难治性功能性胃肠病（refractory functional gastrointestinal disease，rFGIDs）是以食管、胃、十二指肠、肠道疾病为主的消化道综合征[1]，且经常规消化专科药物治疗超过12周，疗效仍不理想者[2]。该病包括功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）、肠易激综合征（irri-table bowel syndrome，IBS）、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）等6大类33种疾病症候群[3]。rFGIDs常表现为症状重叠，导致患者面临比普通功能性胃肠病患者症状更严重、生命质量更差、治疗更困难的情况[1]。且该病目前的治疗方案较单一，缺乏特异性，疗效欠佳[4]，中医药对于rFGIDs具有疗效稳定、不良反应少等优势[5]。
袁红霞教授系天津中医药大学博士研究生导师，国家中医药管理局首批优秀中医临床人才，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，天津市名中医。其从医数十载，用经方治疗脾胃系统疾病及相关疑难杂症方面有其独到见解，对于rFGIDs的诊治颇有心得，临证治疗每获良效，兹分享其临证思路和验案如下。
1 从厥阴认识rFGIDs病机
1.1 “阴阳之气不相顺接”为厥阴病机
袁红霞教授认为“厥”有“始、生、兴”之意，非为“尽”之意[6]。《素问·至真要大论》载“帝曰∶厥阴何也？岐伯曰∶两阴交尽也”，根据阴阳自然消长之理，可知两阴交尽之时必有阳气从中兴发，故厥阴为两阴交尽阳气始生之意，正如柯琴“阴之初尽，即是阳之初生”之意[6]。顾植山指出：“太阴、少阴两阴交尽谓之厥，厥为阴之至极，即为阳之所生。”太阴、少阴两阴交尽谓之厥，阴尽阳生为厥阴的正常运行状态，即阴极阳复，病邪传入少阳，由阴出阳，则疾病向愈[7]。若两阴交尽，阳气不出，疾病则会缠绵难愈或逆传少阴转为重症。结合脏腑角度分析，少阴肾水温煦和太阴脾土健运是厥阴肝木调畅舒达的关键[8]，顺应风木生生之性。厥阴肝木体阴而用阳[9]、主疏泄，司全身气机、血液和津液的疏通畅达，有“枢转阴阳”“枢转气机”及“枢调水道”功能[10]，且肝为刚脏，内寄相火，辅君火以行事，随君火以游行全身。若肾水寒冷、脾土失运，两阴失常，寒积不去，一阳之气当至而不至，阴阳不相顺接，肝失升发、舒达之性，阴偏盛则积而寒，阳失舒则郁而热，阴阳偏盛偏衰，厥阴病生。正如清代尤在经在《伤寒贯珠集》中指出“积阴之下，必有伏阳”，两阴积寒，肝阳虚馁，肝失调达，肝中之阳气亦不得舒达敷布，然虽为弱阳仍郁而为热。结合“厥阴病欲解时”分析，丑至卯上，即凌晨一时到清晨七时，亥为阴气最盛之时，子时即一阳来复之时，此时正为阴尽阳生，阳出之时，蕴有东方生风，风生木之势[11]。综上，厥阴病以两阴失运积寒、肝阳失疏郁热为特点，展现出阴阳不相顺接、寒热错杂的病机。
1.2 厥阴视角下的rFGIDs病机
rFGIDs是功能性胃肠病中复杂和难以治疗的类型[12]，其病机复杂，病因不明，病程长，治疗效果不佳，临床表现多种多样，多有恶心、呕吐、早饱、反酸、烧心、腹痛、腹胀、嗳气、便秘、腹泻等交叠发作[13]，患者易出现焦虑、抑郁的精神状况[14]。通过对《伤寒论》厥阴病相关条文“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”、“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也”分析可见，厥阴病多阴阳错杂，寒证和热证混同出现，如“消渴、气上撞心、心中疼热、饥”等为上焦热炽之征，“不欲食、食则吐蛔、下之利不止、手足逆冷”等为下焦虚寒之征，即病至厥阴，正邪相争，阴阳消长，阴盛则厥，阳盛则热。
袁红霞教授多年临证发现，rFGIDs患者常表现出胃脘嘈杂、心烦口渴等上焦热证，兼加手足逆冷、畏寒喜温、大便稀溏等下焦虚寒之证，且rFGIDs患者多为病情缠绵、症状重叠、寒热错杂、虚实夹杂、阴阳不调之态，与中医所论述的厥阴病机不谋而合。袁教授认为rFGIDs的病变部位主要涉及肝、脾胃和肾，其病机特点为寒热错杂、虚实夹杂。厥阴为三阴之阖，失阖则气机紊乱、升降失序，肝气疏泄无度，横逆于中焦，侵扰脾胃，脾胃气机升降失常，出现腹胀、腹痛、纳差、嗳气等症状。脾胃运化失职，水湿不化，则可生痰生饮，形成痰湿中阻，进一步影响脾胃功能。若肝气过旺，郁而化火，火性炎上，可上扰心神，出现烦躁易怒、失眠多梦等症状；火亦能伤阴，耗损肾水，导致肾阴不足，阴虚火旺，出现腰膝酸软、头晕耳鸣、五心烦热等肾阴虚的表现。另一方面，厥阴失阖亦可影响肾阳的升腾与布散。肾阳为人体阳气之根本，具有温煦全身脏腑组织的作用。肝肾二脏藏泄互用，肝气疏泄可使肾气开合有度，肝失疏泄，则阻碍肾阳升腾，阳气郁遏于下，不能温煦脾土，则脾胃更寒，运化无力，出现畏寒肢冷、腹痛喜温、大便溏泄等脾肾阳虚的症状。同时，阳气郁遏亦能化热，形成寒热错杂之症，使病情更加复杂难治。
2 乌梅丸治疗rFGIDs方证阐释
2.1 方证相参
乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇，由“乌梅三百枚，附子六两（炮），干姜十两，细辛六两，川椒四两，桂枝六两，黄连一斤，黄柏六两，当归四两，人参六两”组成。《伤寒杂病论》中用以治疗蛔厥与久利，清代柯琴首先提出“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂”、“仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方”，历代医家大多赞同此说法[15]，认为乌梅丸主治厥阴病提纲证，为厥阴病篇的主方[16]。清代叶天士在《临证指南医案》中运用乌梅丸及其加减方治疗反胃、呕吐、吐蛔、痰饮、泄泻等胃肠疾病。
袁红霞教授同样认为乌梅丸乃厥阴病代表方，主治寒热虚实错杂之证。结合条文总结乌梅丸及厥阴病的主症，包括呕吐、恶心、嗳气、反胃——呕；气胀、气上顶、痞塞、胀气——气；胸骨后疼痛、上腹痛——痛；胸骨后、上腹灼热、烧心——热；口干、口渴——渴；易饥、嘈杂、饥而不欲食——饥：烦躁、焦虑、抑郁——烦；四肢厥冷、腹部厥冷——厥；以及腹泻、大便溏——利共9类主要症状[12]。在临床中袁红霞教授发现很多rFGID患者的症状与厥阴病相符，通过分析总结为“寒象、逆象、热象、虚象”4大类。脾土困顿，脾阳不振，脾病及肾，肾为胃关，肾阳亏虚，命门火衰，则土运不及、火不暖土出现“下利”症，肾水寒冷，气血运行不畅，四末失养，则出现乌梅丸中“四肢厥冷”症，“四肢厥冷”与“下利”均为寒象。肝阳馁弱，疏泄不畅，气逆上冲则出现“气”“痛”“呕”等逆象；肝气失疏、郁久化热则出现“渴”“热”“饥”“烦”等热象。患者病情缠绵，正虚邪恋，出现阳虚久利不止、阴虚口渴易饥、肝虚疲惫失眠等虚象。乌梅丸通过药物的温清并用、酸甘化阴、辛甘化阳等作用，能够调和肝脾肾，恢复气血平衡，有效缓解rFGIDs患者厥阴肝相关症状。
2.2 以经解经
在研究仲景经方用药思路过程中，袁红霞教授始终坚持以《神农本草经》药物为纲，用“以经解经”（即中医经典之间的阐释）之法，系统研究仲景组方配伍的规律和内涵，更好地指导临床[17]。《本经》载乌梅“乌梅主下气，除热烦满，安心”，与厥阴主症“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”字字合拍，句句相参[18]，可见仲景用乌梅为乌梅丸的君药及方名之巧妙。进一步观察，乌梅丸中的附子[19]、细辛、桂枝[20]、当归[21]在《本经》中均载有主治“咳逆上气”的功效，与乌梅丸9大主症的“呕”“气”的症状相呼应；干姜[22]、黄连、黄柏本经载主“肠澼、下利”，与之“利”相吻合；干姜主“胸满”，乌梅主“烦满”，共同针对乌梅丸中的“气”症；花椒、干姜、附子主“温中”，与之“厥”“利”症状相应；乌梅主“除热、烦满”及黄连、黄柏“主热”，与之“渴”“热”“饥”“烦”症状相配；黄连主“腹痛”，与乌梅丸的“痛”症相符，人参“安精神，定魂魄，止惊悸”、乌梅“安心”，共解乌梅丸症中的“烦”绪；且本经载桂枝、蜂蜜有“补中益气”之功，人参、蜂蜜有“补五脏”之效，疗病久之虚，复人体正气，可见乌梅丸及厥阴病的9大主症与《本经》所载药物功效交互重叠。乌梅丸针对厥阴病复杂多变的病理特点即阴邪未尽、阳气欲复，寒热虚实交织，巧妙融合了温阳、清热、补虚、泻实等多种功效于一体，既针对病机本质，又兼顾体用平衡，气血同调，使肝脏作为人体气机升降之枢纽得以顺畅运转，从而解除“积阴”“伏阳”之郁滞，消除寒热错杂的病理状态，维持生命活动的勃勃生机。
3 病案举隅
3.1 上腹痛综合征
患者，男，45岁。2023年6月10日初诊。患者胃脘隐痛2年余，温按得缓，食生冷硬物则痛，受凉后嗳气、腹胀、肠鸣，四末不温，易饥饿，大便日2~3行，质黏不成形，解不尽感，平素心烦急躁、失眠多梦，时觉乏力。胃镜报告提示：慢性胃炎，十二指肠球部溃疡。病理报告提示：胃窦部轻度慢性浅表性胃炎。舌边尖红，苔薄黄根腻，脉沉弦。西医诊断：上腹痛综合征。中医诊断：胃痛，厥阴经证。方药：乌梅丸加味。乌梅、薏苡仁、仙鹤草、葛根各30 g，花椒、桂枝、党参、干姜、当归、黄柏、附子各10 g，黄连、细辛各3 g，吴茱萸6 g。14剂。2周后复诊，诉服上方诸症缓，胃痛胃胀缓，肠鸣几无，大便日行1~2次，质可成形，情绪佳，寐安，舌质稍紫，苔薄白腻，脉细滑。续用此方治疗1月，患者症情无反复，收效满意。
按：本病患者主诉胃脘隐痛2年余，胃痛遇寒加重、得温则缓，且伴随四末不温、大便稀溏等寒象，同时又兼见易饥饿、心烦易怒、失眠多梦、舌边尖红，苔薄黄根腻等内有郁热之象，且伴有嗳气、腹胀等气逆之象和乏力等病久之虚象，同时脉弦为肝脉，患者脉沉弦为里寒久郁、肝阳馁弱，阳气虚不能上达之象，符合厥阴病寒热错杂的临床表现，也与乌梅丸9大类主症特点中的“痛、气、呕、热、厥、利”相符。故本案治从厥阴，予乌梅丸加减。乌梅、黄连、黄柏均为除热之佳品，三者并施，犹如夏日清泉，涤荡郁火，除却烦躁；附子、干姜、花椒为温阳止痛之要药，三者合力，犹如冬日暖阳，温煦体内阳气，驱散寒邪；细辛、桂枝、当归，三者协同，降逆气之功效显著，三者并用，犹如春风化雨，调和气机；再加以人参大补元气，安神益智，扶正固本。全方寒温兼用、标本兼治，使气机调畅，逆乱之症得平，气血和畅，身心自安。
3.2 胃食管反流病并腹泻型肠易激综合征
患者，女，43岁。2023年12月5日初诊。患者腹泻3年余，大便日3~4行，质散不成形，食生冷易泻，便前腹痛，便后痛减。平素胃脘嘈杂伴隐痛、时嗳气反酸，纳少，晨起恶心、口苦，口干夜间明显，手足心热，寐欠安，醒后不解乏，情绪不畅，偶乏力。舌暗红，苔薄黄腻，脉弦。西医诊断：胃食管反流病、肠易激综合征。中医诊断：泄泻、反酸，少阳合厥阴经证。方药：乌梅丸合小柴胡汤。乌梅、葛根各30 g，柴胡12 g，花椒、桂枝、党参、当归、黄柏、黄芩、清半夏各10 g，黄连、附子、干姜、炙甘草各6 g，细辛3 g，生姜4片，大枣5枚。14剂。2周后复诊，诉腹泻减轻，大便日行1~2次，成形，嘈杂反酸见缓，腹泻止，口干口苦缓解，纳可，寐安，小便调，情志可，舌暗红，苔卜微黄，脉弦。续用此方加减治疗1月，患者症情无反复，收效满意。
按：本案与厥阴病提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”中描述的症状高度重合，患者同时具备嗳气反酸的“气上冲心”之“逆象”，胃脘嘈杂伴隐痛即“心中疼热”与口渴即“消渴”的“热象”，腹泻遇生冷加重的“下利”之“寒象”，可知上述提示患者属厥阴病，且与乌梅丸主症“呕、痛、渴、烦、利”方证相应，故用乌梅丸以清上温下，调和寒热。同时患者还伴随口苦纳少，晨起恶心，情志不畅，苔薄黄脉弦的少阳郁热、枢机不利征象，故合小柴胡汤以和解少阳，调和气机。本案以乌梅丸与小柴胡汤合用治疗rFGIDs疗效显著，两阴交尽为厥阴，一阳初生为少阳，陈修园在《伤寒医诀串解》中提到：“少阳厥阴，同一相火。相火郁于内，是厥阴病；相火出于表，为少阳病。”少阳病进就成为厥阴病，厥阴病退则成为少阳病，两方合用使得少阳枢机得利、厥阴阖转得运，燮理阴阳两气之偏，恢复气机之升降出入。
4 小结
rFGIDs患者的症状特点多为寒热错杂、病情缠绵、症状重叠、虚实夹杂，袁红霞教授秉承“整体论治”之理念，深谙rFGIDs病根源在于厥阴，即机体气机失衡、阴阳不相顺接。针对rFGIDs寒热错杂、虚实交加的复杂病机，袁红霞教授坚持“寒热并用”的治疗原则，以乌梅丸为主方，清热温寒，精准施治，燮理阴阳，临证灵活加减，取得了显著的治疗效果，为中医药治疗rFGIDs提供了宝贵的诊疗思路和实践经验。