技克氏针、C臂机等总结的一种新的微创复位技术，具有微创、住院时间短、费用低、骨折愈合快等优势[7]。这种新的掌骨干骨折治疗方案，采用了金针复位和掌骨夹板外固定技术，既能起到复位、固定和抗旋效果，也能允许掌指关节进行早期活动。本研究旨在评估金针复位联合掌骨夹板固定治疗掌骨干骨折的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析吉林磐石小白楼医院2021年1月—2024年1月期间收治的掌骨干斜形骨折患者共22例。纳入标准：年龄≥18岁；新鲜斜形掌骨干骨折；术前患肢手功能正常；行预弯克氏针联合掌骨夹板治疗；术后随访资料完整。排除标准：合并手部其他骨折；多根掌骨干骨折（≥2）；痛风石沉积、类风湿性关节炎、骨肿瘤或其他影响骨结构和关节运动的疾病。
1.2 手术方法
手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，必要时配合局部麻醉，由同一位外科医生进行手术，助手协助操作和复位。消毒铺巾后，选择1.5 mm克氏针，预弯克氏针针尖，弯针角度选择10°~30°，使用专用夹持器固定克氏针，助手牵引腕关节与术者对抗牵引掌骨部，沿掌骨头内侧或外侧手动钻入克氏针（注意避开关节软骨），配合C臂机透视确认针尖到达骨折断端，将预弯的克氏针方向顺着骨折移位方向，继续进针，通过断端后将克氏针方向反转，利用针尖、弯曲处的杠杆力复位骨折，继续进针至骨折近端，适度将骨折近端和远端纵向推挤。克氏针针尾折弯后剪断，无菌敷料包扎。使用掌骨夹板固定见图1，手术操作见图2。
1.3 术后处理
术后1 d即开始进行手部的功能锻炼，主要行近端和远端指间关节的屈伸锻炼，30次为1组，每天6组，可轻微行掌指关节屈伸活动，10次为1组，每天3组，以患者无痛为度。固定6周拔除克氏针后，加强掌指关节屈伸锻炼，每天10组。术后10 d内隔日换药，超过10 d后每周换药1次预防克氏针眼处感染。术后3~5 d出院。掌骨夹板固定4周，根据复查情况6周拔除克氏针。术后1 d、2周、4周、6周、12周复查X线片。
图1掌骨夹板及固定后腕、指关节活动情况
图2金针复位治疗第4掌骨干斜行骨折
1.4 观察指标
记录患者骨折愈合时间，骨折的放射学愈合被定义为愈伤组织桥接骨折或放射成像上骨折线闭塞的证据[8]。术前术后测量骨折成角角度，远端和近端两骨折段的轴线夹角为成角角度。采用视觉模拟评分量表（VAS）评估患者术前、术后即刻、术后6周及术后12周的疼痛评分。术后6个月，测量掌指关节（metacarpophalangeal joint，MCP）、近指间关节（proximal interphalangeal joint，PIP）、远指间关节（distal Interphalangeal Joint，DIP）的主动屈曲度，并采用总主动活动度（total active motion，TAM）评估患者手功能恢复的程度，优：活动范围正常，TAM>健侧的90%，良：TAM>健侧的75%，一般：TAM>健侧的50%，差：TAM<健侧的50%[9]。统计患者并发症发生情况，主要包括统计压疮、张力性水疱、针道感染、手部僵硬、再手术等。末次随访时，采用满意度短期评估表（SAPS）评估患者满意度：0~10为非常不满意；11~18为不满意；19~26为满意；27~28为非常满意[10]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行数据分析。正态分布计量数据表示为均值±标准差。非正态分布的数据以中位数和四分位距表示。定性数据以M（P25，P75）表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本研究纳入的22例患者平均年龄为（33.6±16.1）岁，其中男性18例，女性4例；右手19例，左手3例。第3掌骨1例，第4掌骨8例，第5掌骨16例。骨折愈合时间为6~10周，中位时间为8（7，9）周。骨折成角角度由术前的（33.1±6.4）恢复至（5.8±2.1）。患者手部VAS评分逐渐降低。1例患者在6周拔克氏针时手部僵硬，通过加强屈伸锻炼至术后3个月时功能得到明显改善。治疗6个月后，患者手功能TAM评分中优20例，良2例。末次随访时，患者满意度调查结果显示：非常满意20例，满意1例，不满意1例，见表1。
3 讨论
在掌骨干骨折中，斜骨折和螺旋骨折最常见，约占骨折病例的75%[11]。尽管绝大多数的掌骨干骨折可以通过保守治疗取得良好效果[12]。但对于斜行的掌骨干骨折治疗中，如果通过保守的石膏或支具固定而不是稳定固定来实现解剖复位，则容易发生骨旋转不良，影响手功能的恢复[13]。此外，保守治疗方案需要较长时间的制动，可能导致僵硬、压疮和骨筋膜室综合征的发生[14]。因此，早期的活动锻炼对于减少僵硬和压疮的发生至关重要[7，15]。然而早期功能锻炼需要使用内固定方案治疗，以减少早期锻炼活动带来的进一步移位风险。手术方案主要包括钢板固定、髓内螺钉固定和K线固定。
表122例患者的临床资料
注：a与术前相比，P＜0.05; b与术后即刻相比，P＜0.05; c与术后6周相比，P＜0.05
钢板固定是骨折治疗的常用方案，能够提供良好的稳定性。Dreyfuss等[12]采用切开复位和钢板固定允许解剖复位和刚性固定，从而降低旋转不良的风险。然而这需要较大的切口，易引起较大的软组织剥离和出血[16]，会给患者带来较大的手术瘢痕，这对年轻人来说常难以接受，尤其是年轻的女性患者。近期Nazerani等[17]的研究结果显示：采用掌侧入路进行手术可以在保证良好恢复的前提下避免背侧的手术瘢痕，但这需要更深的软组织剥离。此外，钢板的背侧放置和侧向放置也尚无达成共识，背侧放置存在伸肌腱粘连，进而导致掌指关节僵硬和手部运动范围受限，侧向放置的固定强度相对较差且难度更高[2]。更重要的是钢板固定需要二次手术取出，会增加患者痛苦和花费。总的来说，钢板固定虽然是一种有效方案，但瘢痕大、僵硬、伸肌腱损伤、不愈合/畸形愈合和软组织刺激等问题不容忽视[1]。本文中的治疗方案术后几乎不留手术瘢痕，在皮肤上只有克氏针直径大小的针眼损伤，没有发生肌腱损伤、骨折不愈合等并发症，在门诊即可拔除克氏针，没有二次手术的痛苦和花费。
髓内螺钉固定是一种有效的用于固定掌骨干骨折的微创技术[18]。Siddiqui等[19]采用无头螺钉治疗32例掌骨骨折，结果显示此种方式能够促进患者恢复，早日回归工作和生活。Ahmed等[20]研究认为，髓内无头加压螺钉是治疗不稳定性掌骨骨折的微创方案，能够提供良好的固定，且在局麻下就能完成。Dyrna等[21]进行的生物力学研究显示，在治疗掌骨干骨折时提供的生物力学稳定性优于背侧钢板和拉力钉。然而，这种微创手术方法可能存在损伤关节软骨的风险[22]。关节软骨破坏则会引发疼痛和僵硬以及关节炎等后遗症[23-24]。Chiu等[3]认为螺钉从掌骨颈的背侧皮质进入，从髁上区的掌侧皮质穿出的斜行进钉方案在保证力学稳定性的同时，能够避免软骨损伤，但尚缺乏临床研究证实。
K线固定治疗掌骨干骨折应用更为常见，有髓内固定和髓外固定两种，K线固定的好处在于无需大的软组织剥离、手术时间短且并发症低。Greeven等[25]开展的一项Meta分析结果显示：对于掌骨干骨折的治疗，K线和切开复位内固定均是有效的方案，K线治疗能够减少手部功能障碍发生率，但K线治疗需要配合额外的石膏或支具固定，且发生浅表皮肤感染的概率较高。Wu等[26]采用多根K线髓外固定第4掌骨干，结果显示患者手的主动运动、握力恢复良好，且全部实现骨性愈合。然而横线K线的恢复和髓内固定相比恢复较慢，限制了部分功能活动，此术式的肿胀时间长、具有不适感和感染风险高等问题也不容忽视[27-28]。髓内K线固定是一种有效的治疗方案，能够减少K线使用和额外的软组织损伤，且临床效果也是可靠的[28-29]。但单独一根K线在掌骨干中，其对抗旋转的能力不足。此外，上述的K线固定仅是在复位后进行的，并不能有效协助术中复位。
本文的方案采用金针复位技术，在复位过程中结合中医正骨八法，弥补其他术式复位和固定不足的缺陷。术中使用针尖预弯的克氏针在掌骨干中能够有效对抗旋转。从而达到协助复位、固定骨折和对抗旋转三大功能。术后采用掌骨夹板固定加强稳定性，既能预防短缩移位，又能允许掌指关节的早期锻炼。由于克氏针针尖是弯曲的，不能使用电钻钻入，这种手动进针方法与电动钻入方案相比需要术者具备更多的耐心和手部的肌肉力量。此外，留在皮肤外的克氏针尾可能会带来感染问题，笔者的经验是在克氏针拔除之前每周进行1次换药，嘱咐患者注意患处保护。将克氏针针尾埋于皮下是解决不适感和感染的有效方案，但埋于皮下会导致克氏针取出困难，需要额外的麻醉和手术切口将其取出[28]。
综上所述，对于掌骨干骨折的治疗，采用金针复位联合掌骨夹板固定治疗是一种有效的治疗方式，具有微创、并发症少、满意度高的优势。