摘要
目的：探讨补肾针刺法联合揿针治疗腰椎间盘突出症（LDH）的临床疗效。方法：选取2020年1月—2024年1月我院收治的92例LDH患者，按随机数字表法将其分为两组，每组46例。对照组接受补肾针刺治疗4周，观察组接受补肾针刺法联合揿针治疗4周。观察两组患者的疼痛程度、腰椎功能、生活质量、血清疼痛物质和炎症指标以及临床疗效和安全性。结果：观察组的治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。两组治疗后休息时和运动时视觉模拟评分（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分，血清P物质（SP）、神经肽Y（NPY）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平较治疗前降低（P＜0.05），压痛阈值（PPT）、简明健康问卷（SF-36）评分，日本骨科协会（JOA）评分，屈曲、伸展和侧屈活动度较治疗前增高（P＜0.05），观察组治疗后休息时和运动时VAS评分、ODI评分，血清SP、NPY、IL-6、TNF-α水平低于对照组（P＜0.05），PPT、SF-36评分，JOA评分，屈曲、伸展和侧屈活动度高于对照组（P＜0.05）。结论：补肾针刺法联合揿针治疗LDH能有效抑制炎症和致痛介质释放，缓解疼痛程度，改善腰椎功能和生活质量。
Abstract
Objective To investigate the clinical effect of bushen acupuncture combined with press needle on lumbar disc herniation(LDH). Methods 92 LDH patients admitted to our hospital from January 2020 to January 2024were selected and divided into two groups by random number table method. The control group(46 cases) received bushen acupuncture treatment for 4 weeks, and the observation group(46 cases) received bushen acupuncture combined with press needle treatment for 4 weeks. Pain degree, lumbar function, quality of life, serum pain substances and inflammatory indicators, and clinical efficacy and safety were observed. Results The total effective rate of observation group was higher than that of control group(P<0.05). Visual analogue scale(VAS) scores and Oswestry Disability Index(ODI) scores at rest and exercise after treatment, serum levels of Substance P(SP), neuropeptide Y(NPY), interleukin-6(IL-6) and tumor necrosis factor-α(TNF-α) in both groups were lower than those before treatment(P<0.05). Tenderness threshold(PPT), Short Form Health Questionnaire(SF-36) score, Japanese Orthopedic Association(JOA) score, flexural, extension and lateral flexural motion were increased compared with those before treatment(P<0.05). VAS scores and ODI scores during rest and exercise after treatment were increased in the observation group. Serum levels of SP, NPY, IL-6 and TNF-α were lower than those of control group(P<0.05), PPT, SF-36 scores, JOA scores, flexion, extension and lateral flexion activity were higher than those of control group(P<0.05). Conclusion Bushen acupuncture combined with press needle can effectively inhibit the release of inflammation and pain mediators, relieve pain degree, and improve lumbar function and quality of life.
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是一种影响人们健康、工作能力和生活质量的退行性疾病，该病病程长，复发率高，难以获得良好的根治效果[1]。建立有效的治疗和康复措施，减少LDH复发率，是医学界面临的重大问题。针刺具有风险低、效果好、费用低的优点，可有效减轻背痛患者的疼痛和提高生活质量，是一种可取的治疗LDH的方法[2]。中医认为LDH患者常具有肾气亏虚及肾精不足的临床特点，补肾针刺法可补肾填精，壮骨益髓，缓解腰部疼痛[3]。揿针是一种应用皮内针进行针刺的方法，具有疏通经络、活血化瘀、调节卫气的作用，揿针配合传统针刺治疗LDH可显著提高疗效，减轻疼痛，改善腰椎功能[4]。本研究拟联合补肾针刺法和揿针治疗LDH，探讨其临床应用效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为前瞻性随机对照临床试验。2020年1月—2024年1月招募我院收治的92例LDH患者，严格按照《赫尔辛基临床研究宣言》的原则进行，所有患者入组前均知情同意并签署知情同意书，本研究已通过我院伦理委员会批准（批准号：20Z0816）。
1.2 纳入标准
1.3 排除标准
1）神经根综合征或马尾综合征，完全性椎间盘突出；2）骨质疏松、骨折、强直性脊柱炎；3）严重腰椎外伤和腰椎手术史；4）恶性肿瘤、糖尿病、风湿性关节炎；5）近3个月内曾经或正在接受手术治疗；6）妊娠或准备妊娠。
1.4 分组和盲法
筛选后按1∶1的比例将患者随机分为两组。随机化数字由SPSS 25.0生成，密封在不透明的信封中，根据招募患者顺序打开信封并按分组方案入组。分组分配方案由一名不参与研究的数据管理人员操作并不告知研究人员分组内容。所有的研究人员、医生、护士、评估员、分析师和参与者在试验结束前对分组分配均不知情。
1.5 治疗方法
两组患者入组后均仰卧在牵引床上，髋膝弯曲，双脚放在床上腰贴床，对于腰曲度不曲或腰肌明显紧张的患者，牵引治疗时应在腰下背部放置约1.5 cm高的薄枕。首次牵引重量为患者体重的25%~30%，每次增加2 kg重量，直至牵引重量达到患者体重的40%~60%，每日治疗1次，每次30 min。同时给予甲钴胺营养神经，疼痛严重者[视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分＞8分]口服非甾体消炎药或止痛药。
1.5.1 对照组
接受补肾针刺，选穴为双侧肾俞、命门、关元、气海、大肠俞、委中、环跳、腰夹脊、阳陵泉穴。用针为30号2寸一次性毫针（华佗牌），用95%酒精消毒针刺穴位，肾俞、气海、委中、腰夹脊直刺1.0~1.5寸，命门、关元直刺0.5～1寸，大肠俞、阳陵泉直刺0.8～1.2寸，环跳直刺2~3寸，得气后捻转补法行针3 min，留针30 min，每3天治疗1次，连续治疗4周。
1.5.2 观察组
接受补肾针刺法联合揿针治疗，补肾针刺同对照组。揿针针刺：一次性无菌揿针（固始公元医疗器械有限公司，规格：0.22 mm×1.5 mm），选穴：阿是穴、肾俞穴、腰阳关、秩边、风市、委中和阳陵泉。消毒后，用镊子夹持针柄，对准穴位垂直刺入，使环状针柄平整地留在皮肤上，用胶布固定，留针24 h，留针期间每天按压3~4次，每次约1 min，以患者耐受为度。间隔2 d后再次施针，连续治疗4周。
1.6 主要结局指标
治愈：临床症状消失，腰椎功能正常；显效：临床症状明显减轻，腰椎功能基本正常；有效：临床症状有所减轻，腰椎功能稍改善；无效：临床症状、腰椎功能无改善或加重。治愈+显效+有效为总有效[6]。
1.7 次要结局指标
1.7.1 疼痛程度
治疗前后采用VAS评分[7]评估患者休息和运动时腰背痛和腿部疼痛程度，测试者绘制一条10 cm的水平线，左边表示无痛（0分），右边表示最严重的疼痛（10分）。
治疗前后测量压痛阈值（pressure-pain threshold，PPT），PPT是指患者在某一部位感到疼痛时所施加的压力。测量方法：患者俯卧位，将手持式疼痛计压在测量区域内的皮肤上，当患者感到疼痛时，停止施加压力，记录停止施加压力时的PPT[1]。PPT数值与疼痛的严重程度呈负相关：即PPT数值越小疼痛越明显。
1.7.2 腰椎功能及活动度评价
1）腰椎功能：治疗前后采用Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）[8]和日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分[9]评估腰椎运动功能，ODI由两部分组成，第一部分评估腰痛和相关症状（疼痛强度、注意力和睡眠），第二部分评估日常生活活动（个人护理、举重、阅读、工作、驾驶和娱乐）。由患者根据自身情况填写，每个项目最低得分为0分，最高得分为5分，得分越高表示功能障碍越严重。腰椎JOA从主观症状、临床体征、日常活动和膀胱功能进行评价，总分0～29分，得分越高表示症状越轻，功能越好。2）腰椎活动度：治疗前后采用关节活动度测量尺（常州市友邦医疗康复器材有限公司）测量腰部屈曲、伸展和侧屈的主动活动度[10]。
1.7.3 生活质量
治疗前后采用简明健康问卷（36-item short-form，SF-36）[11]评价，该量表从身体功能、角色限制、身体疼痛、一般健康等8个维度进行评估，总分0～100分，得分越高表示生活质量越高。
1.7.4 血清疼痛物质和炎症指标
治疗前后采集静脉血3 mL，静置离心后获得血清样本，采用酶联免疫吸附试验检测血清疼痛物质[P物质（substance P，SP）、神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）]、炎症指标[白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平。
1.7.5 安全性评估
患者每次治疗后在治疗操作间停留30 min，根据患者描述记录治疗期间出现的不良反应，包括头晕、恶心呕吐、出血、疼痛、皮下淤血等。
1.8 统计学分析
采用SPSS 25.0软件分析数据，连续变量VAS、PPT等服从正态分布表示为均值±标准差，比较使用t检验。疗效、不良反应以例（%）表示，通过χ2检验进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 基线资料
两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1两组患者基线资料比较
2.2 疗效
两组均完成4周的治疗，观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 疼痛程度和生活质量
两组治疗后休息时和运动时VAS评分较治疗前降低（P＜0.05），PPT、SF-36评分较治疗前增高（P＜0.05），观察组治疗后休息时和运动时VAS评分低于对照组（P＜0.05），PPT、SF-36评分高于对照组（P＜0.05），见表3。
表2两组疗效比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
表3两组疼痛程度和生活质量比较
注： a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与同时间对照组比较，P＜0.05
2.4 腰椎功能
两组治疗后ODI评分较治疗前降低（P＜0.05），JOA评分，屈曲、伸展和侧屈活动度较治疗前增高（P＜0.05），观察组ODI评分低于对照组（P＜0.05），JOA评分，屈曲、伸展和侧屈活动度高于对照组（P＜0.05），见表4。
表4两组腰椎功能比较
注：a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与同时间对照组比较，P＜0.05
2.5 血清疼痛物质和炎症指标
两组治疗后血清SP、NPY、IL-6、TNF-α水平较治疗前降低（P＜0.05），观察组治疗后血清SP、NPY、IL-6、TNF-α水平低于对照组（P＜0.05），见表5。
表5两组血清疼痛物质和炎症指标
注：a与同组治疗前比较，P＜0.05；b与同时间对照组比较，P＜0.05
2.6 安全性评估
对照组出现2例头晕，1例恶心呕吐，观察组出现1例出血，1例疼痛，2例恶心呕吐，两组不良反应比较差异无统计学意义（χ2=0.155，P＞0.05）。
3 讨论
LDH是腰痛、坐骨神经痛和神经根性腿痛的主要原因，随着社会的发展和现代生活方式的改变，LDH的发病率越来越高，主要症状为放射至大腿和腿部后侧的腰痛，麻木和感觉异常，肌组织反射抑制，严重者伴下肢瘫痪和尿失禁，给个人和社会带来沉重的负担[12]。LDH的治疗包括无创治疗、微创手术和手术治疗，虽然目前手术治疗技术提高，创伤性减小，但其有效性和安全性仍不理想，且手术成本高，限制了其在临床的应用。对于大多数LDH患者来讲，无创治疗是一线的治疗选择，非甾体抗炎药是最常用的无创治疗方法之一，但会增加心血管疾病的发生风险[13]。中医在治疗LDH方面具有显著的疗效和安全性。
中医认为LDH与肾虚有关，《素问·脉要精微论》曰：“腰为肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”腰为肾所居以及肾之气所注之处，腰椎活动不利代表肾气虚疲，濡养功能减弱。《素问·六节藏象论篇》记载：“骨者肾之蛰，封藏之本，精之处也。”肾主骨生髓，肾藏精，精生骨髓，骨髓充实，肾虚则精髓不足，骨髓失养，腰酸骨痿。《诸病源候论·腰腿疼痛候》中亦云“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷于正气交争，故腰脚痛”，可见LDH发病主要因肾虚导致。发病机制为年老肾虚，精血亏乏，骨失濡养，加之体虚风寒湿邪乘虚而入，阻滞经络气血，导致腰部脉络失去滋养，经脉闭阻，不通则痛。
针刺是世界范围内广泛应用于治疗LDH等疼痛性疾病的方法，以调为治，以气为通，以神为主，辨证循筋选穴，可调畅血行、疏通经络、平衡阴阳，缓解局部经筋紧张及拘挛状态[14]。中医认为治疗LDH在循经取穴上应通经导气、舒筋活络，本研究选取肾俞、命门、关元、气海、大肠俞、委中、环跳、腰夹脊、阳陵泉穴，其中肾俞、大肠俞、委中属于足太阳膀胱经，膀胱与肾相表里，膀胱经气通畅则肾精充足，针刺膀胱经可滋补肾阴、温补肾阳，强筋壮腰，缓解腰肌痉挛。命门穴舒筋活络，缓解腰椎间盘突出导致的疼痛，关元培补元气，气海扶正祛邪，益气调神；环跳、腰夹脊、阳陵泉温经活血、舒筋活络，可刺激腰椎周围的经络和神经，促进血液循环，缓解腰痛症状。诸穴位合用补肾固本，通经止痛，标本兼顾，实现气至病所、气到病除的目的。对照组治疗后VAS评分、ODI评分低于治疗前，PPT，SF-36评分，JOA评分，屈曲、伸展和侧屈活动度高于治疗前，说明补肾针刺法可减轻LDH疼痛程度，改善腰椎功能和生活质量。现有研究证实针刺可通过抑制基质金属蛋白酶-3、基质金属蛋白酶-4表达来缓解细胞外基质的降解，并维持细胞外基质的合成和降解之间的动态平衡，延缓椎间盘病变[15-16]。针刺还可提升腰部屈肌和伸肌肌力，扩大腰部的活动范围，增强脊柱的稳定性[17]。同时针刺还可调节肌肉神经电生理活动，提高疼痛阈值，影响痛觉信号的向上传递，抑制疼痛介质的释放，缓解LDH相关疼痛[18]。
揿针是一种中医辅助治疗法，起源于《黄帝内经》，揿针形似图钉状，针柄短平，相比传统针刺，揿针能刺入并固定于腧穴部位皮内或皮下，持续柔和地刺激腧穴，更好地发挥疏通气血、调节阴阳的作用，并能促进器官血液循环，减轻疼痛，还可减轻针刺时血管和皮肤损伤[19]。揿针被用于膝关节镜术后镇痛[20]，寒湿型慢性非特异性下腰痛[21]，癌性疼痛[22]等多种疼痛疾病治疗，被证实可有效抑制疼痛介质释放，缓解疼痛症状。本研究中观察组采用补肾针刺法联合揿针治疗，治疗后PPT，SF-36评分，JOA评分，屈曲、伸展和侧屈活动度高于对照组，VAS评分、ODI评分，血清SP、NPY、IL-6、TNF-α水平低于对照组，表明揿针在改善LDH疼痛方面具有很好的协助作用。LDH由机械受压、神经根炎症和自身免疫导致，受压神经根处于牵张状态，引起血液循环受阻，诱导神经根水肿，继而激活机体适应性免疫，另外突出髓核组织对神经根产生强烈的化学刺激，诱导神经根炎症，释放大量致痛物质，导致腰痛和下肢痛。研究显示揿针能刺激神经-内分泌-免疫系统，激活神经调节机制和免疫应答，促进局部血液循环，缓解局部炎症[23]。动物研究也显示揿针联合常规针刺可抑制Akt/GSK3β信号通路，改善LDH痛觉过敏[24]，减轻疼痛程度。提示补肾针刺法联合揿针可发挥协同作用，增强镇痛效果，并更好地恢复患者腰椎功能，改善患者的生活质量。
综上，补肾针刺法联合揿针治疗LDH较单独补肾针刺法能更有效地抑制炎症和致痛介质释放，缓解疼痛程度，改善患者的腰椎功能和生活质量，在LDH治疗中具有更大的应有价值。