摘要
慢性难愈性创面的病理机制可从中西医两个视角互补解读。中医将其归为“疮疡类病”，核心病机为“虚、邪、瘀、腐”的动态失衡，现代医家发展出“脾虚湿瘀” “脾肾阳虚”“肾精虚衰”三大阐释体系。西医则提出“炎症失调-缺氧-感染-衰老”四联征机制：核因子-κ因通路过度活化导致炎症失调；缺氧诱导因子-1过异常加重炎症；细菌生物膜加剧感染；衰老细胞分泌衰老相关分泌表型因子形成恶性循环。中西医治疗策略具有显著协同效应。中医采用“整体-局部”动态干预：内治强调辨证施治，如湿热瘀阻用黄连解毒汤、气虚血瘀用益气活血方；外治通过象皮生肌膏等促进修复。西医侧重精准干预，如抗感染、血管重建等技术。两者结合可突破单一疗法的局限，通过多靶点调控实现协同增效。
慢性难愈性创面（chronic refractory wounds，CRW）泛指经规范治疗4周或以上时间仍迁延不愈、反复发作的病理性创面，包括糖尿病足溃疡、压疮及静脉性溃疡等。CRW的发病率高，病理机制复杂且治疗费用高昂，加剧了医疗负担[1]。当前，中西医学体系虽各自在CRW的微观机制解析与整体调控层面取得进展，但协同不足限制了疗效突破。因此，如何依据创面愈合的阶段性病理特征，深度融合中西医疗法以建立动态时序干预策略，成为核心命题。本文将围绕此命题，系统剖析中西医结合防治CRW的现状、挑战及未来展望。
1 CRW的病理机制：中西医视角的互补性解读
1.1 中医病因病机：从“虚、邪、瘀、腐”到整体失衡的深化解读
在中医理论体系中，CRW归属于“疮疡类病”范畴。历经古今医家的探索，其核心病机可概括为“虚、邪、瘀、腐”四者相互交织、动态演变的整体失衡状态。清代王洪绪在《外科全生集》中提出“气血凝滞”学说，深刻揭示了气血运行障碍乃创面久溃不敛之根源。当代中医各流派结合丰富临床实践与前沿机制研究，不仅验证了该传统理论的科学性，更赋予其崭新的现代内涵，显著深化了对CRW本质的认识：唐汉钧提出CRW的病机以“脾虚为本，湿瘀为标”，阐明脾失健运导致气血生化乏源，继而生湿化热、瘀毒互结于创面，形成“虚-湿-瘀-热”的恶性循环[2]。针对阴证溃疡，王玉章教授则强调“脾肾阳气虚衰”为其关键内因，指出阳气失于温煦导致创面气血凝滞、生机衰败[3]。吕培文教授进一步创新性地从细胞生物学视角揭示了“肾精虚衰”与修复细胞加速衰老间的内在关联，阐明肾精亏耗通过削弱细胞再生能力阻碍组织修复进程[4]。三者分别从脾虚湿瘀、脾肾阳虚及肾精虚衰维度，构建了现代中医对CRW病机的阐释体系。
1.2 西医发病机制：从分子网络到临床表型
现代医学研究深刻揭示了CRW的复杂性，其病理机制可系统性地归纳为“炎症失调-缺氧-感染-衰老”四联征，共同构成阻碍创面修复的恶性循环网络[5]。
1.2.1 炎症失调是核心驱动因素
慢性低度炎症通过核因子κB（NF-κB）通路过度活化，刺激基质金属蛋白酶大量表达，导致细胞外基质过度降解与胶原合成受阻，破坏创面结构的稳定性。
1.2.2 缺氧微环境与炎症形成正反馈
血管生成抑制导致组织灌注不足，诱导缺氧诱导因子-1α异常激活；后者非但未启动适应性修复，反而加剧炎症级联反应，并直接损伤内皮细胞和成纤维细胞的功能[6]。
1.2.3 感染是恶性循环的加速器
金黄色葡萄球菌等病原体形成的生物膜通过群体感应机制抵抗免疫清除和抗生素渗透，持续释放毒素加重局部炎症和缺氧[7]。
1.2.4 细胞衰老则是结局与放大器
衰老细胞分泌衰老相关分泌表型（SASP）因子，进一步放大炎症反应，抑制成纤维细胞活性和角质细胞迁移，阻碍再上皮化[8]。
上述四方面相互交织：炎症与缺氧互促，感染加重炎症与缺氧并诱导衰老，衰老细胞又持续分泌炎症因子，最终形成“修复-破坏”失衡的闭环。
2 中西医治疗策略的协同效应
2.1 中医治疗：整体调控与局部修复的双重优势
中医治疗CRW以“整体调控-局部修复”协同模式为核心，其精髓在于根据创面发展的炎症期、增殖期与重塑期病理特点，动态选择内调与外治交互策略。这一体系充分发挥中医辨证论治优势，通过时序化方案实现标本同治。
2.1.1 中医内治法
中医内治法治疗CRW的关键点在于病机明辨，方证相应即立足四诊信息：从创面腐肉色泽、脓液清浊，到肉芽荣枯、新皮生速；从舌质瘀点紫气，到脉象虚实滑涩，动态把握湿热、血瘀、正虚的兼夹演变，据此立法选药。
临床常见如湿热瘀阻之证：创周红肿渗脓而舌苔黄腻者，当清化托毒，可参黄连解毒汤法。有研究证实其活性成分可以通过阻断LPS-TLR4/MD-2-NF-κB信号通路，显著抑制肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6等关键炎症因子释放及诱导型一氧化氮合酶（iNOS）表达，从而减轻过度炎症反应[9]。若见肉芽萎顿伴气短懒言、舌淡瘀斑显露者，此系气虚血瘀之证，治需补托兼施，常用方如益气活血方可促进糖尿病大鼠血管内皮生长因子（VEGF）的分泌，调节转化生长因子β1（TGF-β1）、Smad3蛋白的表达量，促进新生血管生成，进而促进难愈性创面愈合；若创面枯白灰暗、新肉不生，畏寒肢冷脉沉细，已现脾肾虚衰之本，则当投温养助化之剂，内补黄芪汤思路可为参照[10]。
选方关键在切合实时病机：方为证眼，法随机变[11]。同一患者病程中，可初投黄连法清解，热势退而见舌嫩少苔时，当即转黄芪桂枝五物汤温养托毒；瘀阻脓滞时皂角刺透托，脓转稀薄则易白芷生肌。这种证变方移、药随病转、灵活变通的治疗之法，正是中医辨证论治的精髓。
2.1.2 中医外治法
中医外治与内治相辅相成，诚如《理瀹骈文》所言：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”临床实践需紧扣创面分期病机，实现内外联动：针对热毒炽盛、腐肉难脱之创面，具有清热解毒、活血生肌功效的湿润烧伤膏被广泛应用，相关研究表明，湿润烧伤膏外敷能有效下调IL-6等关键炎症因子，并通过激活PI3K/Akt/eNOS通路促进血管新生[12]。另有研究表明，象皮生肌膏外用能够调控PTEN/AKT/VEGF信号通路，刺激成纤维细胞增殖与胶原沉积[13]。非药物疗法中，温针灸能显著提升踝肱指数以改善下肢微循环[14]。
2.2 西医治疗：精准干预与技术革新
针对CRW复杂的病理网络，现代西医治疗策略正朝着多学科、精准化和协同化的方向快速发展，一系列创新技术展现出显著的临床潜力。
2.2.1 综合管理
病因控制和多学科诊疗是治疗CRW的关键环节。根据《创伤骨科慢性难愈性创面诊疗指南（2023版）》[15]及《老年难愈性创面系统评估与治疗的专家共识（2025版）》[16]：糖尿病性溃疡需个体化调控血糖，高龄或衰弱患者糖化血红蛋白（HbA1c）目标可放宽至<8%以规避低血糖风险；对于静脉性溃疡必须持续加压治疗（压力梯度20~30 mmHg），否则复发率高达67%；对于动脉缺血性溃疡，若踝肱指数<0.9则需血管重建，对心肾功能不全者应优先进行药物干预。营养支持需结合临床实际，低蛋白血症（白蛋白<30 g/L）显著增加感染风险，但对吞咽障碍患者可采用静脉输注联合肠内营养分阶段达标。来自北京大学第三医院的研究资料证实，采用多学科诊疗模式治疗慢性难愈合创面，既能减少患者住院手术次数，又能提升治愈效率，同时提高了患者满意度[17]。
2.2.2 清创治疗
清创是CRW外科治疗的首要步骤，其目标在于彻底清除坏死组织及感染病灶，为后续修复创造基础条件。2024年一篇伤口清创国际共识建议：保守性锐器清创适用于创基可见健康肉芽组织比例≥30%的患者，水动力系统适用于浅层坏死组织的选择性清除；超声清创联合封闭负压引流（NPWT）用于处理深层感染创面，可显著提升脓腔引流效率；自溶性清创仅推荐用于无急性感染征象创面，具体指征要求局部无脓性渗出、外周血白细胞计数≤10×109/L且C反应蛋白＜5 mg/L；蛆虫清创治疗（maggot debridement therapy，MDT）在耐药菌感染创面处理中展现出独特优势[18]。国外一项临床试验表明，MDT疗法能够显著降低难愈性创面的细菌负荷，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及警报病原体均可产生作用[19]。
2.2.3 手术干预
清创后的手术修复方案需个体化设计：浅层创面可采用自体皮片移植联合NPWT作为首选方案；若涉及骨或肌腱外露区域，则需应用带血管蒂皮瓣移植进行覆盖；对于糖尿病足等缺血性溃疡，推荐采用胫骨横向骨搬移（TTT）技术，通过刺激骨再生来重建微循环，从而降低截肢风险；对于动脉闭塞性溃疡在清创后必须结合血管重建手术[15-16]。
2.2.4 非手术治疗
1）新型敷料：新型敷料在慢性创面管理中优势显著。一项Meta分析显示，各种湿性敷料（包括水胶体敷料、泡沫敷料、银离子敷料、生物活性敷料、水凝胶敷料、高分子膜敷料等）用于治疗压力性损伤的效果均优于传统的无菌纱布敷料[20]。另有临床研究表明，水凝胶敷料可促进糖尿病足溃疡坏死组织自溶性清除[21]；水胶体敷料能够显著降低压疮创面的感染率[22]；藻酸盐敷料可通过钙离子释放抑制创面铜绿假单胞菌[23]。2）生物制剂：生长因子（growth factor，GF）在促上皮再生、间质增生及新生血管形成中作用显著。研究显示，联合应用重组人表皮生长因子（rhEGF）与碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）可显著降低感染性慢性创面的菌载量并加速愈合[24]。临床实践亦证实自体富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）具备抗感染和促进组织修复的明确效能[25]。
3 中西医结合的临床转化
中西医结合治疗慢性难愈性创面展现出明确的临床效益：黄芪桂枝五物汤协同负压引流可显著缩短糖尿病足溃疡的愈合周期，同时改善肢体灌注指标[26]。改良生肌玉红膏联合泡沫敷料能使老年压疮患者的疼痛评分显著降低，换药频次减少近40%[27]。白藜芦醇与桦木酸等中药单体通过激活AMPK/mTOR自噬通路，可将移植皮瓣坏死率降低超三成，并提升微血管密度约45%[28]。新型中药敷料结合富血小板血浆技术能将慢性创面植皮准备期压缩至1周内，使手术窗口期提前率达对照组的2.5倍，为后续治疗赢得关键时机[29]。
4 慢性难愈性创面当前面临的挑战与争议
4.1 中医现代化瓶颈
目前，中医复方机制研究仍以单向通路探索为主，缺乏对“多成分-多靶点-动态调控”网络的系统性解析。辨证标准的客观化缺失导致疗效波动显著。以中药外用治疗慢性创面为例，其临床研究多停留在疗效观察层面，缺乏高证据等级的大样本、多中心以及科学规范的研究设计，难以得到国际同行的广泛认同。
中医治疗CRW未来需深入探究中医药调控细胞因子及TGF-β/Smad、PI3K/Akt等关键信号通路的时序性调控规律，结合代谢动力学揭示药物在创面微环境的动态作用轨迹、促进愈合的机制，明确中药复方各组分的作用与相互影响，从细胞分子变化出发，验证其与疗效的相关性，阐明药理机制，建立方药量化及代谢标准，推动临床转化应用[30]。另外，还可通过现代网络工具进行中药复方疗效预测并结合人工智能技术实现个性化诊疗[31]。
4.2 西医治疗技术困境
西医在CRW治疗技术方面同样面临着诸多困境。以干细胞治疗为例，间充质干细胞治疗存在非预期分化及基因组不稳定性的风险，其致瘤性发生率虽低，但临床对此仍有伦理争议，干细胞的外泌体技术作为一种新兴治疗手段，其长期安全性有待进一步验证[32]。此外，成本效益失衡问题较为突出。如含银敷料、PRP单次治疗成本昂贵，导致基层应用少、普及困难。
4.3 中西医结合的模式争议
当前中西医结合治疗CRW的核心争议在于临床模式。部分结合治疗方案陷入“简单叠加”误区，即机械联用中西疗法却忽略创面病机演进的分期特征，缺乏序贯整合策略。研究层面，现有证据多源于单中心小样本试验，高质量多中心随机对照试验研究及真实世界数据匮乏，致使方案有效性与科学性验证不足，严重制约其临床优势发挥。
5 未来突破方向
5.1 优化诊疗体系
建立高效分级诊疗网络，明确社区医院（筛查/基础护理）、县级医院（清创/抗感染）、三甲医院（重症/复杂手术）职责，制定标准转诊路径减少患者辗转。强化创面修复科与内分泌科、血管外科等多学科协作，制定个性化诊疗方案[33-34]。
5.2 创新中西医结合疗法
推动中西医协同创新：研发复合生物材料（如载生肌玉红膏成分的泡沫敷料）[27]，实现抗菌促愈双重调控；加强中医药现代化研究，阐明其抗生物膜、调节炎症缺氧、延缓细胞衰老的机制，为中西医结合提供理论支撑；发展中西医联合治疗模式（如中药敷料联合PRP[29]、黄芪桂枝五物汤联合负压治疗[26]），并通过多中心研究验证其增效机制与临床价值。
5.3 构建智能平台
建设智能化管理平台，整合AI创面评估（面积/感染指数）、可穿戴设备（血氧/舌象）及电子病历数据。动态分析菌载量、炎性指标与中医辨证信息，生成个体化治疗建议辅助决策。建立全周期电子档案追踪疗效成本与生存质量，支撑医疗资源配置[35]。
6 总结与展望
中西医结合在攻克CRW方面已显现独特优势。中医着眼于机体整体失衡的“虚、邪、瘀、腐”病机进行调理，西医则精准打击“炎症-缺氧-感染-衰老”的恶性循环，两者协同突破了单一疗法的瓶颈。然而前路仍存挑战：中医需要更客观的证候量化体系和复方作用机制解析来稳定疗效；西医需降低尖端技术如干细胞和生物制剂的成本与风险，普惠基层；更重要的是，未来亟需依托创面愈合的时序性病理机制研究，构建中西医“优势互补、时序协同”的整合干预策略，并通过智能技术与高质量循证研究推动研究成果的临床转化，最终实现CRW防治效能的全面提升。